下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
《湿热病篇》相传为清代名医薛生白所著，全文46条（据《温热经纬》载），对湿热病的病因病机、主证、变证、发生发展（传变规律）和辨证论治（理法方药）进行了全面深入的论述，条理分明，极尽变化，无论处常应变，皆有规范法度可循，为湿热病的辨证治疗提供了一整套较为成功的经验，具有极大的临床指导意义，对温病学的发展完善做出了重要贡献，为学习温病学的必读之书。
众所周知，湿热病的病因是湿热之邪。为此，薛氏于第1条自注云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。”文中的“客邪”在此当指湿热外邪。所谓太阴内伤，并非专指内伤脾虚，当泛指饮食饥饱劳逸等内外因素导致的脾运失常而言。若只理解为内伤脾虚，不仅概念狭隘，且与临床实际不相符。因为湿热证或湿温病在临床上大都表现为实证或虚实夹杂证而并不是以虚证为主的缘故。对湿热病的病机，薛氏点出以阳明、太阴为中心。如第1条自注：“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异，温病乃少阴、太阳同病，湿热乃阳明、太阴同病也。”又云：“湿热证属阳明、太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”立论精辟，重点突出，明确指出湿热病的病机重心在中焦阳明和太阴。素体阳虚阴胜者，病多湿重于热而偏重于太阴，且湿胜易伤阳，易变为寒湿证，甚至由太阴陷入少阴、厥阴。而素体阳胜阴虚者，病多热重于湿而偏重于阳明，且热盛易伤阴，易变为温热证，甚至由阳明气分传入少阴、厥阴营血分。从“内外相引，故病湿热”，不难看出，在发病上薛氏明确湿热外因的同时，十分强调内因的决定作用。而疾病发生后的发展变化也同样如此，如在论述湿留下焦泌别失职的第11条自注中云：“肝阴先亏，内外相引，两阳相煽，因而动张。若肝肾素优，并无里热者，火热安能招引肝风也。”以及解释产妇与小儿高热容易发痉的理由时说：“试观产妇及小儿，一经发热，便成瘛疭者，以失血之后与纯阳之体，阴气未充，故肝风易动也。”均说明外邪伤人，必随人身之气的偏盛偏衰而异。正如《内经》云：“正气存内，邪不可干。”又云：“邪之所凑，其气必虚。”
正如张仲景之治伤寒概括出六经辨证与叶天士之治温病总结出卫气营血辨证纲领那样，薛氏充分掌握了湿热病的特点，对其发展变化、审证用药均有卓见。不仅在条文和自注中处处以六经辨证为纲，参以卫气营血和三焦辨证，而且使之融汇并有机结合起来，使学者认识到在辨证论治的实质上温病与伤寒是一致的。如第23条自注：“热入厥阴而下利，即不圊血，亦当宗仲景治热利法；若竟逼入营阴，安得不用白头翁汤凉血而散邪乎。设热入阳明而下利，即不圊血，又宜师仲景下利谵语用小承气汤之法矣。”而且在吸收前人的经验时，不墨守成规，盲目仿效，而是在大量临床实践基础上，敢于大胆质疑，阐发己见。如对阴暑和阳暑的分法便提出异议：“昔人不曰暑月伤寒湿，而曰阴暑，以致后人淆惑，贻误匪轻，今特正之。”个人认为第2条之阴湿伤表与前人之阴暑相似，且原文用藿香、香薷等可佐证。
薛氏精研医理，严于辨证，紧扣整体观念。如同是发痉神昏而辨证结论各异。第4条云：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜生地、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒妙黄连等味。”本条之发痉，以病初起又无阳明和营血分见证，而是湿热挟风流窜经络，故以祛风胜湿、宣通经络法。又如第6条：“湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈。宜仿凉膈散，若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例。”及第36条：“湿热证，发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜用承气汤下之。”以上两条之发痉乃热结阳明所致，其症见脉洪数有力、苔黄起刺、大便不通，并无舌绛，故用清热泻火、凉泄胸膈法及清热攻下、通泄肠腑法。又如热闭心包，引动肝风的第5条：“湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗，宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。”及热毒炽盛，气血两燔之第7条：“湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦，宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。”点出舌绛、发斑，故用清营凉血、开窍息风法。再如同是呕吐的第15条和第16条，前者是干呕，舌光如镜，为阴虚，乃液枯木火上逆所致，用滋养胃阴、和胃降逆法；后者以呕吐清水痰涎，为痰饮，乃痰饮挟胆火上逆所致，用化痰涤饮、和胃降逆法。
从《湿热病篇》所载辨证结论来看，薛氏对湿热病的辨证均是将病因、病位、病性三者相结合，然后得出辨证结论的。如“湿热蒙扰三焦”的病因无疑是湿热，病位则在三焦；又如“湿在肌肉”，其病因为湿，病位则在肌肉；至于病性，薛氏虽未明显于证、名注出，但从其辨证结论及参照其所用药物，则病性的或虚或实，或寒或热就自含其中了。如观“湿在表分”及用藿香、香薷之类则知属外邪之实而非正气之虚；观“湿热伤气”则知不惟邪实且正气亦虚。否则，如标明“湿在表分，属实”和“湿热伤气，已虚”之类，就显得僵固了，何况病性的寒热虚实是可以互相转化的。正是由于《湿热病篇》所著原文都是经系统辨证得出的辨证结论，所以它更能经得起实践的检验，具有一定的科学价值，而终能成为一部传世之作，使后世学者读后深感其眉目醒然，易于掌握其所论关键。也只有将病因、病位、病性三者有机地结合起来，才能得出较为准确的辨证结论。
尤其值得学习的是薛氏在四诊合参时更重视望舌，以客观反映湿邪的进退。有时，仅凭验舌而投方药。如第13条从“舌根白，舌尖红”，便知湿渐化热而余湿犹滞，乃湿热参半而用辛开合辛凉法；第10条、第12条凭“舌白”“舌遍体白”断为湿极盛之象，而主以辛开法。因而薛氏认为湿热证脉无定体，各随证见，不拘一格。惟舌为心之外候，浊邪上熏心肺，舌苔因而转移。这是薛氏以前人的理论并结合自己的实践得出的经验，对临床上诊治湿热病确有极大指导意义。
因此，如果说在外感病领域中叶天士补充了张仲景之不足，那么，薛氏又弥补了叶天士之不足，使温病理论渐臻完善。薛氏不仅论述了湿热证的正局和变局，而且还以它们为纲，概括全篇，俨然自成体系，独树一帜，堪与叶天士、吴瑭之辨证体系齐观。
薛氏治疗湿热病遣方用药，风格独具，自成体系。他对古方驾驭自如，认为临床方药，如古法已详，医者不必另起炉灶，而可鉴诸运用。如用白虎加苍术汤治湿温本证及理中法、缩脾饮、大顺散、来复丹、三甲散、猪肤汤等治湿温兼变证皆含原旨；若古方原意与所遇证候不尽一致时，则斟酌去取，如治湿温阻于膜原证，于原则上仿吴又可达原饮；若遇病证无古法可循或古方无可用时，则自创新方，因证给药，独辟蹊径，且能自成体系。观其用药于理于法分寸不差，惜乎绝大多数未有正式方名。但这些经验对后世温病立法是有较大影响的。更值得学习的是，薛氏在用药上能注意轻重多寡，功能专长，每视证之需要而权衡得宜。如第15条用诸汁磨诸香法，使滋阴不遏火滞气，行气而不伤阴助火，不仅阴虚气滞可仿，即使是饮家气滞气逆亦可师法变通。又如第17条治肺胃不和之呕吐不止，用黄连三四分，苏叶二三分，仅此两味以苦辛轻剂，通降顺气，煎汤呷下即止；第9条治余邪未清，胃气不醒，取诸叶，质轻气扬，以散余邪而醒冒舒脾之五叶芦根法；第19条用糯米汤泡于术去术煎饮法治病后阴虚而湿滞经络；第21条治湿热蕴结，卫气郁闭证之用六一散一两、薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解；第22条用平补脾胃法治中气受伤、升降失常之呕吐，最为后世推崇；第40条用香薷饮之芳香升散、泄卫和中治暑月寒湿郁表、表里同病等。均可堪称薛氏用药之特色。
薛氏宗“留得一分阴液，便有一分生机”之旨，于湿热病同样重视养阴保津，深明温病救津的重要性。他认为，治湿之药最易伤阴，对于湿热余邪未尽，阴液已伤，要兼以元米以养阴液。“此时救液则助湿，治湿则劫阴，宗仲景麻沸汤之法，取气不取味，走阳不走阴，佐以元米汤，养阴逐湿，两擅其长。”又如以猪肤汤以滋肾泄热，以诸汁滋胃阴，第35条之润下泄热救阴，第36条急下以存阴，都是薛氏重视养阴保津的明证。
总之，薛生白《湿热病篇》不但对湿热病理论颇多创见，其用药亦独具特色。以上仅就其学术特点作一初步探讨，不一定尽能发掘其匠心所在，篇中尚有颇多金玉，且发前人所未发，堪值吾辈深思。
（《江西中医药》，1996年第27卷第2期）