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自古以来，中医的学习需要师徒之间系统而严格的传承，加之医者自身勤勉学习，多加临证，方可成为一方名医。阅读前贤医案是医者修习提高医术的重要方式，通过研读薛雪医案，探索薛雪学医成才的要素，对于中医学者具有重要借鉴意义。薛雪医案目前主要收录于《扫叶庄医案》《三家医案合刻》。《扫叶庄医案》全书共四卷，共记载薛雪临床医案500余则，医案以内科杂病、时行温病为主，兼及外科、妇科、儿科等。医案书写多简明扼要，其中医案用药多10味以内，对于案中治法、辨治思路多夹叙夹议论述于医案中，使医者易于把握其中精髓。《三家医案合刻》共记载薛雪医案74则，涵盖内、外、妇、儿、伤寒、温病各科，每案叙述病情为先，处以方药总结为后。该书重于议病，对病机的辨析透彻详实。鲁兆麟等将此二书合成《薛雪医案》。本文以《薛雪医案》为主，并参考相关文献，探索薛雪学医成才之道。
薛雪早年曾研习诗文，拜于当时名家叶燮之门，与诗坛名家沈德潜等相交甚密。薛雪早年并未接触医学，只因母病才自学中医。系统而扎实的文章考据功底，当为自学中医的重要基础。薛雪早年的儒学生涯为其奠定了深厚的古文基础。《三家医案合刻》行文之法对仗工整、骈散结合、文辞优美，如“暑热实邪，病经十二日，诸法俱备，何必问途于蹇足，既承触暑相招，勉尔挥汗撰方”，薛雪自谦医术不足，但勉力为患者处方，文辞优美，体现了薛雪的儒医情怀。
其次，薛雪少年时学书画，擅长丹青之术，中医之学习讲求象思维，与此异曲同工，这种经历对其处方用药产生了深远的影响。如其在《三家医案合刻》中对于滋营养液膏方解的论述：“滋营养液膏贞、莲二味，法二至以暗转阴阳，佐以桑、麻调风气应候，播植生机，助以杞菊为升降之春秋，亦承流以宣化。归芍辛酸，一通一泄，使无壅滞之情。地黄、蒺藜，一填一养，不致肌虚之困，穞豆皮滋水息肝，南烛培元益气，茯神、玉竹为营卫报使，橘红、甘草为舌喉真司，阿胶济水造成，激浊扬清之凛冽，蜂蜜百花酿就和风润雨之仁慈。”薛雪用文字将药物运用思路跃然纸上，令人印象深刻。在《三家医案合刻》共74则医案的行文中，薛雪用词典雅准确、对仗工整、骈散结合，非深于儒业者难以为之。
薛雪精通《易经》之学。《易经》作为中华文化的总源头，参天合地，无所不包。明代赵献可、张景岳更是极为重视《易》学对于中医的影响。张景岳在《医易义》中言：“予故曰易具医之理，医得易之用……然则医不可以无易，易不可以无医，设能兼而有之，则易之变化出乎天，医之运用由乎我。”是以清代名医如徐灵胎、叶天士、黄元御等人对于《周易》都曾有精深的研究。薛雪也深谙此道，曾著《周易粹义》一书，可见一斑。在《薛雪医案》中共有14则医案明显使用八卦、干支、爻象等易学术语辨析疾病。如《三家医案合刻》中，薛雪直接以卦爻论病：“横则为坎，竖则为水，中间一点真阳，水亏则露，为龙火，震下之阳，与之同源，升为雷火，所以雷为木属，皆阴中之火也。”薛雪用周易的坎卦、震卦来论述真阳和龙雷之火的异同，更加鲜活直观。薛雪在分析地域对于疾病的影响时，曾提到“蜀在坤矣”“偏在中华之巽上”，运用卦象来分析地域气候、物候对于疾病的影响，体现了《周易》对于薛雪医学的深刻影响。
薛雪好读老庄之书，参合道家构成了他医学独特的一面。老子是道家的创始人，其学术思想中的重柔、赠人以言的思想对薛雪产生了深远的影响。在《薛雪医案》中共有10则医案显示出薛雪与道家学者的交流以及对于道家修行的认知，兹举几例以证明。如《三家医案合刻》中：“此证原属胃乏冲和之气而起，要之，冲和之气即太和元气，位天地，育万物，无非此气……吾闻君子赠人以言，爱人以德，故琐屑及此。”此段论述中薛雪认同道家的世界观，并且借用了老子在孔子离别时赠言的典故，体现了薛雪的亲和万物的道学思想。又如后文：“苟非致太和之气，以消乖戾，必至阴失潜藏，阳无所倚，履霜坚冰至，岂不闻未雨而绸缪乎。老子云：齿刚则折，殆其是也。”由此可见老子的重柔思想对于薛雪的医学产生了重要的影响。除此之外，薛雪极为重视丹道之法在治疗中的作用。如“今将投味厚入阴者乎，抑投味薄清阳者乎？窃恐山川草木，皆不足以还返金品，莫妙夫大药金丹，周天火候耳。”此外薛雪也擅长吐纳导引之术，年近八旬而鹤发童颜，步履平稳，大概得益于此。可见薛雪既是道家养生学的学习者，又是实践者、得益者，道家学说对于薛雪的医学成就具有重要作用。
《内经》是中医经典之一，为历代医家推崇，薛雪在临床中十分重视《内经》中四时升降沉浮以及五运六气在临床中的应用。在《薛雪医案》中共有13则医案较为明显地引用或者化用《内经》的言论，体现了薛雪对于《内经》的深刻认识和运用。如《扫叶庄医案》：“久咳不已则三焦受之，乃他处累及，非治肺矣。”此案薛雪化用《素问·咳论》之语对病情进行分析，可见薛雪对于《内经》运用之熟练。“当夏四月，阳气大升，体中阴弱失守，每有吐衄神烦。已交夏至，阴欲来复。”此案中薛雪则根据《内经》中时令对于人体气血升降的影响与病情并论，注重自然对于人体疾病的影响。“丁巳风木司天，春木气震，胃土受侮，嗳气呕食。”这则医案则是薛雪结合五运六气学说分析病情，同叶氏一样重视气运对于病情的作用。类似医案在薛雪的医案中随处可见。薛雪善用《内经》之理而灵活取法，循法守度，化之冥冥，在晚年参与了《内经知要》的刊刻，并且对此书进行精当的批注。薛雪对于《难经》也有深刻研究，在医案中共提及《难经》3处，兹举一例：“少腹有形隆起如阜，上至心下则厥逆，来疾去驶，虽大力人拒之不能却……群医不能治。余思此证载在《难经》，特未曾缕析示人耳。且云：此物伏在脐旁上下则少楚，伏入脐中则少安。可见脐旁两穴，亦与此条相合。且弗揭明其义，一任群公思而得之可也。”此案是一例疑难杂症，群医难以识别，薛雪谙熟《难经》引经据典直指病源。这则医案体现了薛雪熟读《难经》，临证自有源头活水，值得学习。
《伤寒杂病论》作为中医界普遍推崇的一部著作，凡是欲成为名医者无不从此而入，薛雪也不例外。在《薛雪医案》中直接使用仲景方剂或化裁的医案高达55则，其中复脉汤、桂枝汤、黄芪建中汤、大小半夏汤等方剂在医案中多次使用，至于间接化用的医案则难以尽述。如：“右脉虚大，色夺形瘦，肌燥疮痍，咳嗽经年，曾经失血。是津亏气馁，由精劳内损。但理胃阴，不必治咳，《金匮》麦门冬汤去半夏。”本案中患者“右脉虚大”是肺脾肾三阴虚损，阴之所生必从中焦脾胃中来，因此薛雪用麦门冬汤，考虑到半夏伤阴之弊，故去之。一味药物的变化便使得原方切合病机，符合病情。又如：“服麻桂汤药，失血呛咳不已。过辛温耗散动络，姑以甘柔药缓之炙黑甘草汤。”此例是患者前方用药不当，辛散动络失血，薛雪直接用炙甘草汤甘缓复阴，用黑甘草一味制炭止血，无需多用方药。又如：“面黄肌瘦，脉虚数，形寒食少，乃劳倦致伤……不可为外感有余，议用小建中汤。”本案证候病机属于小建中汤的正规用法，薛雪直接使用原方，无事更张。又如：“咳喘频发，脉细畏寒，乃下不纳。苓桂五味甘草汤中加入紫壳胡桃肉。”此案属于冲气上逆，元海不纳，薛雪变用苓桂五味甘草汤治其冲气，又妙加胡桃肉一味补肾纳气，画龙点睛，可谓善用仲景方而能变化。从以上数案观之，薛雪对于仲景之方运用精熟，灵活变通。
薛雪深研金元四大家之学问，在其医案中直接使用金元四大家方剂或者引用其论述的共有17则，其中以李东垣和刘河间较多。如法朱丹溪之案例：“前用丹溪补阴丸，午后头痛已止，精血有形，易亏难复，仍以咸补阴法。”此例患者阴血素亏，薛雪直接用丹溪大补阴丸补其阴血，症状好转，后又考虑到精血有形难复，遂守法守方调治。可见前人已有成法者，薛雪直用成法，甚为稳健。又如：“李东垣，冬至藏阳，肾主受纳，今质疲阴亏偏热，夜深久坐……阳不入阴，浮越及耳鼻上窍。先用东垣滋肾丸盐汤送下。”此例患者素体阴亏导致冬季阳藏之令无阴以藏阳，薛雪直接用李东垣滋肾丸滋阴清火，不寻别法。又如法刘河间案：“据说舌络牵掣，喑不出声，足不堪行动，与河间肝肾气厥同例。”此例中患者患有喑痱之证，薛雪仿用刘河间的地黄饮子同补肝肾祛病。此例患者阴虚至极，未可直投热药，薛雪引用张子和之言“汤中煮桂，火里烧姜，岂不读耶”？由此可见，吸取金元四大家学术精华亦是薛雪成才的一大助力。
明清时名家辈出，而且大多著述丰富，留下了宝贵的学验，薛雪对此大加研读化为己用。明代医家以张景岳、王肯堂、薛己为代表，薛雪医案中常引用其语即是见证。如师法王金坛云：“偏枯之病未有不因真气不用，旨哉斯言！治法专培气分，补而宣通，可望其效。”又如师法薛己云：“寐则呛咳，阳气不能收入阳跷，痰绿色，夜寐不能着枕，此为肾病。薛雪加减八味汤中加入紫衣胡桃肉。”又如师法张景岳云：“右脉一息七重弦，左脉一息六至紧，咳而不得息，阴气已弱，金水同受病，且议景岳六君煎投之。”清代医家则是取法于江笔花、喻嘉言等，如案中常用江氏归芍六君汤、喻氏清燥救肺汤等。据张志远先生考证薛雪曾为王晋三入室弟子，与叶天士为同门，曾共同修订《绛雪园古方选注》，因此薛雪医案整体风格与叶氏极为相似，薛雪案中众多的医案如奇经治法、络脉治法、营卫交互、肝阳化风、注重体质等论述与叶氏极为相仿，在《扫叶庄医案·经产淋带女科杂治》中几乎所有医案都可以见到对于奇经八脉病变引起的女科病的治疗。如：“劳伤肝肾，奇脉不用，遇烦必腰痛背垂。虽有失血，未可沉降滋阴。以柔剂温通补下，以冲奇脉。淡苁蓉、炒杞子、茯神、当归身、淡补骨脂、生杜仲、生羊内肾。”此与叶氏奇经治法相仿。又如：“脉细小，色白食少，不易运，形容入夏更瘦，不独精血不充，气弱易泄，不耐烦劳。此脏阴腑阳交损，补三阴为是。人参、熟术、茯神、芡实、白芍、归身、北五味、熟地。”此与叶氏平补三阴治法相仿。诸如此类医案极多难以尽述，薛雪是否师承于王氏众说纷纭，然其与叶氏学术交互实难否认。
作为医者而言学无止境，薛雪除了以上述内容构建自己的学术骨架之外，还广泛吸收古代医学著述中的精华，例如薛雪曾在医案中提及古法古方等。综上所述，薛雪早年业儒为中医的学习打下了坚实的基础，并且精研《周易》，参合道学，在此基础上深研《内》《难》，取法金元，近逮明清诸家一一采择，同时勤于临证，终成一代大家，了解并践行上述要素对中医后学学医成才具有重要的意义。
（《北京中医药》，2021年第40卷第3期）