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重视“先后二天”是李中梓重要的学术思想之一。李中梓认为，人身之有本，如同木之有根，水之有源，治病如果能抓住其根本，则诸症迎刃而解。所以，李中梓在继承《内经》理论及前贤脾肾学说的基础上，提出“肾为先天之本，脾为后天之本”，并在《医宗必读》设有“肾为先天本脾为后天本论”，在《删补颐生微论》设有“先天根本论”和“后天根本论”专篇。
“肾为先天之本”，“先天”指人体禀受父母精血所形成的胎元，“本”是指根本、本源。就此问题，李中梓在《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》中提出：“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源……盖婴儿未成，先结胞胎，其象中空，一茎透起，形如莲蕊。一茎即脐带，莲蕊即两肾也，而命寓焉。水生木而后肝成，木生火而后心成，火生土而后脾成，土生金而后肺成。五藏既成，六府随之，四肢乃具，百骸乃全。”“婴儿初生先两肾。未有此身，先有两肾，故肾为藏府之本，十二脉之根，呼吸之本，三焦之源，而人资之以为始者也。故曰先天之本在肾。”肾主藏精，肾所藏的精，包括先天之精和后天之精。肾中精气支配、调节着人体的生长发育和生殖功能的成熟，以及人体的生理功能。肾中精气，又包括肾阴和肾阳。若先天肾阴、肾阳不足，便可影响整个人体的生长发育和生殖功能，使体内阴阳失调，生命活动不能正常进行。
“脾为后天之本”，“后天”是相对于“先天”而言。就此问题，李中梓分别在《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》《删补颐生微论·后天根本论》中指出：“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食，则肠胃涸绝而死。《经》曰：安谷则昌，绝谷则亡。犹兵家之饷道也。饷道一绝，万众立散；胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾。”“后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。”“《经》曰：脾胃者，仓廪之官，五味出焉。又曰：食入于胃，散精于肝，淫气于筋。浊气归心，淫精于脉，脉气流经，气归于肺。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。是知水谷入胃，洒陈于六腑而气至焉，和调于五脏而血生焉。行于百脉，畅于四肢，充于肌肉，而资之以为生者也。故曰安谷则昌，绝谷则亡。”人一出生，人体的脏腑功能活动与生长发育，都需要足够的物质和能量，而饮食水谷所化生的水谷精微是人自出生后维持生命活动所需营养物质的最主要来源。脾主运化，胃主受纳，皆为“仓廪之官”。饮食物经胃的腐熟磨化后，精微物质由脾吸收，脾主运化，通过脾的运化作用将精微物质上输于肺，并通过肺布散于全身，从而在内营养五脏六腑，在外充养四肢百骸。
肾为先天之本，脾为后天之本。肾藏精，是生命之本源；脾主运化水谷精微，化生气血。先后二天相辅相成，相互促进；先天温养激发后天，后天补充培育先天，故先后天并重。肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟；而脾胃转化水谷精微，则必须借助于肾阳的温煦。先后二天健旺充盛，方能维持人体正常的机体生命活动。
脾与肾在生理上相互资助、相互促进，在病理上亦相互影响，脾肾二脏对于人体生命活动具有非常重要的意义，故历代医家在临证时均非常重视脾与肾的病理变化。李中梓在《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》指出：“上古圣人见肾为先天之本，故著之脉曰：人之有尺，犹树之有根。枝叶虽枯槁，根本将自生。见脾胃为后天之本，故著之脉曰：有胃气则生，无胃气则死。”李中梓又以伤寒为例，分别在《删补颐生微论·后天根本论》《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》中指出：“伤寒危笃，寸口难稽，犹诊太溪以下肾气。”“是以伤寒当危困之候，诊冲阳以察胃气之有无，冲阳应手则回生有日，冲阳不应则坐而待毙矣。”“所以伤寒必诊太溪，以察肾气之盛衰；必诊冲阳，以察胃气之有无。两脉既在，他脉立可弗问也。”指出观察脾肾的盛衰情况，可以推测疾病的预后。
对于各家之间的“补脾不如补肾”和“补肾不如补脾”之争，李中梓在《医宗必读·不能食》中提出了自己的观点说：“脾胃者，具坤顺之德，而有乾健之运，故坤德或渐，补土以培其卑监；乾健稍弛，益火以助其转运。东垣、谦甫以补土立言，学士用和以壮火垂训，盖有见乎土强则出纳自如，火强则转输不怠。火者，土之母也，虚则补其母，治病之常经。”可知李中梓在治疗上，主张脾肾并重同治，认为水为万物之源，土为万物之母，只有脾肾二脏安和，方可一身皆治，百疾不生。脾肾两脏均为人身之根本，有相辅相成之功，先天可济后天，后天可助先天。
在脾肾二脏的治疗方面，李中梓认为，治先天之本，当分水火。其在《删补颐生微论·先天根本论》中云：“故曰肾水者先天之根本也，而一点元阳则寓于两肾之间，是为命门。盖一阳居二阴之间，所以位乎北而成乎坎也。人非此火，无以运行三焦，腐熟水谷。《内经》曰：少火生气。《仙经》曰：两肾中间一点明，逆为丹母顺为人。夫龙潜海底，龙起而火随之，元阳藏于坎府，运用应于离宫，此生人之命根也，乃知阳火之根本于地下，阴火之源本于天上。故曰水出高原。又曰火在水中。夫水火者，阴阳之征兆，天地之别名也。独阳不生，孤阴不长。天之用在于地下，地之用在于天上，则天地交通，水火混合而万物生焉。”水不足而火旺者，可以使用六味丸壮水以制阳光；火不足而水盛者，可以使用八味丸益火以消阴翳。“只于年力方刚，迟脉独实者，微加炒枯知母、黄柏，以抑其亢炎。昧者以为滋阴上剂，救水神方，不问虚实而概投之。不知知母多则肠胃滑，黄柏久则肠胃寒，阳气受贼，何以化营卫而润宗筋，将髓竭精枯，上呕下泄，而幽潜沉冤，尚忍言哉！”（《删补颐生微论·先天根本论》）治后天之本，当分饮食劳倦。李中梓在《删补颐生微论·后天根本论》中云：“《经》曰，因而饱食，经脉横解，肠癖为痨，或为胀满，或为积聚，或为诸痛，或为吐利之类。此所谓饮食伤也。《经》曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。又曰：劳则气耗。劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣。有所劳倦，皆损其气，气衰则虚火旺，旺则乘脾，脾主四肢，故困热无气以动，懒于语言，动作喘乏，表热自汗，心烦不安，此所谓劳倦伤也。”李中梓认为，饮食伤者，是虚中有实，可用枳术丸消而补之；劳倦伤者，则属于纯虚，可用补中益气汤升而补之。他在《删补颐生微论·后天根本论》中云：“脾胃一伤，元气必耗，心火独炎。心火即下焦阴火，心不主令，相火代之。火与元气，势不两立，一胜则一负，阴火上冲，气高而喘，身热而烦，脾胃之气下陷，谷气不得升浮，是春生之令不行，无阳以护其营卫，乃生寒热。《经》曰：劳者温之，损者温之。又曰：温能除大热。大忌苦寒，反伤脾胃，东垣于劳倦伤者，立补中益气汤，纯主甘温，兼行升发，使阳春一布，万物敷荣。易老于饮食伤者，立枳术丸，一补一攻，不取速化，但使胃强不复伤耳。”并针对避免劳倦和饮食所伤，在《删补颐生微论·后天根本论》中提出建议：“语云，修养不如节劳，服药不如忌口。”“颐之象曰：君子以节饮食，岂非明饮食劳倦之足以伤生耶？”并提出了六大调理脾虚之要法。
李中梓对脾肾二脏的治疗，基本上继承了李东垣、张洁古理脾，薛立斋、赵献可补肾之法。但李中梓在理脾补肾的同时，又有其自身特点，认为理脾不拘于辛燥升提，治肾不泥于滋腻呆滞；既反对时医滥用苦寒，又不赞成浪用桂附。同时，李中梓还主张理脾与补肾兼行。李中梓重视脾肾的同时，亦非常注意审证分辨。如对脾胃后天而言，“脾胃者，具坤顺之德，而有乾健之运，故坤德或渐，补土以培其卑监；乾健稍弛，益火以助其转运。”（《医宗必读·不能食》）其意即说明如若滋养无源，重在治脾以补土；如若运化不健，重在益火以助运。
李中梓注重脾肾的学术思想，体现在临证治疗中，无论是治虚损久病，如虚劳、肿胀、痰饮、泄泻、久痢，还是治实证用苦寒药太过之病，如淋证、癃闭等，多从调补脾肾论治。
如虚劳，李中梓认为，虚劳虽有五脏之劳，七情之伤，气、血、筋、骨、肌、精之六极，脑、髓、玉房、胞络、骨、血、筋、脉、肝、心、脾、肺、肾、膀胱、胆、胃、三焦、大肠、小肠、肉、肤、皮、气之二十三蒸，更有传尸鬼疰，症状非常多，令人难以掌握。但虚者往往不属于气，即属于血，五脏六腑，皆无出其外。其中，“血之源头在乎肾，盖水为天一之元，而人资之以为始者也……气之源头在于脾，盖土为万物之母，而人资之以为生者……二脏安和，则百脉受调；二脏虚伤，则千疴竞起。”（《病机沙篆·虚劳》）因此在虚劳的治疗过程中，要重视脾肾。在临床行治疗虚劳时，经常会遇到很多疑难问题，如虚劳伤及肺脾两脏时，理应补脾补肺并行，但脾喜燥而肺喜润，临证用药时往往容易互碍，但无论哪种情况，一定要补脾，因脾有生肺之能，而肺无扶脾之力。伤及脾肾两脏时要补脾理肾，若脾肾两伤情况相当时，治疗时更应重脾，因脾土可上交于心，下交于肾。但假若肾大虚，病势危重者，则更应重肾。在壮脾药之中，可加以五味、肉桂，在滋肾药之中，可加以砂仁、沉香。人有先后二天，补肾补脾法当并行。对此，李中梓在《医宗必读·虚劳》中解释说：“脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”
痢疾是以腹痛、大便次数增多、里急后重，甚至下赤白脓血便为主症的一种常见肠道疾病。李中梓认为，痢疾一证与脾肾关系非常密切，脾司仓廪，土为万物之母，肾主蛰藏，水为万物之源，所以脾肾二脏是根本之地。临证时须依靠症状与色脉，从而辨别清楚痢疾的寒热虚实，方可进行治疗。李中梓对痢疾一证的治疗有着极为精辟的论述。他主张调补脾肾，认为在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，开窍于二阴，久痢必损及肾，所以治痢必须补肾。李中梓在《医宗必读·痢疾》中说：“凡四君、归脾、十全、补中皆补脾虚，未尝不善，若病在火衰土位无母，设非桂附大补命门，以复肾中之阳，以救脾家之母，饮食何由进，门户何由而固，真元何由复？”在痢疾的临床辨证及药物使用方面李中梓亦有自己的经验，指出得痢疾之人，十有九虚，但是当时的医生在治疗痢疾时却是百无一补。李中梓针对此情况，明确指出，痢疾气本下陷，而医生用药时又行其气，只会使里急后重更严重。他指出可以使用补法的几种情况：如脉来微弱者，形色虚薄者，疾后而痢者，因攻而剧者，这四者均为宜补之证。李中梓认为，口腹怕冷、脉沉细，冷痢积如胶冻或如鼻涕，屡服凉药不愈，大便血色紫黯，可使用理中汤加木香、肉豆蔻等药物；若里急而频见污衣，后重得解而转甚，下利久而虚滑者，可使用补中益气汤加诃子、肉豆蔻、五味子等药物。若下利以五更及午前甚者，或病属肾阳不足、火不生土者，宜用肉桂、补骨脂、禹余粮、附子、赤石脂、山药、五味子之类的药物。关于痢疾的预后，李中梓认为，先泻而后痢者，是由脾传肾，病情严重，治疗困难；而先痢而后泻者，是由肾传脾，病情轻微，容易痊愈。脉象以沉小细微为顺为吉，洪大滑数为逆为凶。对于久痢的死证，李中梓主张无论其脉症如何，惟用参、附、芪、木香、砂仁补脾健胃，方能十可救一。
对于水肿胀满之证，李中梓认为其关键在于肺、脾、肾三脏。“脾土主运行，肺金主气化，肾水主五液。凡五气所化之液，皆属于肾；五液所行之气，皆属于肺；转输二藏，以制水生金者，悉属于脾。”（《医宗必读·水肿胀满》）对于水肿胀满的病因，李中梓在《病机沙篆·水肿》中云：“水本畏土，因土虚不能制水，则寒水侮所不胜，及乘脾土泛滥为邪……夫水虽受制于脾，而实主于肾，肾本水脏，而元气寓焉。而肾中阳虚，则命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，阴阳不得其正，则化而为邪。”对于肿胀一证的治疗，李中梓的经验是“治实颇易，理虚恒难”（《医宗必读·水肿胀满》），并在同一篇章中进一步阐释道：“察其实者，直清阳明，反掌收功；苟涉虚者，温补脾肾，渐次康复。其有不大实亦不大虚者，先以清利见功，继以补中调摄。又有表实而本虚者，泻之不可，补之无功，极为危险。”
综上所述，李中梓不仅对肾为先天本、脾为后天本的学术思想做了深入的阐述，并且积累了宝贵的辨证论治经验，值得重视。
（《云南中医中药杂志》，2017年第38卷第6期）