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024号题

【病案(例)摘要1】

郭某,女,65岁,已婚,退休工人。2020年11月22日初诊。

患者10余年前于劳累后感觉心悸、胸胁满闷,并逐渐出现夜间卧位则心悸加重,需坐起后得以缓解。近日气温骤降,上述症状加重。症见:夜间不能平卧,心悸气短,倦怠乏力,活动后加重,下肢水肿,尿少,口唇青紫,胁下痞块。

查体:T 37.8℃,P 110次/分,R 26次/分,BP 130/70mmHg。慢性病容,半卧位,颈静脉怒张;两下肺闻及细湿啰音;心尖波动弥散;心浊音界向两侧扩大,以左下为主;心率110次/分,闻及早搏10次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音;肝肋下8cm;肝-颈静脉回流征阳性;下肢凹陷性水肿。舌紫暗,苔薄白,脉细涩。

辅助检查:心电图示窦性心动过速,频发房性早搏,T波低平。

胸部X线片:心影普遍增大,两肺明显淤血征象,肺动脉圆锥突出。

【病案(例)摘要2】

患儿,女,6岁。2020年4月18日初诊。

发热2天,体温高达40℃,发热时无汗,两耳下肿大疼痛,头痛,无咳嗽咳痰,无流涕,口渴,大便日一行,小便微黄,食欲欠佳,吞食则腮痛,昨日鼻衄一次,色鲜红,量多,经外院青霉素、退烧药等治疗,热势如初。

查体:T 40.3℃,P 95次/分,R 22次/分,BP 125/75mmHg。面色红赤,无汗,两腮肿大,约4cm×4cm,压痛明显。舌边尖红,苔白,脉浮数。

辅助检查:血常规:WBC 8.1×10 9 /L,N 40%,L 53%,Hb 119g/L。S抗体76%。

【答题要求】

根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

时间:50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断: 心悸; 中医证候诊断: 气虚血瘀证。

西医诊断: 慢性心力衰竭(全心衰)。

西医诊断依据:

1.既往有劳累后感觉心悸、胸胁满闷,并逐渐出现夜间卧位则心悸加重,需坐起后得以缓解病史。

2.典型临床表现:夜间不能平卧,心悸气短,倦怠乏力,活动后加重,下肢水肿,尿少,口唇青紫,胁下痞块。

3.查体:静脉怒张;两下肺闻及细湿啰音;心尖波动弥散;心浊音界向两侧扩大,以左下为主;心率110次/分,闻及早搏10次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音;肝肋下8cm;肝-颈静脉回流征阳性;下肢凹陷性水肿。

4.辅助检查:心电图示窦性心动过速,频发房性早搏,T波低平。

5.胸部X线片:心影普遍增大,两肺明显淤血征象,肺动脉圆锥突出。

中医治法: 养心补肺,益气活血。

方剂: 保元汤合桃红饮加减。

药物组成、剂量及煎服法:

黄芪30g,人参9g(另煎),甘草6g,官桂1.5g(后下),桃仁9g,红花9g,当归尾9g,川芎9g,威灵仙9g。

西医治疗措施:

1.一般治疗

(1)去除或缓解基本病因。

(2)去除诱发因素:控制感染,治疗心律失常,纠正贫血、电解质紊乱。

(3)改善生活方式,干预心血管损害的危险因素:控制高血脂、高血压、糖尿病,戒烟、戒酒,肥胖患者减轻体重。饮食宜低盐、低脂。预防感染。

(4)密切观察病情演变及定期随访。

2.药物治疗:抑制神经内分泌激活,改善血流动力学,其他药物。

3.非药物治疗:心脏再同步化治疗,埋藏式心律转复除颤器,手术治疗。

【答案解析2】

中医疾病诊断: 痄腮; 中医证候诊断: 邪犯少阳证。

西医诊断: 流行性腮腺炎。

西医诊断依据:

1.高热2天,两耳下肿大疼痛,头痛,吞食则腮痛。

2.查体面色红赤,无汗,两腮肿大,约4cm×4cm,压痛明显。

3.辅助检查:血常规:WBC 8.1×10 9 /L,N 40%,L 53%,Hb 119g/L。S抗体76%。

中医治法: 疏风清热,消肿散结。

方剂: 柴胡葛根汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:

柴胡6g,葛根10g,黄芩6g,牛蒡子6g,桔梗6g,金银花6g,连翘6g,板蓝根9g,夏枯草6g,赤芍6g,僵蚕6g。

五剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

1.对高热患儿可采用物理降温或使用解热药。

2.严重头痛和并发睾丸炎者可酌情使用止痛药。

3.合并睾丸炎时,用丁字带托住阴囊。

4.对并发脑膜脑炎、心肌炎的患儿可短期应用氢化可的松,每日5mg/kg,静脉滴注。

5.合并胰腺炎时应禁食,静脉输液加用抗生素,也可使用干扰素。 5R2SAkTGVWRaY3EUmGweESaM4/K9DyNW9TVO5QzlAFNq/j+kGAKKfeHbxlvAu2U2

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