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015号题

【病案(例)摘要1】

汪某,女,20岁,学生。2019年2月18日初诊。

患者近3个月来,无明显原因出现活动后心悸、头晕,静卧则消失。同时伴有记忆力减退,夜晚失眠多梦。自以为学习紧张,进食补品2个月余,上症未减,现自觉乏力,纳可。平素月经量多。来本院就诊。

体检:T 36.4℃,P 80次/分,R 16次/分,BP 120/75mmHg。面色不华,睑结膜苍白,口唇色淡。舌质淡,苔薄白,脉细。余无异常。

辅助检查:血常规:血红蛋白95g/L,红细胞平均体积75fL,平均血红蛋白浓度29%,白细胞5.1×10 9 /L,血小板121×10 9 /L。血清铁蛋白10μg/L。心电图:正常。

【病案(例)摘要2】

徐某,女,46岁,已婚,教师。2019年10月22日初诊。

患者既往月经正常,2年前从外地移居本地后月经紊乱,周期20~90天,经期5~20天,经量多。末次月经:2019年10月15日,量多,色鲜红,质黏稠,口渴烦热,小便黄,大便干燥。

查体:T 36.6℃,P 72次/分,R 18次/分,BP 110/78mmHg。舌红,苔黄,脉洪数。

辅助检查:血常规:血红蛋白112g/L。B超检查:子宫附件未见明显异常。经前子宫内膜诊刮病理:子宫内膜简单型增生过长。

【答题要求】

根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

时间:50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断: 虚劳(血虚); 中医证候诊断: 心脾两虚证。

西医诊断: 缺铁性贫血。

西医诊断依据:

1.活动后心悸、头晕3个月,平素月经量多。

2.心悸、头晕,活动后尤甚,静卧则减;健忘,失眠多梦,面色不华,乏力。

3.面色无华,睑结膜苍白,口唇色淡。

4.血常规:血红蛋白95g/L,红细胞平均体积75fL,平均血红蛋白浓度29%,白细胞5.1×10 9 /L,血小板121×10 9 /L,血清铁蛋白10μg/L。心电图:正常。

中医治法: 补益心脾,益气养血。

方剂: 归脾汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:

黄芪18g,人参9g(另煎),白术20g,当归12g,熟地黄12g,龙眼肉12g,茯苓20g,远志9g,酸枣仁20g,木香9g,炙甘草30g。

五剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

1.病因治疗。

2.铁剂治疗:常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等。

3.辅助治疗:铁剂疗效不显著者,加用维生素E。

4.适当补充高蛋白及含铁丰富的饮食。

【答案解析2】

中医疾病诊断: 崩漏; 中医证候诊断: 血热证(实热证)。

西医诊断: 排卵障碍性异常子宫出血(无排卵型)。

西医诊断依据:

1.既往月经紊乱病史2年。

2.月经周期异常、行经期异常、出血量多。

3.血常规:血红蛋白112g/L。

4. B超检查:子宫附件未见明显异常。

5.经前子宫内膜诊刮病理:子宫内膜简单型增生过长。

中医治法: 清热凉血,止血调经。

方剂: 清热固经汤。

药物组成、剂量及煎服法:

黄芩20g,焦栀子20g,生地黄20g,地骨皮12g,地榆20g,生藕节20g,阿胶12g(烊化),陈棕炭12g,龟甲30g(先煎),牡蛎30g(先煎),生甘草9g。

五剂,水煎服。日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

1.治疗原则:止血、调整周期。绝经过渡期患者以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为原则。

2.一般治疗:患者贫血应补充铁剂、维生素C、蛋白质。

3.药物治疗是功血的一线治疗。常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅用促进凝血和抗纤溶药物,促进止血。止血常使用雄激素,调整月经周期使用雌、孕激素联合法。

4.手术治疗:①刮宫术。②子宫内膜切除术。③子宫切除术。 36mk/lEPJpeB51X31ZsZMcpfu2X6v5T8wpmUgVYYsXbaL7TDF02aVqGqx0CECL39

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