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023号题

【病案(例)摘要1】

董某,男,45岁,已婚,职员。2020年7月9日初诊。

患者上腹疼痛反复发作2年,未系统治疗。现症:胃脘灼热胀痛,嘈杂,脘腹痞闷,口干口苦,渴不欲饮,不思饮食,身重肢倦,尿黄,大便不爽。

查体:T 36.5℃,P 80次/分,R 15次/分,BP 130/80mmHg。全腹软,剑突下压痛,无肌紧张及反跳痛,墨菲征(-),麦氏点无压痛。舌质红,苔黄腻,脉滑。

辅助检查:腹部B超示未见异常。胃镜示胃窦黏膜充血、水肿,红白相间,黏膜粗糙不平,可见小灶性糜烂,幽门螺杆菌检查(+)。

【病案(例)摘要2】

孙某,女,5岁。2020年1月19日初诊。

患儿4天前受凉后出现喷嚏,流涕,咳嗽,家长未予重视,自服急支糖浆治疗,昨日起患儿咳嗽加重,出现发热、气喘,遂来就诊。现症:发热,咳嗽,气喘,喉间痰鸣,气急鼻扇,涕泪俱无,鼻孔干燥,面赤唇红,烦躁口渴,小便短黄,大便秘结。

查体:T 39.3℃,P 130次/分,R 30次/分。急性病容,口唇轻微发绀,咽部充血,扁桃体肿大Ⅱ度,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿啰音,心率130次/分,律齐,腹部检查无明显异常。舌红而干,舌苔黄,脉滑数。

辅助检查:血常规:白细胞16.5×10 9 /L,中性粒细胞百分比78%,淋巴细胞百分比20%。胸部X线片:右下肺可见斑片状阴影。

【答题要求】

根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

时间:50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断: 胃痛; 中医证候诊断: 脾胃湿热证。

西医诊断: 慢性浅表性胃炎。

西医诊断依据:

1.症状:胃脘灼热胀痛,嘈杂,脘腹痞闷反复发作。

2.查体:剑突下压痛,无肌紧张及反跳痛,墨菲征(-),麦氏点无压痛。

3.腹部B超:未见异常。胃镜示胃窦黏膜充血、水肿,红白相间,黏膜粗糙不平,可见小灶性糜烂,幽门螺杆菌检查(+)。

中医治法: 清利湿热,醒脾化浊。

方剂: 三仁汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:

杏仁(后下)、白蔻仁、通草、法半夏、竹茹、藿香各10g,厚朴、薏苡仁、滑石(包煎)各20g。

西医治疗措施:

1.根除幽门螺杆菌:可改善胃黏膜组织学、预防消化性溃疡、可能降低胃癌发生的危险性及消化不良症状。特别适用于:①伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异常增生。②有明显症状,常规治疗疗效差。③有胃癌家族史。

多主张联合用药,目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。四联疗法为质子泵抑制剂与铋剂合用,再加上任两种抗生素。

2.不良症状的治疗:①饱胀为主要症状者予胃动力药,如胃复安、吗丁啉、西沙必利。②有恶性贫血时,给予维生素B 12 肌注。③胃痛明显可用抑酸分泌药物(H 2 受体拮抗剂,H 2 -RA;质子泵抑制剂,PPI)或碱性抗酸药(氢氧化铝等)。

3.黏膜保护药:适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。药物有胶体次枸橼酸铋、硫糖铝等。

4.异型增生的治疗:定期随访,预防性手术(内镜下胃黏膜切除术)。

【答案解析2】

中医疾病诊断: 肺炎喘嗽; 中医证候诊断: 毒热闭肺证。

西医诊断: 小儿肺炎。

西医诊断依据:

1.根据临床有发热、咳嗽、气促或呼吸困难表现。

2.双肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿啰音。

3.血常规:白细胞16.5×10 9 /L,中性粒细胞百分比78%,淋巴细胞百分比20%。

4.胸部X线片:右下肺可见斑片状阴影。

中医治法: 清热解毒,泻肺开闭。

方剂: 黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:

黄芩9g,黄连4.5g,黄柏9g,炒山栀6g,蜜炙麻黄3g,石膏10g(先煎),杏仁3g(后下),甘草6g。

五剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

1.病因治疗:针对病原体选择敏感药物,肺炎球菌首选青霉素;金葡菌使用甲氧西林;流感嗜血杆菌选用阿莫西林加克拉维酸;大肠杆菌选用头孢曲松;肺炎支原体、衣原体选用红霉素、罗红霉素。

2.对症治疗:氧疗,维持呼吸道通畅,水、电解质平衡。

3.必要时应用糖皮质激素。

4.注意治疗并存症和并发症。 Q68TZdb7fP12KAsNCXnd4P2qMIWnvxqmfXHB7UKvOk1/8cXzDNIbfGVEVq7DMDBa

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