李某,男,54岁,已婚,工人。2020年6月12日初诊。
患者既往有慢性支气管炎病史,反复发作,气短,咳嗽,吐痰,每到冬季加重,天暖后减轻,近期无明显加重。现症:气短,痰多稀白,胸闷腹胀,倦怠懒言,面色白,食少便溏。
查体:T 36.2℃,P 76次/分,R 20次/分,BP 130/80mmHg。桶状胸,触诊双侧语颤减弱,叩诊呈过清音,听诊呼吸音减弱,呼吸延长,两肺底可闻及湿性啰音。舌淡白,脉细弱。
辅助检查:血常规:白细胞9.8×10 9 /L,中性粒细胞百分比62%,淋巴细胞百分比34%。胸部X线片:双肺野透亮度增加,纹理增粗。肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV 1 /FVC 65%,舒张试验阴性,肺总量和残气量增高。
刘某,男,46岁,已婚,教师。2020年9月28日初诊。
患者2天前无明显诱因出现左下肢疼痛,伴行走困难,未予治疗。今晨小腿肿胀明显,患肢肿胀,皮色紫绀,扪之灼热,小腿部疼痛,固定不移,发热。
查体:T 38.2℃,P 80次/分,R 19次/分,BP 112/84mmHg。双侧股动脉、腘动脉及足背动脉搏动良好,左下肢呈轻度非凹陷性水肿。四肢关节活动正常,四肢肌力正常。舌质紫暗,边有瘀斑,苔腻,脉数。
辅助检查:双下肢彩色超声显示左下肢胫后静脉血栓形成,COFI未探及血流信号。
根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。
时间:50分钟。
中医疾病诊断: 喘证。 中医证候诊断: 肺脾气虚证。
西医诊断: 慢性阻塞性肺疾病。
西医诊断依据:
1.既往有慢性支气管炎病史。
2.反复发作,气短,咳嗽,吐痰,每到冬季加重,天暖后减轻。
3.查体桶状胸,触诊双侧语颤减弱,叩诊呈过清音,听诊呼吸音减弱,呼吸延长,两肺底可闻及湿性啰音。
4.血常规:白细胞9.8×10 9 /L,中性粒细胞百分比62%,淋巴细胞百分比34%。
5.胸部X线片:双肺野透亮度增加,纹理增粗。
6.肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV 1 /FVC 65%,舒张试验阴性,肺总量和残气量增高。
中医治法: 补肺健脾,益气平喘。
方剂: 四君子汤合补肺汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:
党参10g,茯苓10g,白术10g,甘草12g,黄芪30g,桑白皮20g,防风10g。五味子12g,紫菀15g。
五剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
1.稳定期治疗
(1)教育劝导患者戒烟。使用支气管扩张剂;β 2 肾上腺素受体激动剂;抗胆碱能药;茶碱类。
(2)祛痰药。
(3)对重度和极重度患者(Ⅲ级和Ⅳ级)及反复加重的患者,长期吸入糖皮质激素与长效β 2 肾上腺素受体激动剂联合制剂。
2急性加重期治疗
(1)支气管舒张剂。
(2)低流量吸氧。
(3)控制感染。
(4)糖皮质激素。
(5)祛痰剂。
中医疾病诊断: 股肿。 中医证候诊断: 湿热蕴阻,气滞血瘀证。
西医诊断: 下肢深静脉血栓形成。
西医诊断依据:
1.发病急骤,患肢胀痛,小腿有明显压痛。
2.患肢广泛性肿胀,可有广泛性浅静脉怒张。
3.患肢皮肤可呈暗红色,温度升高。
4.多普勒肢体血流检查显现静脉回流障碍。
中医治法: 理气活血,清热利湿。
方剂: 桃红四物汤和萆薢渗湿汤加减。
药物组成、剂量及煎服法:
桃仁12g,红花12g,当归20g,熟地15g,赤芍15g,川芎9g,萆薢12g,苡仁30g,黄柏15g,赤苓12g,丹皮12g,泽泻15g,滑石30g(包煎),通草9g。
五剂,水煎服。日一剂,早晚分服。
西医治疗措施:
1.非手术疗法
(1)一般处理:卧床,抬高患肢,适当活动,离床活动时应用弹力袜或弹力绷带保护患肢。
(2)溶栓疗法:病程不超过72小时的患者,可给予尿激酶静脉滴注。需监测凝血系列指标,特别是纤维蛋白原测定和优球蛋白溶解时间测定,以此来调整用药量。此外,还可用链激酶等溶栓药物。
(3)抗凝疗法:是治疗本病的一种重要方法。常用药物有肝素和华法林(香豆素衍化物类)。肝素的给药途径采用静脉和皮下或肌内注射。以上药物应用时应注意个体差异,必须进行凝血指标监测。
(4)祛聚疗法:常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)等,作用为稀释血液,降低血液黏稠度,防止血小板凝聚。
(5)祛纤疗法:目的在于祛纤、降低血黏度。常用药物有巴曲酶等。
2.手术疗法:主要采取Fogarty导管取栓术。髂股静脉血栓形成,病程不超过48小时者,或出现股青肿时,应选择手术疗法。其方法为将Fogarty导管由一侧大隐静脉分支插入至下腔静脉后,充气囊阻断静脉回流,由患肢股静脉再插入另一Fogarty导管达血栓近侧后,充盈第二导管气囊,缓缓回拉带出血栓,再拉出第一根导管,使血流恢复。术后要辅用抗凝、祛聚疗法。