第二节
PTSD病程特征

创伤性事件包含很多种类，我们每一个人一生中遭受创伤性事件的概率都很大，但是最终罹患PTSD的群体只占创伤性事件受害者的一小部分。那么，经历过创伤后，我们的应激反应过程是怎样的？创伤后PTSD症状的出现与维持过程又是怎样的？

1　应激与应激过程

应激指由危险的或出乎意料的外界变化或事件所引起的一种躯体与精神反应状态。20世纪初期，著名的加拿大病理学家汉斯·塞里（Hans Selye）通过研究应激性刺激提出了应激学说（Selye，1946）。他在研究过程中，发现一些不良的药物、制剂以及较强的外界刺激都会引起小鼠的肾上腺、胃肠道、淋巴系统等的反应变化。他认为，这些不良的药物、强烈的外界刺激对小鼠来说都是有害的，它们引起了小鼠身体防御系统的普遍动员状态，即应激反应（Stress Reaction）。塞里使用一般适应综合征（General Adaptation Syndrome，GAS）这一概念来描述身体对应激性刺激（Stressor，也叫应激源）所作出的反应。塞里认为，在遭遇应激性刺激时，一般适应综合征会经历三个典型阶段（图1-1）。

第一个阶段为警戒反应期（Alarm Reaction）。这是在应激与压力下有机体所经历的初始阶段。当人或动物等有机体最初察觉到危险时，就会调动全身的资源，用以应对即将到来的压力。此时，体内肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质醇等释放增加，进而使我们的心跳和呼吸加速，血压升高，血糖含量增多。这样我们就会有更多的资源以应对可能的应激与压力。比如，遇到危险的情景，我们的身体会自动地释放各种激素、充分激活我们的神经系统，我们就可以迅速逃离危险的情景。但有时这种自动的警戒反应也会引起不良的身体感受，比如重大考试前感到肚子疼、呼吸急促、甚至手脚发抖。

第二个阶段为抵抗期（Resistance）。第一个阶段后如果压力的状况持续存在，身体的防御反应会试图回到一个平衡的状态，以适应高强度的压力。此时，警戒期的反应会消失，如呼吸和心跳的频率回到正常状态。但此时体内的皮质醇水平仍较高。抵抗期比较常见的问题有易怒、挫折感和注意力不集中。

第三个阶段为耗竭期（Exhaustion）。如果压力长时间存在，长期与压力进行对抗的身体与精神资源就会被严重消耗，使得我们不再具有抵抗压力的能力。此时我们会有较强的绝望感，面对压力无力挣扎。在情绪上，个体会表现出淡漠、易怒、精神疲惫；在行为上，会回避责任与社交，出现极端行为或自残行为。此阶段我们的免疫系统也会大幅削弱，导致我们在威胁健康的疾病面前很脆弱，甚至出现严重的疾病。

2　病程特征

塞里所提出的一般适应综合征三阶段模型更多地从生理学与病理学的角度考虑应激对个体身体状况的影响。精神病理学研究则更多地关注应激或创伤性事件所造成的心理创伤及其精神病理机制。对于PTSD患者来说，他们在经历严重的创伤性事件后，对应激的反应可能会经历两个阶段：急性应激反应与创伤后应激障碍。急性应激反应不但PTSD患者会经历，其他创伤受害者一般也会经历，这是一种快速反应模式。此阶段之后，个体的急性应激反应症状会随着时间而减少，大部分的创伤受害者都可以从症状中恢复，只有少部分发展为PTSD。如对于性侵受害者的研究发现，创伤之后，大部分个体会出现急性应激反应（如性侵受害者1周内发生率为94%），症状特征类似于PTSD，但这些症状会随着时间逐渐消退，创伤后3个月仅剩的小部分保持症状的个体就是PTSD患者（大约15%—25%）（Foa et al.，1991）。一般来说，经历创伤之后第1到4个月的神经系统及行为反应如果不能正常适应就会发展为PTSD。可见，PTSD是一种应对失败后缓慢反应失调的结果。PTSD患者在面对创伤性事件时，他们不能增强自己行为的适应性，无法从创伤应激中恢复或重建自我平衡。

DSM-5根据已有的研究，将创伤后出现的PTSD大致分为三种类型：短期型（病程短于3个月）、慢性型（病程3个月或更长）、延迟表达型（PTSD的所有症状在创伤后不会立即出现，而是会延迟表达）。通常情况下，创伤性事件发生后，个体会很快出现符合PTSD诊断标准的症状，但约有一半的成年人可以在3个月内康复（短期型）；有些人的症状持续时间会超过12个月，有的甚至会超过50年（慢性型）；还有一些人，在创伤性事件发生后，并不会立即出现应激障碍相关的症状，或者不会全部出现符合PTSD诊断标准的症状，他们的症状会延时出现，甚至会在事件发生6个月后才出现，即延迟表达型。如果个体的症状模式局限在遭受创伤性事件后的3天到1个月，则可以诊断为急性应激障碍，这是一种与PTSD不同的障碍类型。但是，康复后的PTSD症状在一定条件下也会复发。比如与创伤性事件相关的线索出现、生活压力增加或者经历新的创伤性事件等都会诱发或者强化已有的PTSD症状。老年人还会因为健康状况变差或者社交隔离而加重PTSD的症状。

一项最新的队列研究分析了灾难发生后PTSD症状的病程变化趋势，部分印证了DSM-5对创伤应激后PTSD病程的类型划分。研究者综合分析了美国年轻人对4起飓风自然灾害（安德鲁飓风［1992］、查理飓风［2004］、艾克飓风［2005］和卡特里娜飓风［2008］）反应的已有研究。这4项研究进行的时间点在灾害发生后3—26个月，研究对象为飓风破坏路径附近的在校学生，采用方便取样，年龄在6—16岁。经过对这4项共包含1707名被试的研究进行潜类别增长模型（Latent Class Growth Models）分析发现，经历飓风应激后，青少年的创伤后应激症状（Posttraumatic Stress Symptom，PTSS）可划分为四类：慢性（Chronic，占10%）、恢复（Revovery，占23%）、中度稳定（Moderate-stable，占33%）和轻度下降（Low-decreasing，占34%）。灾难发生后，慢性组的症状随时间的推移不降反而增加，轻度下降组则随着创伤后时间的延长症状水平逐渐降低，其他两组总体症状水平较低且比较稳定。在年龄趋势上，年龄越大，进入慢性组的可能性越小；在性别差异上，女性进入慢性组的可能性更高。（Lai et al.，2021）

Breslau等在1996年采用随机取样的方式，对美国底特律地区的2181名成人进行电话访谈后，采用Kaplan-Meier生存分析法对PTSD患者的症状好转时间进行了评估，发现大约26%的PTSD患者的症状在6个月内得以缓解，约40%在12个月内得到缓解。12个月后症状缓解的速度趋缓，但仍在慢慢减轻。PTSD症状缓解的速度在性别间与创伤性事件类型间存在差异。自身直接经历创伤性事件的女性症状缓解最慢，在PTSD发生后，即使经过5年，仍有一半的女性PTSD患者症状明显。而直接经历创伤应激的男性，在PTSD症状出现后的2年内就会有接近60%的患者好转。对于没有直接经历过创伤，只是事件发生在亲人或认识的人身上的患者来说，PTSD症状缓解速度比较快，在一年半内绝大多数患者都会好转。（Breslau et al.，1998）不过，从这项研究也可以看出，在很多创伤受害者身上，PTSD症状的持续时间有可能非常长。

其他也有研究得出了与Breslau等（1998）相似的结论。比如，Kessler等（1995）发现，在PTSD被诊断后，前12个月约有超过20%的患者恢复正常，但直到被诊断后第五年，仍有60%的患者症状会继续存在。之后，PTSD恢复率减缓很慢，在被确诊的6.5年后，会有约40%的患者症状继续保持直到确诊后第10年。对PTSD的治疗仅增加了症状缓解的速度，但在确诊6年后，接受治疗与未接受治疗的保持率基本无差异。对9·11事件后参与救灾以及附近居民的研究也发现，在事件发生后的6—10年，PTSD的患病率会一直稳定在10%左右（Lowell et al.，2018）。这些都说明PTSD症状可以持续很长的时间。如对越战退伍军人的研究显示，PTSD症状在一些人身上甚至可以持续几十年时间（Marmar et al.，2015）。

最近十多年，我国对PTSD在各类事故后的流行率也做了一定的研究。2008年5月12日发生在四川汶川的地震是我国永远不可磨灭的伤痛。地震除了造成重大的经济损失外，还严重威胁着当地人民的生命安全。其中，汶川县的映秀镇与北川县受灾最严重。

地震过后，亲历者的心理也受到了严重伤害，PTSD患病率急剧增加。众多研究对汶川地震后民众的PTSD患病率进行了流调。汶川地震一个月后，青川县PTSD初始患病率估计为62.8%；地震一到两个月后，绵竹市的患病率为86.2%；地震两个月后，绵竹市PTSD患病率估计为43.0%，安县和什邡市红白镇PTSD患病率估计为12.4%；地震发生三个月后，北川县和都江堰市PTSD患病率超过为45.%，雅安市和阆中市超过9%；地震6个月后，都江堰市、北川县和青川县的PTSD患病率为15.6%；一年后，地震受灾地区的PTSD患病率估计值在21.5%到41.0%之间；地震三年后，严重受灾地区的PTSD患病率为8.8%，较轻受灾地区为0.5%；五年后，北川县雷谷镇幸存者的PTSD患病率为9.2%；八年后，两个严重受损乡镇的PTSD患病率为11.8%。还有研究者进行了多个时间点的横断面评估，呈现了PTSD患病率的变化趋势：PTSD患病率在地震后2个月为58.2%，8个月为22.1%，14个月为19.8%，26个月为19.0%，44个月约为8.0%。随着时间的推移，地震后PTSD患病率呈现逐步下降的趋势（图1-2）（Liang et al.，2018）。