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第三节
心脑血管检查异常

一、心脏超声

心脏超声检查是唯一能动态显示心腔内结构、心脏搏动、心功能和血液流动的检查,对人体没有任何损伤,是诊断先天性心脏病的首选检查方法。

左心房扩大、超过35mm,常常是高血压引起心脏损害的第一步,原因主要是左心房的房壁比心室薄。继而慢慢引起升主动脉增宽、左心室舒张功能减退,最后导致左心室扩大和心力衰竭。冠心病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病等都可引起左心房扩大,另外房颤时间久了也可以出现左心房扩大。当然,左心房扩大也可以导致房颤,而且,左心房越大,说明房颤持续的时间越长,转律的可能性越小,射频消融术的成功率也越低。中重度二尖瓣狭窄或关闭不全者,可以做外科或微创介入的二尖瓣置换术。

左心室大于55mm,就必须引起高度重视。包括两种情况:一是射血分数下降的左心室扩大,属于失代偿期,比较严重;二是左心室扩大但射血分数正常,属于代偿期,比较轻微。高血压、冠心病、扩张型心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、心肌炎、先天性心脏病、心脏瓣膜病等,如病程较长,均可引起左心室扩大。心肌梗死还可引起室壁瘤,预后不佳。左心室功能低于50%,就应予以积极治疗,包括诺欣妥等;若低于30%,则应予以三腔起搏器植入或其他介入、外科手术。心功能测定的标准方法是左室造影,而超声检测心功能有一定的主观性,有时检测的数值变异比较大。肥厚型心肌病病人的室间隔厚度若超过12mm,左心室的内径是缩小的。如果此类病人的压差小,症状常不明显,药物治疗即可;超过50mmHg,常伴发胸闷、气促等症状,就应该行室间隔心肌切除术或化学消融术。

肺动脉高压是一种常见病、多发病,且致残率和病死率均很高,应引起人们的高度重视。轻度肺动脉高压为30~50mmHg,中度为50~70mmHg,重度为70mmHg以上。要识别肺动脉高压的高危人群:先天性心脏病、结缔组织病、门脉高压、肺部疾病、慢性肺栓塞、HIV感染等基础疾病者;服用减肥药、中枢性食欲抑制剂者;家族中有特发性或遗传性肺动脉高压病史者。一旦诊断为肺动脉高压,必须做一系列检查,尽量发现原发病,并予以支持治疗和靶向药物治疗。

正常人有50mL以下的心包积液。心包积液厚度3~5mm,积液量约为50~100mL,属于少量心包积液;心包积液厚度5~10mm,积液量约100~300mL,为中量心包积液;心包积液厚度10~20mm,积液量300~1000mL,为大量心包积液;心包积液厚度20~60mm,积液量在1000mL以上,为极大量心包积液。症状轻或心包积液量少时,可以观察随访或利尿治疗;症状严重或心包积液量大时,必须心包穿刺。

瓣膜轻度关闭不全或狭窄,一般没有太大影响,临床症状并不明显,不需要治疗。中重度关闭不全或狭窄,会导致心功能下降,出现下肢水肿、腹胀、呼吸困难等种种不适,必须引起足够的重视。至于药物治疗或介入、外科手术,以及手术时机的选择,则应根据每个人的具体情况而定。原则上是介入优先,万不得已才外科开胸手术,而且尽量选择小切口手术方式。

先天性心脏病在介入、外科手术前应进行经食管心脏超声或心腔内超声检查,病情复杂的还必须行造影和导管测压。卵圆孔未闭的病人除发泡试验外,还应进行超声学造影检查。

二、经颅多普勒超声

这是一种对颅内脑底主要动脉血流动力学进行评价的无创性检查方法,可靠、可重复、价廉,可以作为诊断和预测疗效的重要工具。个体间各测量值可有很大差异,但个体内差异很小,且左右基本对称,如两侧相差很大可认为异常。经颅多普勒超声能够清楚地看到大脑内的血管是否有狭窄、畸形、斑块,以及血流的声频信号、速度和方向,还能够看清大脑和颈椎的血流情况等。临床上,医生常常通过颅内多普勒超声检查这个“脑部听诊器”,来判断大脑内动脉的狭窄、闭塞、痉挛、畸形和动静脉瘘的血流情况。病人不应以一项检查结果来判断某一种疾病,建议在专业医生的指导下完成相关检查,如磁共振血管成像检查等。

三、颈动脉超声

颈动脉是人体浅表的大动脉,比较容易检查,所以被称为全身动脉病变(包括冠心病)的“前哨”。颈动脉彩超是诊断、评估颈动脉壁病变的有效手段之一,具有无创、简便、重复性好等特点,能清晰显示血管内膜和中膜是否增厚、有无斑块形成、斑块形成的部位和大小、是否有血管狭窄及狭窄程度、有无闭塞等详细情况,并能进行准确的测量及定位,还能对检测动脉的血流动力学结果进行分析。

颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的表现,好发于颈总动脉分叉处,目前认为与老年人缺血性脑卒中的发生密切相关。其机制可能为:斑块增大导致颈动脉管径狭窄或斑块脱落形成栓子,导致颅内动脉栓塞。一个人出生后不久就会启动动脉硬化,20岁以后就走上了动脉粥样硬化的不归路。目前我国成年人中1/3有颈动脉斑块。颈动脉斑块的形成受多种因素影响,其中年龄在60岁以上、男性、长期吸烟史、高血压病史、糖尿病史及高脂血症等是其危险因素。

彩色多普勒超声通过检测颈动脉内膜中层厚度来确定是否有动脉粥样硬化斑块形成。正常人的厚度小于1.0mm,1.0~1.2mm为内膜增厚,大于1.2mm为斑块形成。超声下根据形态和回声特点,斑块可分为:低回声的脂质性软斑;中等回声的富含胶原组织的纤维性扁平斑块;强回声伴声影的钙化性硬斑块;回声强弱不等的溃疡性混合型斑块。其中,软斑、扁平斑和混合斑属于不稳定斑块,是引起缺血性脑卒中的重要原因之一。

病人不必经常比较斑块的大小,因为超声仪器、超声医生之间存在差异,有时测量的斑块大小会有较大的差异。另外,不必刻意去比较硬斑块与软斑块,也不必过分担心斑块会掉下来。可以这样说,软斑块要多注意些,要更积极进行饮食、运动等生活方式调整和药物治疗,而且效果会比硬斑块更好。短暂性脑缺血发作是颈动脉狭窄的常见临床症状,一般持续时间相对较短,可自行恢复。另外,相关数据表明,约2/3的脑梗死与颈动脉狭窄有关:轻型常常会出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤;重型可能陷入昏迷等。对于中重度颈动脉狭窄者可考虑支架植入或颈动脉内膜剥脱术。

四、四肢动静脉超声及其他

高血压、跛行、肢体水肿或疼痛等病人必须进行血管超声检查,而怀疑冠状动脉粥样硬化者则需要做内皮功能和动脉硬化检测,但这只是初步的筛查。动脉超声主要检查动脉是否存在堵塞,为何种物质导致的堵塞,动脉壁上是否存在斑块,斑块是否有钙化、是否形成狭窄以及狭窄程度等。静脉超声主要检查静脉是否存在堵塞,检查血管内有何种反射波,同时可以通过探头压迫静脉血管,观察是否可以压扁。若能压扁,则提示静脉血管内无占位性病变;若无法压扁,则提示静脉血管内可能有占位,多半为血栓。此外,还可以观察静脉内血流情况。

糖尿病、高血压、高脂血症是动脉狭窄的危险因素。严重者会引起血管闭塞和肢体疼痛,必须予以支架植入或外科手术。静脉血栓会导致回流困难,引起肢体水肿,也是栓塞事件的始作俑者,必须予以药物治疗或外科手术,必要时可安置滤器。

五、动脉血管的CT成像

当病人患有特殊的血管疾病,需明确诊断时,普通CT影像不够清晰,需在血管内注入造影剂,从而观察血管是否存在狭窄或堵塞、扩张或破裂。因为造影剂有一定的危害性,肾功能不全时禁做。另外,由于造影剂含碘,因此对碘或青霉素过敏的病人也不能做。

冠状动脉CT造影主要用于冠状动脉狭窄或支架内狭窄的判断,同时也可以排除血管畸形。受试者的心率应控制在70次/分以下,必要时可在检查前服用美托洛尔(目前更高端的CT对心率的要求并不高)。房颤等心律失常病人不适合做这种检查。检查前,病人应禁食或喝少量水,而在检查后应尽可能多喝水。这项检查的假阴性率相对比较低,即如果发现冠状动脉正常,基本上可以排除冠心病。而假阳性率相对较高,即如果发现冠状动脉狭窄时,不一定存在冠心病,应当结合临床表现、心电图、心超等辅助检查,必要时可行冠状动脉造影来明确诊断。

六、磁共振血管成像

主要用于颅内血管、颈动脉血管和主动脉血管的成像,特别适用于颈动脉血管成像。除了使用高压注射造影剂进行检查外,也可不用经静脉注射造影剂,而利用血液流动与静止的血管壁及周围组织形成对比而直接显示血管。所以,肾功能不全和碘过敏的病人可以做此项检查。

七、血管造影及其他

这是诊断血管病变、动脉粥样硬化的金标准,也是一种数字减影微创手术。因为要使用造影剂,所以有可能会出现速发型过敏性反应(皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、低血压、晕厥)和迟发型过敏反应(皮肤瘙痒、荨麻疹)。另外还可以诱发肾功能损害。肾功能不全的病人如必须行血管造影,应使用特殊的非离子型造影剂,且用量要尽量少。介入的路径可以是股动脉、股静脉,也可以是桡动脉、尺动脉等,检查部位可以是全身的各种血管(动脉或静脉)。

一般来说,血管狭窄超过50%就会出现症状,超过75%则需要介入治疗。但要注意,有时中重度狭窄的病人并没有明显的症状。临床上,如果没有症状,一般属于稳定斑块,药物治疗与介入治疗的效果是一样的,所以并不一定要急于手术。如果有严重的、明确的相关症状,或主干病变,即使狭窄程度属于中度,也应进行介入手术。冠状动脉血流储备分数(FFR)、血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)等技术可以比较客观地认识稳定斑块与不稳定斑块、心肌缺血的程度等。

有几点要注意,虽然冠状动脉狭窄超过50%才能诊断冠心病,但达到20%或30%的病人也要引起重视,要积极进行生活方式调整,并适当服用一些药物;冠状动脉虽然正常,但痉挛也可引起心绞痛,也需要积极治疗;肌桥属于一种先天性变异,发生率较高,为10%,一般不会引起症状,也不需要治疗;冠状动脉瘘也是一种先天性变异,如果分流量大就需要封堵,没有症状且分流量小的病人则不需要处理;冠状动脉介入方法有冠状动脉造影、支架植入、药物球囊扩张等,需要植入3枚以上支架时,心内科与心外科医生应通过会诊决定下一步治疗方案,而三支病变则建议行冠脉搭桥术。

脑血管造影可使脑动脉、毛细血管、脑静脉全部显影,以此来检查脑血管的状态,判断脑血管是否有病变,以及病变的性质、严重程度,特别是针对动脉瘤、动静脉畸形等进行定性定位诊断,为治疗提供必要的参考。 xEkTD6/J35u5iGkXt6hiP0rnrhnNrDb1Y9wf/8mqizkToMktGOmFl6un4Yw6AeFO

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