下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
《湿热论》乃清代吴郡（今属江苏苏州）名医薛雪（字生白）所作。论中详述湿热为病的因证辨治，条分缕析，常变有法，自成系统。真可谓集湿热之大成，且多有创见。其理法方药，于湿热辨治有着极大的指导意义，一直为医家所推崇。笔者试对是论中主要学术思想作一研究分析，供同道参考。《湿热论》版本繁多，考据比较，以三十五条本为优，故本文论述以此为据。
在清代，湿热与湿温，两名常指同病。如王孟英释《难经》“伤寒有五”中湿温时说：“即暑兼湿为病也，亦曰湿热。”又薛氏《湿热论》亦有以“湿温”命名者。
薛氏之前，历代对湿温有所认识，然论述颇不系统，却是薛氏湿热理论的学术渊源所在。“湿温”一名，首见于《难经·五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦不同。”又谓：“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急。”这是在秦汉以前对本病的认识。其意义有三：首先确立了病名；其次明确了湿温属外感范围；再次指出了本病的脉象。西晋王叔和谓：“伤寒湿温，其人尝伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛苦，妄言。治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在，身黄面色变，名曰重暍，如此者，医杀之也。”王氏进一步明确了湿热病因，详述了症状，指出了治疗原则及禁忌。明末吴又可著《温疫论》，首次提出“戾气”的病因学说，“邪从口鼻而入”的感邪途径，“邪伏募原”的病机概念，辨证上“表里九传”，治疗上以“达原饮”为主方等理论观点。至清温病学说大兴，“卫气营血”辨证论治纲领在临床实际中逐渐形成。薛氏借鉴古今，结合自己“所历病机”，概括总结，写下了《湿热论》名篇。
薛氏《湿热论》最大的成就在于，博采前人之长，多有创见，形成了系统的辨证论治理论，大裨实用。
1.标本同病 前人一般认为，湿热病因是既伤湿又中暑，湿热相互为病。薛氏不但注重这些外邪侵袭之因，更觉察到机体发病的内在因素，明确提出“标本同病”的概念。“标”指外邪六淫，但以湿热为主；“本”指内伤，重在阳明（胃）太阴（脾）。薛氏谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”又谓：“或先固于湿，再因饥饱劳役而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。”如此内外相合则发湿热病。是病四季皆可发生，但以夏秋为多，非夏秋所发病初起在表者，多兼风寒他邪。
2.邪入口鼻，归于募原 薛氏在长期的临床观察中，发现是病初起大不同于一般外感，从而体验出：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻而入者，十之八九。”“邪由上受，直趋中道，故病亦多归募原。”此处“病”字乃指病邪而言。“中道”乃枢纽之道，如上下之间，表里之间皆谓之“中”，实为表里上下之中枢。邪转中枢，归于募原。募原语出《内经》，其部位外通肌肉，内近胃腑，与“少阳”“三焦”含义一致。邪入口鼻，归于募原的感邪途径，乃继承了吴又可理论，也是薛氏临证所得。邪归募原之枢，可发散于表而见湿热表证，内愦于里可见脾胃等气分证。这一理论为阐明湿热发病机制提供了有力依据。
3.病属阳明太阴居多 薛氏指出：“湿热病属阳明、太阴经者居多。”此乃本病临床证候特点的概括，同时反映了本病以脾胃为重心的病理特点。湿热病发生与否，关键在于脾胃之气。若中气旺，虽募原伏邪，可暂不发病。一旦脾胃气弱，邪气深入而发病。常见证候如胸痞、汗出、四肢倦怠、苔腻、口渴不引饮等，都是湿热阻郁脾胃的病理反应。又整个病程中，脾胃证型较多，故本病病理特点，以脾胃为重心。在表“多兼少阳三焦”，出现耳聋干呕，寒热往来之证；在里“每兼厥阴风木”，出现痉厥昏瞀之证。以脾胃为重心的湿热病理论乃薛氏之创见，不但对于认识和掌握本病的发展变化非常重要，且在辨治上更具有意义。脾属阴，喜燥恶湿；胃属阳，喜润恶燥，二者相互表里，对湿、热之邪各有其亲和性。临床上湿重者多责之于脾，热重者多责之于胃，治疗上则按湿热之轻重来调理脾胃之邪正。目前湿温一般分湿重、热重、湿热并重三型辨治处方，其理论依据就在于此。
4.提纲证的确立 湿热病证候复杂，变化多端，然薛氏通过临床，总结出几个主要症状，作为湿热病辨证依据。如“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮。此条乃湿热证之提纲也”（《湿热论》第1条），一直有效地指导临床。谓始恶寒者，乃邪在卫表，脾阳为湿所遏。后但热不寒，是因湿热之邪入里化热。热盛阳明则汗出；湿蔽脾阳则胸痞；湿邪内蕴则舌白，湿热交蒸则舌黄；热郁津不升则口渴，湿困饮内留故不引饮，皆是湿热为患，脾胃运化不足之变。薛氏于本病提纲证的确立，抓住了疾病的本质。
5.不独与伤寒不同，且与温病大异 金元以前，温病与伤寒每多混治。至金刘完素“主火论”出，寒温始有分辨。薛氏独具只眼，认识到寒、温、湿三气性质不同，界限分明。谓：“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”薛氏所指伤寒乃狭义伤寒，温病乃春温等偏于温燥一类的温病。湿热相搏，阴阳混同，最易淆乱于伤寒或温病之间。湿偏重者似伤寒，热偏重者似温病。若不仔细辨证，见寒便投麻桂，闻温就处黄芩，辛散发汗，寒凉遏湿，皆属误治。其鉴别，当以提纲证为依据，而胸痞、口渴不引饮两证又是辨证的关键。
6.辨证论治纲领 表面看来，《湿热论》条文是采取类证比较、分组排列的方式。如第2、第3两条是一组湿热伤表的证治比较；第4、第5、第6、第7四条是一组痉厥证治比较；第15、第16、第17三条又是一组呕吐证治比较。若仔细研究，全篇贯穿了一个辨证论治纲领，简述如下。
（1）湿热伤表：湿热外受或从里而发，凡见邪在肤表、肌肉、腠理、关节、经络等，皆属湿热表证。“恶寒无汗，身重头痛”（第2条）为湿伤肤表，热象未显，治疗取藿香、香薷、薄荷、牛蒡子等芳香宣透，加苍术、羌活以祛湿，头不痛为湿邪上蒙不甚故去羌活。“恶寒发热，身重关节疼痛，汗出不解”（第3条）为湿热伤犯肌肉关节，热象已显之证，治用滑石、豆卷、苓皮、通草等清利，藿香叶、鲜荷叶、桔梗等芳宣。病位较上证为深，故多用清利之品。湿热郁闭腠理，证见“胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗”（第21条），即重用六一散，轻用薄荷叶泡汤调下，微汗利尿而解。若病初起即见“口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张”（第4条），舌不红绛者，为湿热侵入经络所致，辨治当与肝风之痉区别。治疗用滑石利湿，黄连清热，秦艽、灵仙、丝瓜藤、海风藤、地龙等宣通经络，开噤止急。湿热伤表，以芳香宣透为主治，禁用辛散发汗。若兼风寒之邪，亦当微汗。故薛氏谓：“湿病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法。”全在临证者权宜变通。
（2）邪犯募原脏腑：在表湿热之邪不解，入里侵犯脏腑三焦，或募原伏邪溃而为病。此类证候是湿热病最关键的阶段，病机复杂，涉及多个脏腑，仍以脾胃中焦为主。中见募原之证，上犯肺与胸膈，内及肝胆，下流膀胱，范围广泛。辨治首分湿重、热重、湿热并重三大证候。
1）湿重证治：湿热阻遏募原，见“寒热如疟”（第8条）、头痛耳聋、干呕、苔白腻等，湿盛热微。薛氏主张用达原饮意，柴胡解郁转枢，厚朴、槟榔、草果、半夏等疏滞化痰，配六一散、石菖蒲通窍利湿，使半表半里之湿热从枢而解。募原湿浊不解，郁而犯胆，木失条达，胆火挟阳明胃中湿饮上逆，见“呕吐清水，或痰多黏腻”（第16条），治用温胆汤加瓜蒌、碧玉散以和胆降逆，清利湿热。湿伏中焦则见“发热汗出，胸痞口渴，舌白”（第10条）等证，治用藿香、佩兰、白豆蔻、石菖蒲以芳化，郁金、厚朴、六一散等以疏利，伏湿得解。若“舌遍体白、口渴”为湿邪极盛于肠胃之证，重用辛开之厚朴、半夏、干菖蒲、草果等，使气机得行，湿邪得化。湿热下流，滞于膀胱，而见“自利溺赤、口渴”（第11条）等证，故用滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等渗利清热，加杏仁、桔梗以开上，源清则流洁，取效更捷。湿热证亦可见到“忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝”和“口渴、茎痛、溺赤涩”等证并存（第29条），酷似伤寒亡阳。辨证尤须谨慎周密。本证乃汗多卫阳暂泄，湿热内蕴，表里不通。其“起坐自如，神清语亮”就是判断虚实寒热的着眼处。用五苓散去白术加滑石、黄连以清利湿热，邪去则表里自通，配芪皮固已虚之表，生地养已耗之液。标本兼顾，方能周到。
2）热重证治：湿热不解，势必化热为主，或素体胃阳亢盛，病起即显热重之证。“咳嗽昼夜不宁，甚至喘而不得眠”（第18条），乃湿热侵伤肺络。治用葶苈、枇杷叶峻泻肺中之邪，配六一散以清利。胃热上逆于肺，肺胃不和，气机升逆失降则出现“呕吐不止，昼夜不差欲死”（第17条）之痛苦之证。治宜清胃降逆，用黄连三四分，苏叶二三分，药剂虽轻，却能去实。湿热闭阻胸膈，犯肺逼心，证见“壮热口渴，脘闷懊
，眼欲迷闭，时时谵语”（第31条），循《内经》“因其高者越之”之旨取《伤寒论》“虚烦”治法，用栀子豉汤涌泄祛邪，须加枳壳、桔梗开上行气。邪热结实于胸膈，“发痉，神昏笑妄，脉洪数有力”（第6条），此非栀豉涌泄能效，亦非至宝丹、石菖蒲芳开所宜，须凉膈泄热，用凉膈散加减。若更见腹胀便结拒痛者，为热结胃肠之实证，非下而不能去其结，非清而不能已其热。可用承气硝黄荡涤，但不可大下骤下，只宜轻下缓下。
3）湿热并重证治：湿邪久郁化热，可形成湿热两盛之证。“舌根白，舌尖红”（13条），苔黄，胸痞，为脾胃湿渐化热之证。治用白豆蔻、半夏、干菖蒲、六一散等化利湿热，增连翘、绿豆衣清热之功，使湿热两解。湿热并盛，阻闭中上，见“胸闷不知人，瞀乱，大叫痛”（第14条）等证，急用槟榔、鲜石菖蒲、六一散加皂角、地浆水疏化利湿，湿去则热清。不用芩连寒凉滞遏，乃热由湿化，治湿乃本证主法。
（3）邪灼心包营液大耗：脏腑气分湿热可热极化燥，入营耗阴，或素体营阴亏损，初病旋即内陷入营。此证湿象较少，涉及脏腑主要有心包、肝胆。湿热初入营分，气热尚存，而见气营两燔之证，“口渴，苔黄起刺，脉弦缓，囊缩舌硬，谵语，昏不知人，两手搐搦”（第35条）。为气热尚盛，营阴枯竭，心包、厥阴受灼。治宜滋营养液，清气泄热，用鲜生地、生何首乌、芦根、玄参凉营滋液，大黄、鲜稻根等清气泄热，此为气营两治之法。“壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑”（第5条），舌绛，脉细数，为营阴亏耗、热灼心包之证。治用犀角、羚羊角、生地、玄参、钩藤凉营滋液，配连翘、银花露清热透营，至宝丹、石菖蒲清心开窍。若营阴大亏，挟胆火上冲见“口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜”（第15条）等证，治用五汁饮磨四香，五汁滋营养液，四香行气解郁，营复胆舒则逆火降而诸证皆除。若营液大耗，肝风内动可见“汗出热不除，或痉，忽头痛不止”（第20条），治用羚羊角、钩藤、蔓荆子息肝风以治标，玄参、生地、女贞子养营液以治本，加菊花、枸杞更良。
（4）血液内燥主客浑受：营热不解，可速变入血，燥血动血。出血不多，毒邪或可以从血而泄，病情得缓。若血出不止，病势危急，须及时抢救。“壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞，自利，神昏、痉厥”（第7条），乃气热未尽，气血两燔之证。治用大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、紫草凉血、止血、息风，银花露、方诸水、金汁清泄气热，石菖蒲开窍醒脑，气血两清。证见“左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛”（第23条）等似热痢，乃血液内燥、湿热动血所致，治可仿白头翁汤治法，凉血清热止血。阴血走窜欲泄时可见“上下失血或汗血”（第33条）之危证，急投大剂犀角地黄汤加紫草、茜根、金银花、连翘等凉血止血清热。待血止热清后，权衡邪正而施治，正虚无邪时方可进甘平之品调养，不宜甘温。妇人湿热，恰值经水来潮，湿热乘虚袭入血室，即见“壮热口渴，谵语、神昏、胸腹痛，或舌无苔，脉滑数”（第32条），为热入血室之证，用大剂犀角、紫草、茜根凉血散血，金银花、连翘、贯众清热解毒，鲜石菖蒲化湿热以开窍。湿热入血阻滞于厥阴胞络，主客浑受，气钝血滞，邪不得外泄，可见“口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷”（第34条）等，非芳香开窍、清热醒脑可效，须破瘀通络为主治，用醉䗪虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、僵蚕、柴胡、桃仁等活血破瘀通络，胞络得通，则神清病除。
（5）余邪未尽：通过辨证治疗，湿热主症得以平复，尚有余邪未尽，病处恢复调理阶段。其辨治大致有三个原则可循：①此类证候以正虚邪衰为特点，扶正祛邪为总则。②依原病所处阶段不同而辨治有别。③依素体气血阴阳盛衰差别而辨治不同。薛氏关于此类证候有如下数种，对于湿热病善后调养颇具意义。
1）余邪留滞经络：“十余日后，大势已退，惟口渴汗出。骨节疼、隐痛不已。”（第19条）证属液亏湿滞，经络不舒。只宜元米汤（糯米泔水）泡于术，隔一宿，去术煎饮，有生津益气、除湿舒经之功。
2）余邪蒙闭清阳：“湿热证，数日后，脘中微闷，知饥不食。”（第9条）薛氏谓此证：“湿热已解，余邪蒙闭清阳，胃气不输。”治用五叶芦根汤，轻清宣上。
3）中亏升降悖逆：“湿热证，按法治，数日后忽吐下一时并至。”（第22条）此乃湿热损伤中气，脾胃升降失常所致，治宜茯苓、甘草、扁豆、莲心、薏苡仁、半夏、谷芽调养脾胃，清升浊降则愈。
4）元神大亏：“湿热证，曾开泄下夺者，恶候皆平，独神思不清，倦语不思食，溺数唇干。”（第28条）乃气分湿热大退，元神大亏，肺胃气液不布所致，治宜气阴两养，用人参、甘草益气，麦冬、石斛、莲子养液，稍加木瓜、谷芽和胃除湿。
5）胆气不舒：“湿热证，按法治之，诸症皆退，惟目瞑则惊悸梦惕”（第27条），为邪伤肝胆而气怯，郁而不舒。治用酒浸郁李仁、酸枣仁、猪胆皮、姜汁等滋养肝胆以安魂，辛苦开泄以舒郁。
6）热伤肾阴：“湿热证，十余日后，尺脉数。下痢或咽痛，口渴心烦”（第24条），为余热未清、少阴肾阴受损之证。治仿猪肤汤凉润滋阴，生地、麦冬、玄参、牡丹皮可选用。
薛氏提出的“湿中少阴之阳”（第25条）、“湿困太阴之阳”（第26条）两证，并非湿热病常见证候，但偶尔有之，一般多由素体阳虚，复感湿热之邪。其证类似寒湿，需当详辨，姜、附、桂等大辛大热之品要慎用。薛氏还提出“下体客寒”（第30条）一证，可作临证参考。
由上分析，我们不难看出，薛氏湿热辨治纲领与“卫气营血”辨治大纲基本一致：湿热伤表相当于卫分证；邪犯膜原脏腑相当于气分证；邪灼心包，营液大耗，血液内燥，主客浑受，实际上就是营分证、血分证。这说明了薛氏在实践中遵循了“卫气营血”辨证论治这一客观规律。薛氏《湿热论》真可谓集湿热理论之大成，为一病一治之楷模，贡献颇大。基于以上研究，笔者将《湿热论》原文重新删正，按一定体例排列，加以校勘、注释，各家按选等，拟名曰《重订注湿热论》，已成初稿。
薛氏《湿热论》在当时未得刊行，可能只有抄本流传。乾隆年间舒松摩《医师秘籍》刊载是论。道光九年（1829）李清俊曾有专刊本发行。道光十五年（1835）章虚谷在《医门棒喝》二集中首注是论。江白仙、吴金寿、顾听泉、王孟英等名家都为之作过注。中华人民共和国成立后，全国中医学院一、二、三版教材《温病学讲义·名著选读》中，也都选有《湿热论》。可见两百多年来，其影响之大，对临床的指导作用尤为显著。
清代光绪八年（1882），雷丰著《时病论》，对湿热与湿温两病名始有明确分别。在辨治湿温时多取薛氏论据，雷氏认为邪在表，宜用宣疏表湿法加葛、羌、神曲治之。邪在气分，宜清宣温化法去连翘，加厚朴、豆卷治之；邪遏膜原，宜用宣透膜原法治之。湿热化燥，闭结胃腑，宜用润下救津法，生大黄易熟大黄，更加枳壳；邪逼心包营分，宜用祛热宣窍法加羚羊角、钩藤、玄参、生地治之。雷氏继承了薛氏湿热理论，辨证论治有一定法则。
江苏武进名医丁甘仁，孟河学派创始人，运用薛氏湿热理论指导，治疗湿温病多获效验。如治疗裘左一案，“阳明之温甚炽，太阴之湿不化，蕴蒸气分，漫布三焦”，用苍术白虎汤去枣、米加枳实、通草、茯苓皮、竹茹、滑石、荷梗等治疗，就是根据薛氏脾胃气热证治原则。又如郑左一案，“燥入营，伤阴劫津”，治用大剂凉营生津之品如鲜生地、天花粉、牡丹皮、羚羊角、芦根、鲜石斛等，就是取法于薛氏营分证治原则。现代名医章次公，于湿温治疗甚有心得。《章次公医案》记述了湿温验案数十则，如治湿热阻结胸膈用栀子豉汤加味，热入营分用清营汤加减，热深燥血动血用犀角地黄汤凉血止血，无不受到薛氏辨证用药的影响。
当代名医李聪甫研究员素究脾胃理论，用于内伤外感，左右逢源。在温病方面，尤擅长于湿温辨治，曾抢救过许多危急患者。《李聪甫医论》载《论治湿温病》一文，《李聪甫医案》载湿温治验十则。李聪甫治湿温，主要取法于薛氏湿热理论，结合临床，融会贯通，自成体系，多有发展。在辨证上，分“湿邪卫阳”“邪恋气分”“热邪入营”“病传血分”等卫气营血辨证大纲。治疗上，湿郁卫阳用宣湿透表汤，始终把病邪限制在卫气之间，不主张用辛温发表之方以助湿升腾。邪恋气分，湿渐化热，主张清热必先治湿，用宣湿化热汤辛开苦降，运转枢机。强调指出，此时以利湿为本，既不宜早用苦寒滋腻遏其湿而内迫营血，更不宜滥用辛热燥烈助其热而内灼营血。热邪入营，当分辨证情，用转枢化浊汤和转枢透热汤透邪转气，引营热从气分而解。营热入血，主张用清温解营汤，兼有腑实津亏者，需釜底抽薪，急下存阴，用硝黄下夺。若病久胃虚，突然下血，战汗、肤冷、昏厥等危急之时，李聪甫常用西洋参、生粳米扶益肺胃津气，转危为安。强调指出，若误作亡阳而用附、姜、桂，必加速其死亡。在总结湿温治疗经验时说：“治湿温，有卫、气、营、血浅深传变的不同，而治则，就有达卫、转气、清营、凉血、培元、增液的主次和特点。正确识别病变的脉证反映，就能正确掌握辨证论治的规律。”李聪甫湿温辨治规律，是在薛氏湿热理论的基础上，从临证治疗中摸索总结出来的。
因此，薛氏湿热理论对后世产生了极大的影响，《湿热论》成了医家必读之书。
（《贵阳中医学院学报》，1982年第4期）