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第一节
功能检查异常

一、心功能

心功能的检查方法有以下几种:胸部正位片,可以根据心脏扩大程度和动态改变及肺淤血情况,判断心脏功能状态;心脏彩超检查,通过计算左室射血分数、舒张早期与舒张晚期心室充盈最大值之间的比率,来判断心脏的收缩及舒张功能;放射性核素检查;NYHA心功能分级、6分钟步行、平板或心肺运动试验;左心室造影和有创血流动力学检查;脑钠肽(BNP)和脑钠肽前体(pro-BNP)检测。

目前,慢性心衰已成为严重的社会负担。我国的患病率为1.4%,是各种心脏病的“最后战场”,也是各种疾病的“最后归宿”。75%~78%的心衰病人年住院2次以上,30%~40%的病人在诊断后的1年内死亡,5年的死亡率为50%,与恶性肿瘤相仿。60%的病人合并其他疾病超过3种,服药多达6种以上,并占用了大量的医疗资源,特别是在县市级医院,心衰病人成为门诊病人的主力军、住院病人的熟面孔。

急性心衰的诊断标准:BNP>100pg/mL或NT-proBNP>300pg/mL。慢性心衰的诊断标准:BNP>35pg/mL或NT-proBNP>125pg/mL。BNP或NT-proBNP降幅≥30%,说明心衰治疗有效。

NYHA心功能分级:Ⅰ级为日常活动无心衰症状;Ⅱ级为日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);Ⅲ级为低于日常活动出现心衰症状;Ⅳ级为在休息时出现心衰症状。

6分钟步行试验可以更加客观地评价心脏功能:<150m为重度心衰;150~450m为中重度心衰;>450m为轻度心衰。

心脏超声:左室功能正常为 50%~70%;轻度降低为 40%~50%;中度降低为30%~40%;重度降低为30%以下。

心衰的药物治疗有“铁三角”(ACEI/ARB+螺内酯+β-受体阻滞剂)、“新铁三角”(沙库巴曲缬沙坦+螺内酯+β-受体阻滞剂),另外,预防和康复也是十分重要的。呼吸频率<30次/分、静息心率<100次/分、轻中度乏力的情况下,就可以开始运动康复锻炼。利尿剂和洋地黄可以改善症状,但对于延长寿命、改善生活质量没有好处。

二、肺功能

这是呼吸系统疾病的必要检查项目之一,也可据以评估外科手术(特别是胸部手术)的耐受力及术后发生并发症的可能性。主要用于检测呼吸道的通畅程度、肺容量的大小,对于早期检出肺、气道病变,评估疾病的严重程度及预后,评定药物或其他治疗方法的疗效,在鉴别呼吸困难的原因等方面,有重要的临床价值。

除了在医院里进行肺功能检测、心肺运动试验外,个人也可以进行简易的肺功能测定。

憋气法是最常用的一种方法。如果深呼吸后憋气小于10秒,说明肺部可能出现了大问题,应及时就医;如果憋气20秒左右,肺部可能存在一些问题;如果憋气能有30~40秒,说明肺还很健康,不必过于担心;如果憋气能达1分钟,说明肺功能非常好。

爬楼梯法:正常爬楼梯,不提重物,如果爬5层楼都没有气喘,说明肺功能很好;如果能一下子上3层楼,没有气喘和胸闷的感觉,说明肺功能尚可;如果才爬1~2层楼就开始气喘、胸闷、呼吸困难,那么肺或心脏很可能出现了问题,建议检查心肺功能。

吹蜡烛法:如果能将15cm远的蜡烛吹灭,而没有出现胸闷、呼吸困难等不适症状,说明肺功能良好;但是如果吹不灭,尤其是不能将5cm远的蜡烛吹灭,可能是肺出现了严重的问题。

运动测脉搏法:通过运动让脉搏达到120次/分钟后停止运动,如果在5分钟内可以恢复原先的脉搏,那说明肺功能良好。但如果5分钟内都无法恢复正常的脉搏,并伴有胸闷、呼吸困难、心跳加快,那可能是肺出现了问题,需要到医院进行肺功能检测。

三、肝功能

肝功能检查包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)等项目。ALT和AST能敏感地反映肝细胞的损伤程度。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时,血清ALT这个指标最敏感。而在慢性肝炎和肝硬化时,AST升高程度超过ALT。在急性肝炎恢复期,如果出现ALT正常而γ-GT持续升高,常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时,如果γ-GT持续超过正常参考值,则提示慢性肝炎处于活动期。胆碱酯酶(CHE)增高可见于甲亢、糖尿病、肾病综合征及脂肪肝。

肝内脂肪蓄积太多,超过肝重量的 5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时,就可称之为脂肪肝。我国脂肪肝的发病率为25%,且发病年龄日趋年轻化,是一种常见的肝脏病理改变,正严重威胁国人的健康,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。轻度脂肪肝病人的肝功能基本正常;中重度脂肪肝,表现为ALT、AST轻中度升高,达正常上限的2~5倍。一般来说,肥胖性脂肪肝ALT高于AST,而酒精性脂肪肝AST高于ALT。临床表现:轻者无症状,重者病情凶猛。一般而言,脂肪肝属于可逆性疾病,早期诊断并及时治疗常可恢复正常。

肝脏纤维化或肝硬化时,会出现血清白蛋白和总胆红素降低,同时伴有单胺氧化酶升高。目前,最常用于诊断原发性肝癌的生化检验指标是甲胎蛋白(AFP)。α-L-岩藻糖苷酶(AFU)测定对原发性肝癌诊断的阳性率为64%~84%,特异性90%左右。AFU以其对检出小肝癌的高敏感性,对提示肝硬化并发肝癌的高特异性以及与AFP的良好互补性,而越来越被公认为是肝癌诊断、随访和肝硬化监测的重要手段。

少数病人服用他汀类药物后,可以观察到转氨酶的升高,一般在停药之后能恢复到正常。一般来说,转氨酶在正常值2倍以下时,可在密切监测下继续用药;如果超过3倍则需要停药,换用其他调脂药。目前,在积极进行生活方式调整的基础上,主张他汀类药物中小剂量长期服用。因为,大剂量他汀易致肝损害,一旦发生,病人就会拒绝服用此类药物。目前,也主张小剂量他汀加用血脂康或处方鱼油制剂,或直接使用后两者。胆宁片可降低甘油三酯水平,对脂肪肝有一定疗效。

目前有甲、乙、丙、丁、戊五种类型的病毒性肝炎。如果乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗体(HBeAb)和乙肝核心抗体(HBcAb)同时出现阳性,通常被称为“小三阳”,代表体内的病毒复制已经由活跃转为静止,血中的带病毒量也明显减少,传染性相对降低,病情开始好转。乙肝小三阳分为发病者与携带者两类,后者不需要进行特殊的治疗。

四、肾功能

肾功能不全是由多种原因引起肾小球急性或慢性破坏,使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征。预后严重,是威胁生命的主要疾病之一。

肾功能衰竭分为4期:肾贮备功能下降,患者无症状;肾功能不全代偿期;肾功能失代偿期(氮质血症期),患者有乏力、食欲不振和贫血等症状;尿毒症阶段,有酸中毒和水、电解质失衡等症状。很多老年人处于肾贮备功能下降和肾功能不全代偿期,需要随访观察,并积极治疗原发病,而尿毒症病人必须进行血液透析、腹膜透析或肾脏移植手术。

高血压、糖尿病等都是肾功能不全的潜在病因。造影剂可引起肾功能损害,有些药物也可导致肾功能不全。常用尿液显微镜检查、化学检查和血液的某些化学检查来衡量肾功能的变化,而血尿素氮、肌酐、尿酸、尿蛋白、血内生肌酐清除率等是肾功能的主要评价指标。正常人的肾小球滤过率为125mL/分,随着年龄增大会逐渐减低,40岁以后每年减少约1.15mL/分。

五、凝血功能与血小板功能

出血性或血栓性疾病、抗凝药物治疗和监测时,以及手术前,都要常规检查凝血功能。另外,病人出现出血倾向时,如没有明显诱因下出现鼻出血、牙龈出血,或血尿、大便带血、皮肤黏膜大片瘀斑,也需要进行凝血功能检查。检测要求:24小时内不能从事剧烈的体育运动和重体力劳动,并且半小时内不能吸烟。D-二聚体主要反映机体血管内血栓形成的风险,国际标准化比值(INR)则反映服用华法林后的出血风险。INR值是监测华法林有效性和安全性的指标,过低说明抗凝效果不足,而过高说明出血风险增加。长期服用华法林的病人INR的监测频率受其依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整等因素的影响。在未来社区和未来乡村的健康小屋,许多常规检测可以便捷实施。

下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、人工瓣膜置换术后、房颤等病人应服用华法林。注意事项包括:严格按照医嘱使用药物;每天在同一时间服药,一般为早上8时前后,服药后填写“用药记录”。当忘记服药时,如在忘记服药的12小时之内,要立刻补服;如超过12小时,则无需补服,只需在第二天正常服药即可。切记不要同时服用双倍剂量或任意额外的剂量;服药期间定期监测凝血功能,并保持INR2~3;时刻注意出血风险,生活中避免磕碰,并警惕出血的相关症状;服药期间不可擅自服用其他西药,因为很多西药如阿司匹林、巴比妥类药物,会与华法林产生相互作用,影响其疗效;不可随意服用中药、中成药、药汤或含中药成分的食品(如龟苓膏),因为很多中药(如当归、人参、丹参等)会与华法林产生相互作用,影响其疗效;服药期间不可随意服用维生素或其他营养补充剂,因为这些药物可能含有维生素K,会降低华法林的疗效。此外,日常生活中,有很多食物富含维生素K(菠菜等绿叶蔬菜),为避免影响华法林的药效,病人应合理调整膳食,并戒烟、戒酒。

服用华法林后,药物在内体存在累积效应,即使INR暂时稳定,一段时间后仍可能出现波动,所以凝血指标达稳后每月至少需要复查一次。如果漏服华法林2天及以上,应立即告知医生和药师,以寻求解决方案。华法林可能对胎儿有不良影响,但不随乳液分泌,哺乳期妇女可正常服用。

服用新型抗凝药,如利伐沙班、达比加群酯等,不需要监测凝血功能。

血小板功能检测可分为血小板一般功能测定、血小板黏附、聚集及释放功能的测定(血小板功能分析仪)、流式细胞术分析和血栓弹力图法等。早期研究表明,阿司匹林抵抗在人群中的发生率为8%~45%,多见于年龄偏大或女性病人。若发生阿司匹林抵抗,可选用替罗非班、氯吡格雷或吲哚布芬,也可试用冠心宁、可达灵等中成药。氯吡格雷也有抵抗现象,必要时可以使用新型血小板聚集抑制剂,如替格瑞洛等。

六、甲状腺功能

主要包括总三碘甲状原氨酸(T 3 )、总甲状腺素(T 4 )、游离T 3 、游离T 4 以及促甲状腺激素(TSH)等指标。游离T 3 、游离T 4 不受甲状腺激素结合蛋白的影响,直接反映甲状腺功能状态,其敏感性和特异性明显高于总T 3 、总T 4 。TSH降低可见于甲亢,TSH增高可见于甲减,TSH升高而T 3 、T 4 正常可能为亚临床甲减。甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)增高是诊断桥本病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)的主要指标。促甲状腺激素受体抗体(TRAb)是一种甲状腺的自身抗体,是在恶性弥漫性甲状腺肿自身免疫过程中产生的,可以刺激甲状腺产生甲状腺激素。人一生中应至少检查一次甲状腺功能,特别是超声检查发现异常时。一次检查甲状腺功能正常并不能代表一直没问题,感染、免疫功能下降、过度疲劳、精神紧张,甚至车祸、怀孕、含碘食物摄入过多等,均可致甲状腺功能异常。

七、免疫功能

包括免疫球蛋白(IgA)、免疫球蛋白(IgG)、免疫球蛋白(IgM)、补体C 3 、补体C 4 、类风湿因子、C反应蛋白等指标。如果检测异常,可能存在自身免疫性疾病,如先天性免疫缺陷病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肝病等。

IgA降低说明有免疫缺陷病、遗传性或获得性抗体缺乏症、蛋白丢失性肠病等;IgA增高表现为亚急性或慢性感染性疾病、囊性纤维化等。IgG降低说明有肾病综合征、遗传性或获得性抗体缺乏症等;IgG增高表现为慢性肝病、结缔组织疾病等。另外,也可以通过免疫复合物检测肿瘤、感染性疾病、内分泌疾病等。临床上可动态观察补体水平的变化来检测免疫功能,下降见于急性病毒性肝炎等,升高则见于糖尿病、急性心肌梗死等。 jCX5CPYuxpvat8Oxdcidy7kA/6JRCku1K2TkCvttSyAaMk8BS+w8bRxWCyk72lR5

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