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病案分析

001号题

【病案(例)摘要1】

李某,男,63岁,已婚,工人。2019年2月18日初诊。

患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力,活动不利,在本单位医务室就诊,经输液治疗(用药不详),效果不明显,今日左侧肢体无力加重来诊。症见:左侧肢体瘫痪,头晕,耳鸣,目眩,口干,腰膝酸软,二便调,夜寐安。

其他病史:既往有高血压病史5年,平素性情急躁,嗜烟。

查体:T 36.7℃,P 80次/分,R 18次/分,BP 160/95mmHg。神志清楚,口角歪斜,流涎,主动脉瓣听诊区第二心音亢进。左上肢肌力0级,左下肢肌力1级,左巴宾斯基征阳性。舌红,苔黄腻,脉弦细。

辅助检查:头颅CT示右侧脑低密度梗死灶。

【病案(例)摘要2】

宋某,女,25岁,已婚,职员。2019年8月21日初诊。

患者停经2个月,阴道少量出血伴小腹下坠1周,既往子宫肌瘤4年。末次月经2019年6月21日。停经后无明显不适,近1周少量阴道出血,色暗红,质黏稠,小腹疼痛拒按。

查体:T 36.4℃,P 76次/分,R 18次/分,BP 100/80mmHg。舌暗红,舌边有瘀斑,脉弦滑。

辅助检查:B超示宫内妊娠,胚胎存在,子宫肌瘤(4.2cm×3.6cm)。

【答题要求】

根据上述摘要,在答题卡上完成书面分析。

时间:50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断: 中风(中经络); 中医证候诊断: 阴虚风动证。

西医诊断: 动脉硬化性脑梗死。

西医诊断依据:

1.老年男性,高血压病史5年。

2.休息时起病,左侧肢体瘫痪,伴口角歪斜。查体左侧上肢肌力0级,左下肢肌力1级,左侧巴氏征(+)。

3.头颅CT示:右侧脑低密度梗死灶。

中医治法: 滋阴潜阳,镇肝息风。

方剂: 镇肝熄风汤加减。

药物组成、剂量及煎服法:

怀牛膝30g,生赭石30g(先煎),生龙骨20g(先煎),生牡蛎20g(先煎),生龟甲20g(先煎),生杭芍20g,玄参20g,天冬20g,川楝子6g,生麦芽6g,茵陈6g,甘草6g。

五剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

1.卧床休息,吸氧。

2.脱水降颅压,促进水肿吸收。

3.溶栓,抗凝,合理控制血压。

4.脑保护治疗、降纤治疗。

5.抗血小板聚集治疗。

6.手术和介入治疗。

7.高压氧治疗。

8.康复治疗。

【答案解析2】

中医疾病诊断: 胎动不安; 中医证候诊断: 血瘀证。

西医诊断: 先兆流产。

西医诊断依据:

1.有停经史2个月。

2.阴道流血或伴腹痛。

3. B超示:宫内妊娠,胚胎存在,子宫肌瘤(4.2cm×3.6cm)。

中医治法: 祛瘀消癥,固冲安胎。

方剂: 桂枝茯苓丸合寿胎丸加减。

药物组成、剂量及煎服法:

桂枝12g,茯苓20g,桃仁12g,赤芍20g,丹皮20g,菟丝子30g,续断20g,桑寄生20g,党参20g,当归20g,熟地黄20g,黄芪30g,阿胶12g(烊化)。

五剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。

西医治疗措施:

1.卧床休息,减少活动,禁止性生活,避免不必要的阴道检查。

2.黄体功能不全的患者,黄体酮肌注每日或隔日1次,每次10~20mg;绒毛膜促性腺激素肌内注射,隔日1次,每次3000U,也可口服维生素E保胎治疗。

3.甲状腺功能低下者,可口服小剂量甲状腺片。

4.经治疗症状不缓解或反而加重者,应进行B超及血HCG测定,根据情况给予相应处理。 W5V2OENbNQlYYLe33mPax69L0eby5cm/NHgPsq7i9Cb706fPjOBDDSfZZgnrU3Ev

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