【病案(例)摘要1】
赵某,男,41岁,已婚,工人。2019年10月2日初诊。
患者于3天前出现发热,头痛,鼻塞,流涕,自服清热解毒口服液治疗,效果不明显。现症:身热较著,微恶风寒,汗出不畅,头胀痛,目胀,鼻塞,流浊涕,口干而渴,咳嗽,痰黄黏稠,咽喉肿痛。
查体:T 38.6℃,P 86次/分,R 20次/分,BP 120/70mmHg。咽部充血,两肺呼吸音清,舌苔薄白微黄,边尖红,脉浮数。
辅助检查:血常规:白细胞10.2×10 9 /L,中性粒细胞百分比79%。胸部X线片:未见异常。
【病案(例)摘要2】
钱某,男,12岁,学生,未婚。2018年8月8日初诊。
因外出途中感寒,回家后周身不适,发热恶寒,咽喉疼痛。7天后发现眼睑浮肿,继则颜面四肢浮肿,小便红赤,请中医诊治。症见:发热,微恶风寒,肢体酸楚,无汗,咽痛,周身浮肿,尿少色赤。
查体:T 38.2℃,P 100次/分,R 19次/分,BP 130/80mmHg。神志清,精神不振,面色略红,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大。苔薄白,脉浮。
辅助检查:尿常规:尿蛋白(++),红细胞(++),颗粒管型0~1个/高倍视野。24小时尿蛋白定量20g/L。血常规无异常。尿红细胞位相显微镜检查:多形型占80%,均一型占20%。肾功能:尿素氮60mmol/L,血肌酐130μmol/L。
【答题要求】
根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
时间:50分钟。
【答案解析1】
中医疾病诊断: 感冒; 中医证候诊断: 风热感冒证。
西医诊断: 急性上呼吸道感染。
西医诊断依据:
1.具有发热,头痛,鼻塞,流涕等典型临床表现。
2.查体:T 38.6℃,咽部充血,两肺呼吸音清。
3.辅助检查:白细胞10.2×10 9 /L,中性粒细胞百分比79%。
4.胸部X线片示:未见异常。
中医治法: 辛凉解表。
方剂: 银翘散加减。
药物组成、剂量及煎服法:
金银花9g,连翘6g,荆芥6g,桔梗10g,芦根6g,豆豉10g,薄荷10g(后下),牛蒡子6g,生甘草10g。
五剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
1使用抗生素治疗。
2对症治疗。高热者服用解热镇痛药。咽痛充血的,可用草珊瑚含片、西瓜霜润喉片。
【答案解析2】
中医疾病诊断: 水肿; 中医证候诊断: 风水相搏证。
西医诊断: 急性肾小球肾炎。
西医诊断依据:
1.前驱有急性上呼吸道感染史。
2.有眼睑、颜面及全身浮肿,血尿等症状、体征。
3.尿蛋白(++),红细胞(++),颗粒管型0~1个/高倍视野。24小时尿蛋白定量为20g/L;尿红细胞位相显微镜检查示:多形型占80%,均一型占20%。
4.肾功能:尿素氮、血肌酐均升高,提示肾功能受损。
中医治法: 疏风清热,宣肺利水。
方剂: 麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。
药物组成、剂量及煎服法:
麻黄6g,连翘9g,杏仁6g(后下),茯苓皮9g,大腹皮9g,生姜皮6g,白术6g,泽泻6g,赤小豆6g,浮萍6g,小蓟10g,白茅根9g,桑白皮6g,甘草3g。
五剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
1.休息,低盐优质蛋白饮食。
2.抗感染,利尿消肿,降压。
3.对症支持治疗。
4.防治并发症。