六、术后护理

（一）体位

回病房后取低半卧位（床头摇高30°~45°），以利于呼吸和引流。6h后，可摇高床头，坐起。白天尽量要摇高床头，坐着休息，避免长时间平卧，预防肺部感染等并发症。

（二）监测各项体征

术后需使用心电监护，定期测量患者的体温，观察患者的心律、心率、血压、血氧饱和度等情况；还需严格控制患者的液体出入量，尽量避免因输液过快等而造成静脉血栓。

（三）吸氧护理

密切观察患者的呼吸频率、幅度、节律，观察是否出现呼吸困难、发绀等状况。若出现上述状况，需及时予以吸氧处理，氧浓度控制在30%~40%，并根据患者的血气分析结果调整吸氧的时间及浓度。

（四）术后早期功能锻炼

1.握 拳

双手用力握拳3~5s，双手张开，放松2~3s，如此8~10次为1组，3~4组/d。

2.直腿抬高

下肢伸直，抬起来床面约呈45°，保持3~5s后放下来，如此8~10次为1组，3~4组/d。

3.下床活动

术后血压、呼吸、脉搏等平稳，病情无特殊变化时，患者可在手术次日下床活动。可先进行床边站立及踏步训练，由家属协助患者坐在床边，然后缓慢扶起站立，进行原地踏步训练。训练时应循序渐进、量力而行。下床活动期间，应妥善保护引流管，避免引流管脱出。起身下床时，遵守“三部曲”：即平躺30s，坐起30s，站立30s后再行走。在下床活动时，要注意保暖，避免着凉，防止发生肺部并发症。活动过程中，若出现胸闷、气促、头晕、心动过速、心悸、出汗、脸色苍白等情况时，应立即停止活动。

（五）咳痰护理

术后分泌物增多，容易造成痰液淤积。因此，护理人员需要告知患者采取舒适体位，以便痰液咳出。适当时给予拍背，帮助患者排痰，避免患者痰液无法排出而造成窒息，必要时采用挤压震颤胸部排痰方法或者鼻导管或纤支镜吸痰方法进行吸痰处理。

1.叩肺方法

患者取坐位，单层衣服（或单层薄布）覆盖于胸背部，家属将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠食指（图2-1）。

利用手腕力量从肺底有节奏地自下而上、由外而内，迅速而有节奏地叩击背部。每个肺叶叩击1~3min，每分钟叩击120~180次（叩击时发出一种空而深的拍击音则手法正确）。叩击力量应适中，以患者不感到疼痛为宜，边叩击，边咳嗽。

2.肺叩击时间

在雾化后叩击效果更佳，避免在血压、呼吸、脉搏等指标不稳定时或进食前后进行肺叩击。

3.禁止肺叩击的部位

禁止在脊柱、胸骨、切口上和胸腔引流管处，肾区、肝区、脾区、女性乳房处叩击，并避免直接在赤裸的皮肤上叩击。

（六）导管护理

主要为深静脉导管及胸腔引流管的护理。

1.深静脉导管

深静脉置管在术中用于静脉补液及静脉麻醉使用，术后带入病房用于静脉输液。最常见的是右侧颈内深静脉置管，其次为右侧锁骨下或腹股沟处深静脉置管。置管期间避免牵拉，防止拉出，敷贴通常一周更换一次，我们在更换后可以用记号笔在敷贴上写上周几更换的，方便查看，但敷贴翘起时需要及时通知护士及时更换。为了更好地固定导管，临床上常用3M胶布加以固定（图2-2）。

2.胸腔闭式引流管

临床进行胸腔镜术后通常会在患者体内放置胸腔闭式引流管，目的是引流胸膜腔内积气、积液；重建胸膜腔负压，促进肺复张。目前，临床上常用的胸腔闭式引流装置有单胸瓶、三胸瓶、引流袋三种（图2-3）。

（1）护理要点

①患者在使用胸腔闭式引流管时，应保持管道密闭。在使用之前，应检查引流瓶是否有破损、引流管连接处是否有脱落等情况，确保水封瓶的长管没入水下3~4cm并保持直立状态。②严格遵守无菌操作技术，保持引流装置的无菌和胸壁引流口处敷料的清洁、干燥，当发现切口部位出现渗液时，及时告知其主治医师，并采取相应处理措施。胸腔引流瓶的液面应该低于引流管口出口平面60~100cm，防止瓶内液体逆流进入胸膜腔。③在护理过程中，应该注意保持患者引流管通畅，观察水封瓶中的长管水柱波动的情况，正常情况下波动范围为4~6cm，如果波动不明显，可以让患者深呼吸或咳嗽后再观察。若出现引流不畅，可以通过挤压引流管（图2-4）或使用负压抽吸引流瓶中的短玻璃管，促其通畅。④护理人员定期观察引流液的量、颜色和性质。引流液早期的颜色通常是鲜红色，然后变成浅红色，最后会逐渐转变为黄色或者浅黄色。⑤患者在住院离床活动或进行特殊检查时，护理人员要保证引流管的安全和通畅。使用卵圆钳将引流管双向夹闭，避免空气进入导致不良后果；在打开卵圆钳时，先将引流瓶放置于低于患者胸壁引流口平面的位置。在整个活动过程中，护理人员要妥善固定引流管，防止引流管从胸腔滑脱，必要时建议使用平车搬运患者做特殊检查。⑥站立时，胸腔引流瓶位置勿高于膝盖。若坐轮椅活动，请将胸腔引流瓶置于两脚间固定，避免倾倒（图2-5）。

（2）胸管拔管

①医生会根据引流液的量、性状、是否漏气及其他全身情况来决定拔管的时机，胸片显示肺复张后可拔管。②拔管时需要患者配合。医生会告诉患者深吸气后屏气，同时医生会在患者屏气时快速将管子拔出，之后会提醒患者可以正常呼吸了。正常胸腔为负压，在深吸气末，由于气体进入胸腔，使得胸腔内负压消失，胸腔内压力与大气压相等，此时拔管，可以防止气体从胸管置管口漏入胸腔，从而预防气胸的发生。③拔管后注意有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗液、出血、皮下气肿等情况。如有胸闷、气急等不适，及时呼叫医护人员。

（3）常见问题：单纯的纵隔肿瘤切除术后一般不会发生肺漏气现象，但如果纵隔肿瘤有侵犯到肺组织，术中会切除一部分肺组织，那术后可能会出现肺漏气现象。

观察引流管气体排出情况，漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出，为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出，为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出，为Ⅲ度。Ⅰ~Ⅱ度漏气在2~5d后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5~7d后自愈；若有大的支气管瘘或残端瘘，会出现持续的Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。

观察异常水柱波动：水柱与水平面静止不动，提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压；水柱在水平面上静止不动，多提示肺已复张，胸腔内负压建立；水柱在水平面下静止不动，提示胸腔内正压，有气胸；水柱波动过大，超过6~10cmH ₂ O，提示肺不张或残腔大；深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡，提示有气胸或残腔内积气多。

意外拔管：①若胸管不慎滑出胸腔，患者应立即屏气，捏紧引流管口周围皮肤，防止空气进入胸膜腔，同时迅速呼叫医护人员。②若胸管从接口处脱开，应立即反折引流管，并捏紧（图2-6），防止空气进入胸腔，然后呼叫医护人员。为了预防意外拔管，临床上改善了固定导管的方法。图2-7所示为目前常用的粗胸管及艾贝尔导管的固定方法，并且我们会在切口入口处的粗胸管上用记号笔留下标识（图2-7箭头所指处），以便及时发现胸管滑脱情况。

（七）疼痛护理

术后患者会出现不同程度的疼痛。对于可耐受的疼痛，可通过冷敷、按摩、言语暗示、转移注意力等方式，缓解患者的疼痛；对于不可耐受的疼痛，可根据医嘱给予PCA（图2-8）或者给予药物镇痛，以缓解患者的痛苦。

根据设定的流量会自动持续给药48h。在患者感觉疼痛时，可在给药按钮上按压一下，就会有一定额外剂量的止痛药快速进入体内。为了避免药物过量使用，PCA有一个安全保护机制，15min内多次按压仅有1次有效。

PCA的不良反应有恶心呕吐、抑制肠蠕动、尿潴留等。恶心明显时，可暂时关闭PCA，待恶心好转后再开放PCA。发生呕吐时，将患者头偏向一侧，防止误吸引起窒息。尿潴留是镇痛药物抑制了神经系统的反射作用，干扰生理性排尿功能而引起的。如果患者不习惯在床上解小便，出现排尿困难等现象，可采取下腹部按摩、热敷、听流水声等措施，如效果不佳，则需留置导尿管。麻醉手术后镇痛药物导致患者胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，便意迟钝，患者易产生腹胀、便秘。发生腹胀、便秘时，宜进食易消化的半流质饮食。

（八）并发症的观察及护理

纵隔肿瘤术后也会出现一些并发症，如复张性肺水肿、重症肌无力危象、出血、心功能不全、肺部感染、上腔静脉综合征等，如发现异常，应及时向医生汇报并做相应处理。

1.复张性肺水肿

纵隔巨大肿瘤会直接压迫患侧肺组织，由于患侧肺长期受压，导致肺组织缺氧，毛细血管壁因缺血而受损；在肿瘤切除肺复张后，肺血管会发生再灌注损伤，同时由于毛细血管通透性增加，使体液极易渗出到肺组织间隙，引起急性肺水肿，如抢救不及时，极易引起死亡。复张性肺水肿常发生于术后4~72h。

护理要点：一旦发生复张性肺水肿，应立即通知医生并配合抢救。①保持呼吸道通畅，正确及时清理呼吸道分泌物，给予有效的氧疗和正压通气，必要时，及时给予气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸，保持血氧饱和度持续在95%以上。②遵医嘱及时正确使用强心、利尿、扩血管药物，酌情使用激素类药物。③纠正低氧血症和低血容量，提高血浆胶体渗透压。

2.重症肌无力危象

15%~25%的胸腺瘤患者合并重症肌无力危象，而重症肌无力危象患者30%~50%有胸腺瘤。重症肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀，气管内分泌物增多而无力排出致严重低氧，重者可引起急性呼吸衰竭。

护理要点：①慎用镇静、镇痛药物。②遵医嘱正确使用抗胆碱酯酶类药物，慎用肾上腺皮质激素类药物，带气管插管时可经胃管给予吡啶斯地明60mg，每6~8h一次，对心率慢、分泌物多者适当使用阿托品。③保证呼吸道通畅，及时有效地吸痰，严格执行无菌操作原则，予以痰细菌培养加药敏试验，根据药敏结果选用合适的抗生素。④对机械辅助通气超过3d的患者可考虑及早行气管切开，防止喉头水肿，同时也便于呼吸道吸痰。⑤做好患者的心理护理和基础护理，增强其早日康复的信心，尽早行肠内营养，补充必要的营养素，同时适时补充血浆和人血白蛋白。

3.肺部感染

肺部感染的发生与肺、支气管内分泌物积聚、术后机体抵抗力低下有关。

护理要点：一旦确诊为肺部感染，应根据痰细菌培养结果选用敏感抗生素，必要时可用抗生素结合祛痰药物进行气管内雾化吸入，以利于排痰，必要时采取气管镜吸痰、气管切开等手段。

4.出 血

纵隔巨大肿瘤病变复杂，肿瘤巨大，手术切除难度较大，解剖创面广泛，易出现渗血、再出血，甚至休克。

护理要点：①术后严密观察患者的生命体征，尤其注意心率、血压的变化，必要时行有创血压动态监测，记录液体出入量，纠正低血容量，维持血压在90/60mmHg以上，中心静脉压在10~12cmH ₂ O。②保持胸腔闭式引流管有效引流，密切观察并详细记录引流液的颜色、量、性质，如胸腔闭式引流量>100mL/h，且颜色鲜红，则提示有出血的可能，应及时向医生报告并处理。

5.心功能不全

纵隔巨大肿瘤会长期压迫心脏大血管，切除肿瘤后，由于心脏突然解除外在压迫以及神经内分泌系统（常见于胸腺瘤）的功能失衡，极易诱发心脏停搏或心功能衰竭。

护理要点：①纠正低氧血症。术后常规给氧，5~6L/min，重视SaO ₂ 的监测，必要时行动脉血气分析，以早期发现低氧血症和CO ₂ 蓄积；指导患者深呼吸和有效咳嗽咳痰，根据医嘱及时使用化痰药；保持胸腔引流管通畅，排除胸腔积液、肺不张引起的低氧血症，必要时使用呼吸机辅助呼吸。②注意补液速度和纠正电解质紊乱。术后依据血流动力学监测结果，严格控制体液平衡，保持体内处于相对“干燥”的状态，遵医嘱应用强心剂、利尿剂，补液总量一般控制在1500~2000mL/d，可用输液泵控制速度在150~180mL/h，24h均衡输入。对于血钾低者，应及时补钾，如补钾效果不佳，应及时补镁，尽量少输库存血，尤其是大量输血者，应防止引起高钾血症，每天或隔天查电解质、肾功能，及时纠正电解质紊乱。③疼痛护理。根据患者疼痛程度予以镇痛药，可使用镇痛泵持续镇痛，也可口服曲马多100mg，3次/d，疼痛明显者可肌内注射吗啡10mg，6h 1次。

6.上腔静脉综合征

肿瘤压迫引起的上腔静脉综合征，术后均可消除或缓解。

护理要点：①患者麻醉清醒后取半卧位，抬高床头30°~45°，有利于上腔静脉回流，防止血栓形成，也可使膈肌下降，增加肺通气量。②观察尿量和头颈、双上肢水肿情况。控制补液总量及输液速度，适当使用白蛋白和利尿剂。宜以下肢静脉穿刺输液为主，以免加重上腔静脉回流障碍。③监测中心静脉压和动脉压，根据中心静脉压调整输液、输血的速率。 H3B2U13sKqg9pi7SAnmu7SZExn59EyANmDvaINcPNwyLx3t5M6OQlLElNiS8lyLi