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李中梓著述较多，《医宗必读》（以下简称《必读》）是其代表著作之一。本书1637年刊行，是其晚年时的作品，他在自序中说此书“究心三十余年”而成，可见其功夫之深。《必读》全书贯穿了脾肾学说的理论和临床实践，本文试从《必读》的部分内容以探讨李氏的脾肾学说。
1.脾肾先后天根本论 “治病必求于本”是中医治疗的根本法则。李氏在《必读·肾为先天脾为后天根本论》中说：“《经》曰治病必求于本，本之言根也源也。世未有无源之流，无根之木，澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也。故善为医者，必责根本。”根本是什么呢？“先天之本在肾，肾应北方水，水为天一之源，后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。”关于脾肾重要性的论述，最早见于《内经》和《难经》，如“脾者，仓廪之本，营之居也”（《素问·六节藏象论》）。“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”（《灵枢·五味》）“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”（《素问·上古天真论》）“左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系。”（《难经·三十六难》）从宋、金、元到明代，张元素、李东垣对脾，许叔微、严用和、钱乙、朱丹溪对肾，又有了许多论述，特别是薛己认为“真精合而人生，是人亦借脾土以生”，对李氏影响较大。李氏研究和吸取了自《内经》以来对脾肾问题的论述，做了进一步的发挥和高度的概括，首先提出了“肾为先天本，脾为后天本”的学术论点，其立论之精辟，高于诸家之上。他说：“未有此身，先有两肾，故肾为脏腑之本，十二经脉之根，呼吸之本，三焦之源。”这是从肾的生理功能对人体的重要性而言，肾不仅有藏精主骨生髓的功能，而且肾气禀赋于父母先天之精气，是“人资之以为始者”。又说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五腑而血生。”这是从脾胃的生理功能对人体的重要性而言，因人出生以后，有赖于脾胃的健全，才能转输精气，化生气血，是“人资之以为生者也”。他举伤寒危重症为例，必诊太溪脉以候肾气之盛衰，诊趺阳脉以候胃气之有无，从诊察疾病方面说明以脾肾为根的道理。在杂病治疗上，也有许多例子，如痢疾“先泻而后痢者，脾传肾为贼邪难疗”，这是由脾传肾，火不生土，肾阳衰微，设非桂、附大补命门，复肾中之阳，虽用参、术、芪，但终致不起。又如虚劳证受补为可治，不受补为不治，这里多指参芪补脾而言，“虚劳不服参芪，为不受补者死”。这是由于脾气已经衰败，故不受补，不受补为不治。以上两例均是从疾病的预后亦以反证脾为后天肾为先天的例子。
先后天根本论抓住了这两个根本，使脾肾学说建立在坚实可靠的基础上，是李氏临床实践的理论基础，在《必读》中占有十分重要的地位。
2.脾肾互济同治论 李氏重视脾肾，以先后天根本立论，但李氏还认为脾肾之间的关系十分密切，从生理到病理方面相互影响，而脾肾相互为用，有“相赞之功能”，因此必须脾肾并重，脾肾同治，先天济后天，后天助先天。这些看法，主要是通过临床实践的体验，把脾肾论治中的“从阳求阴”和“从阴求阳”，进一步发展和推衍到脾肾相求、互相并茂的范围。
他在《必读·水火阴阳论》中说：“天地造化之机，水火而已矣，宜平不宜偏，宜交不宜分。”又说：“人身之水火，即阴阳也，即气血也，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”而气血又是由什么所主呢？李氏在《必读·虚劳》中明确地说“第于脾肾分主气血”。这是由于“独主脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。这就把阴阳、气血、脾肾之间有机地联系了起来。脾肾均有气血之用，阴阳之变，脾肾间的关系密切远胜其他之脏，既有生理上的相互资助，又有病理上的相互影响，这种认识上的明确和深远，为诸家之所不及。他进一步提出了“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”的论点并以临床事实为证据来说明。为什么“肾安则脾愈安”呢？这是因为脾阳要靠肾阳的温养，才能发挥运化作用，以维持人体的生命功能，临床上肾阳不足则使脾阳虚弱，运化失职，可以出现腹痛绵绵，畏寒肢冷，大便稀溏，完谷不化，久痢久泻，浮肿等等，治宜“补火生土”，脾肾并治，“火强则转运不息”，补肾即是补脾，目的是使“肾安则脾愈安”。为什么“脾安则肾愈安”呢？肾精必须靠脾阳化生水谷精微不断充养，才能充盛，脾阳不足，久而久之亦可导致肾阳虚亏，症见面色㿠白，腰膝酸软，全身水肿，下肢尤甚，治宜“补土生火”，脾肾并治，“土强则出纳自入”，补脾即是补肾，目的是“脾安则肾愈安”。这是从临床的角度证明脾肾互济同治的道理。
历史上有所谓“补脾不如补肾”和“补肾不如补脾”之争，李氏则认为都有一定的片面性，他以脾肾互济的道理，将二者统一起来。《必读·虚劳》中说：“孙思邈云‘补脾不如补肾’，许学士云‘补肾不如补脾’，两先生深知二脏为人之根本，又知二脏有相赞之功能，故其说似背，其旨实同也。”二脏有“相赞之功能”，这是脾肾同治的重要依据，而且将两脏的功能统一了起来。李氏充分运用脾肾互济同治于临床，取得了很好的效果，这确实反映了临床治疗的实际情况，在《必读》的医案中，例子很多。这种临床实践使脾肾学说进一步完整而系统化，脾肾互济同治论应该是李氏脾肾学说的主要内容和方法。
3.虚当温补脾肾论 李氏认为治虚并非一般的养正和补虚，关键在于脾肾两脏，他将一切虚证多归于脾肾，而治脾肾又多从温补入手，故李氏脾肾学说可称为脾肾双补学说，或叫温补脾肾学说。
李氏特别重视虚证的治疗，这是由于当时风土和体质的关系。他在《必读·古今元气不同论》中认为古今元气不同，现在元气转薄，“世人之病，十有九虚，医师之药，百无一补”，而虚证病人又没有实证病人好治，“因虚而死者十九，因实而死者十一，治实者攻之即效，无所难也，治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”他反对那些惟知尽剂，不顾本元，惟知古法，不审时宜的做法，其态度是正确的。可是虚证的原因是什么？他也有十分独特的看法：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。”但气血又是由脾肾所主，“第于脾肾分主气血”。故作出了一切虚证“独主脾肾”的结论。气血阴阳失调，可能系多脏受病，但脾肾为生机之系，同全身气血阴阳的生成调节有关，在诊治过程中，虽未必能尽见脾肾虚损之明显证候，但能掌握脾肾与诸脏的关系，便有辨治之法，这很能反映虚证的实际情况和主要矛盾。《必读》中多次提到治疗一切虚证的关键在于抓“根本”，这不是泛指一般的扶正和补虚，而是指抓脾肾二脏。脾肾对于虚证治疗是十分重要的，肾为先天之本，肾无实证，当“有补而无泻”，脾为后天之本，也是虚证为多，虽有实证，“有积必消，当先养其胃气”。李氏对脾肾与虚证的关系，完全与张景岳“五脏之伤，穷必归肾”和李东垣“脾胃之伤，诸病生焉”相一致。
李氏还特别重视阳气，认为“天之运，人之命，俱以阳为本”，故其临床施治多事温补，痛戒寒凉。他在《必读·药性合四时论》中认为温热药如春夏生发之气，能生长万物；寒凉药如秋冬之气，能肃杀万物。故“温热之剂，均为补虚；寒凉之剂，均为泻实”。他的治疗主张是“气血俱要，补气在补血之先；阴阳并需，养阳在滋阴之上”。而虚证既为脾肾所主，温热药又为补虚而设，故温即是补，补虚即是温补脾肾而言，这同张景岳“阳气根于肾”和绮石“阳虚之证统归于脾”相一致，而李氏两脏同用温补，将温补同脾肾相联系。因其重视阳气，补虚又侧重于温补，可以说李氏基本上属于温补学派，他同意薛己、张景岳、赵养葵等人对于温补的主张，通过他的临床实践，说明了温补脾肾对于虚证的重要性。
从以上分析可以看出，李氏脾肾学说多限于内伤虚弱证，偏于阳虚者，这是它的运用范围。他的虚当温补脾肾论，阐明了治虚与补脾肾的一致性，以及温补脾肾对于虚证治疗的重要性，有其独到之处。
1.治法举例
（1）脾肾双补：即既补脾又补肾，它可以用于脾肾同病，也可用于一脏有病，在同一处方中，补脾补肾同用，或服法上补脾汤药送服补肾丸药，或一日之中朝用补脾，夕用补肾，补脾多用补中益气、四君子、六君子、理中、归脾、黄芪建中、十全大补、人参养营等汤，和中、资生等丸；补肾多用八味、六味、四神、二神、菟丝子、济生肾气、无比山药、还少丹、温肾等丸。其用方广泛，加减灵活，补肾不专乎地黄，补脾不胶着于升、柴，他善于运用人参、桂、附等药，如钱案，用人参达几斤之多。
（2）以补脾为主兼补肾，或先治脾后治肾：脾病为急，当以补脾为主，加用桂、附、干姜兼治肾。如痰饮病，《必读·痰饮》中有“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”之语，这是以脾病为主，但李氏还加用补肾药附、桂、姜等，这是因为土不制水，水势可以上泛为痰，但水势上泛，不能单纯归咎于脾土之虚，肾阳不能温煦脾土也是原因之一，故兼治肾以助脾。
（3）以补肾为主兼补脾，或先治肾后治脾：肾病为急，当以补肾为主，加用参、术、芪兼补脾。如痢疾病，李氏认为先泻后痢者脾传肾为贼邪难疗，需要桂、附补命门火，以补肾为主，兼用参、术补土，以补脾为辅。
（4）补脾肾分标本缓急：标急则先治标，后治本，先攻邪后补脾肾。如何宗鲁肿胀案，先以舟车丸攻逐水饮，后用六君子补脾。本急则先治本，后治标，先补脾肾后攻邪。如汪泉华真中风案，脾肾已绝，以人参三两、熟附五钱，浓煎灌下，待诸症减而能动后，再加生姜、竹沥以祛风除痰。
2.医案举例（吐痰泄泻） 姚岱芝，吐痰泄泻，见食则恶，面色萎黄，精神困倦，自秋及春，无剂不投，经久不愈。比余诊之，口不能言，亟以补中益气，去当归，加肉果二钱，熟附一钱，炮姜一钱，半夏二钱，人参四钱，日进二剂。四日而泻止，但痰不减耳。余曰：肾虚水泛为痰，非八味丸不可，应与补中汤并进。凡四十日，饮食大进，痰亦不吐。又半月而酬对如常矣（《必读》卷七）。
【按】 久泻恶食，非伤食恶食可比。伤食属实，宜消宜攻；久泻属虚，宜温宜补。该病自秋至春，泄仍不止，反增口不能言，是脾胃之气衰竭无疑。吐痰者，是土不制水，水势上泛所作。但水所以上泛，不能单纯归咎于脾土之虚，亦当责之肾阳的不足，肾阳不能温煦脾阳。因此李氏先用补中益气，去当归之滑，加肉果（肉豆蔻）之涩，以治后天脾土为主，又取姜、附补火生土，兼治肾为辅。在脾气有所恢复后，即脾肾双补，后天济先天，先天助后天，用八味丸补肾，补火生土，用补中益气补脾，补土制水，先后天并重，脾肾同治，取得了效果。本案是脾肾同治的典型案例。
本文通过对李氏脾肾学说的学习，将其归纳为三个主要论点。先后天根本论是其理论基础，脾肾互济同治论是其主要内容和方法，虚当温补脾肾论是其临床运用的范围，后列治法举例和验案，虽为管窥，但也可举一反三，略知其具体运用。
（《浙江中医学院学报》，1982年第6期）