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早期历史
PTSD是由于经历灾难性或对生命具有威胁性的创伤性事件而引起的适应不良反应症状（Lowell et al.，2018）。套用著名心理学家艾宾浩斯（H. Ebbinghaus）的一句话：PTSD有着漫长的过去，却只有一个短暂的历史。PTSD作为一种精神疾病初次出现在1980年美国精神医学学会（American Psychiatric Association，APA）出版的精神障碍诊断与统计手册（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）第三版（DSM-Ⅲ）中。但据英国《每日电讯报》报道，英国的研究人员Jamie发现，公元前1300年前已经有记载描述了古代美索不达米亚地区战士所经历的PTSD症状。比如士兵们会遇到和自己说话的鬼魂，他们认为这是自己在战场上杀死的敌人变成的。这是由于当时人们缺乏正确的科学知识储备，战争的高风险、目睹战友及敌方死亡的经历对战士们来说是严重的精神创伤，进而造成了遇到鬼魂的错觉。18世纪末19世纪初，在法国革命战争和拿破仑战争期间，人们也观察到，一些士兵虽然没有受伤，但会因弹片擦过身旁而昏厥。弹片飞过的声音还会让他们产生不真实感，或者性格产生变化（Crocq & Crocq，2000）。
PTSD这一精神疾病真正被重视同样也是因为战争。在第一次世界大战期间，美军有七千多名士兵因精神疾病被解除兵役。当时，精神病学家认为，战士的大多数神经症状（如耳聋、站立或行走能力丧失、意识丧失、抽搐等）主要由敌人炮弹和地雷爆炸、或看到战友的残废或死亡的恐惧和焦虑引起的。“炮弹休克（Shell Shock）”一词在军队中广泛流传（Villasante，2010）。第二次世界大战期间，美国因患精神疾病退役的官兵达到了31万人。1945年，美国精神病医生曾使用“急性战斗反应（Acute Reactions to Combat）”和“战斗后延迟反应（Delayed Reactions after Combat）”来描述战士的创伤反应。后来，美国空军使用“作战疲劳（Operational Fatigue）”予以取代，使得对由战争创伤所造成的精神疾患的称谓变得更加委婉（Crocq & Crocq，2000）。
在1952年的DSM最初版本中，使用诸如“总应激反应（Gross Stress Reaction）”等词语定义PTSD样行为，比如将PTSD样症状定义为对战争、灾难、地震、爆炸等的过度应激反应。在DSM-Ⅱ中（1968），将对异常应激事件的反应定义为暂时性情景紊乱（Temporary Situational Disturbance）。也就是说，当时的人们认为PTSD样症状是对创伤性事件的一种短暂“紊乱”，而不是一种“反应”，这反而偏离了对PTSD的界定。总之，DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ都认为，如果患者具有良好的适应能力，在应激事件消失或应激减轻后，他们的症状也应该会消失或减轻；如果症状持续存在，就说明这些患者存在其他的神经病或精神病。并且，DSM的这两个版本都没有明确创伤性事件所造成的“反应”或“紊乱”的诊断标准。
DSM-Ⅲ后对PTSD的界定历程
第二次世界大战、尤其是越南战争结束后，PTSD才真正有了自己的地位。1975年美国从越南撤军之后，一些越战退伍军人回国后出现了种种问题。最严重的是，虽然在越战战场美国战死士兵不到6万，而在活下来归国的士兵中，最终因自杀结束生命的却达到了10多万人。越战老兵经常出现做噩梦、极度焦虑、自残等问题。很多退伍士兵借助酒精与毒品麻痹自己。因此，在越战结束5年后，PTSD被写入了精神障碍诊断与统计手册第三版（DSM-Ⅲ，1980）中。DSM-Ⅲ将PTSD纳入其中并将其作为一种新的精神障碍类别后，PTSD患者从此得到了更精确的诊断，不再像之前将其归类为更严重的精神疾病，如歇斯底里症、抑郁症等。可能出于担心将退伍军人诊断为精神疾病会给他们自身带来耻辱，DSM-Ⅲ强调了外部灾难性应激源的重要作用（Andreasen，2010）。这种做法使人们认识到，PTSD是由外部原因或社会原因造成的精神障碍，PTSD患者是暴力或应激事件的受害者。自此，PTSD成为第一个也是唯一一个包含有与个人因素无关的诊断标准——外部创伤性事件。
DSM-Ⅲ中，对应激源进行了明确的定义，即应激源为超出了人类正常经验、会导致几乎所有人遭受痛苦感受的事件。并指出，PTSD的诊断包括灾难性创伤事件（标准A）及三个症状群：再体验（Re-experiencing）、回避和麻木（Avoidance and Numbing）及混合症状群（Miscellaneous Symptoms）。更重要的是，DSM-Ⅲ指出，PTSD是人们对极端消极事件的正常反应，不应把PTSD患者视为异类。
后来，随着对PTSD的流行病学、临床、神经生物学等方面的研究成果越来越丰富，对PTSD的界定也引起了更广泛的讨论。PTSD的诊断标准在DSM-Ⅲ-R（APA，1987）中作了进一步的细化。其中首次明确了儿童和青少年表现出的年龄特征。例如，DSM-Ⅲ-R指出，幼儿更有可能“通过反复的游戏”以重新体验创伤。DSM-Ⅲ-R对PTSD的诊断标准也做了修订，将DSM-Ⅲ中的麻木（标准C）、混合症状群（标准D）更改为“努力避免可能引发再体验或痛苦/全身麻木的情景”（标准C）、唤醒（Autonomic Arousal，标准D），使症状群与标准A之间产生了联系。
然而，DSM前几个版本存在一些重要的问题。Gersons和Carlier（1992）通过对前人观点进行分析发现，应将应激事件与PTSD联系起来。但流行病学的结论并不支持这一观点。因为在经历过创伤性事件的人中，只有少数会发展为PTSD。Horowitz等则认为，创伤性事件对多数个体来说虽不至于直接导致PTSD的形成，但它会加速各种精神或身心疾病的发展，与应激事件相关的精神障碍应属于“应激反应综合征（Stress Response Syndromes）”（Horowitz，1986）。但这又导致出现了新的问题，即如何区分PTSD与其他应激相关障碍，如适应障碍、短期反应性精神病、创伤后人格障碍等。另外，流行病学调查还发现，有极少数的人在没有经历过创伤性事件的情况下也会产生PTSD症状。因此，后来有研究者建议，应该将较轻的威胁性事件与适应障碍关联起来，而不是与PTSD相联系。因此，DSM-Ⅳ（1994）强调，创伤性事件必须与强烈的恐惧或无助感并存，创伤性事件本身不再被认为是PTSD的唯一原因，个体内部和外部事件因素均被视为同等重要的致病因素。基于此，个体感到强烈的害怕、无助与恐惧成了DSM-Ⅳ对PTSD诊断的一个新标准A2。另外，在之前的标准B再体验中增加了对创伤性事件的生理反应标准，另新增病程标准E、功能损害标准F。最终，DSM-Ⅳ中PTSD的诊断标准包括病因学标准（标准A1：经历、目睹或面对创伤性事件；标准A2：个体感到强烈的害怕、无助与恐惧）、症状标准（标准B再体验，包含生理反应；标准C回避和麻木；标准D高唤醒）、病程标准E（症状持续1个月以上）和功能损害标准F（引起临床上明显的痛苦和重要方面功能损害）。（孔繁钟，1997）
DSM-Ⅳ-TR仅对PTSD的界定做了少许的改变，而DSM-5（2013）则作出了巨大变化。从DSM-Ⅲ到DSM-Ⅳ-TR，PTSD均隶属于焦虑症范畴下。而在DSM-5中（美国精神医学学会，张道龙，2015），PTSD被放入一个新建立的障碍类别中，即创伤与应激相关障碍（Trauma and Stressor-related Disorders）。此类别在DSM-5中与焦虑障碍并列存在。在这个障碍类别中，除了PTSD外，还包括因童年期缺乏足够照料引起的反应性依恋障碍（Reactive Attachment Disorder）、急性应激障碍（Acute Stress Disorder）、适应障碍（Adaptive Disorder）等。同时，对PTSD的诊断标准也由原来的6项增加至8项（A-H），主要包括病因学标准（标准A：经历、目睹或面对创伤性事件；删除原标准A2）、症状标准（标准B再体验，包含生理反应；标准C回避；标准D消极的认知或心境；标准E高唤醒）、病程标准F（症状持续1个月以上）、功能损害标准G（引起临床上明显的痛苦和重要方面功能损害）以及排除标准H（不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病）。
目前，我国的精神障碍分类与诊断标准第3版（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD-3，2000）以及2018年刚修订发布的国际疾病分类第十一版（International Classification of Diseases，ICD-11）也都包含了对PTSD的诊断标准。在这些最新版本确定之前也经历了对PTSD的重新界定与标准修订。
总体来说，各个DSM版本对PTSD的界定主要包含以下几个方面的变化：疾病名称、所属障碍类别、创伤性事件的概念范围、症状群的表现、对持续时间的要求、个体功能的损害、对儿童的适用性等。综合DSM几个版本对PTSD诊断的变化，参考（Echterling et al.，2015）以及（North et al.，2016）的总结，表1-1描述了DSM各版本中PTSD诊断标准及定义。
表1-1 DSM各版本对PTSD的界定及诊断标准
结合以上的诊断标准，一般来说，PTSD是指由于经历对生命具有威胁的事件或严重的创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。对PTSD的界定从20世纪中叶到2013年，历经60年的变迁，改变的不仅仅是名称，更关键的是诊断标准的改变使得对PTSD的诊断也产生了变化。比如，若根据DSM-Ⅳ的诊断标准，一些间接的创伤性事件受害者会被诊断为PTSD阳性；而若根据DSM-5的标准，这部分人则可能不会被确诊。相反，若根据DSM-5的标准，一些患者会符合认知回避和认知改变标准；而根据DSM-Ⅳ则会被诊断为不存在认知回避（Crespo & Mar Gómez，2016）。由此可见，诊断标准的变化会影响对患者的诊断行为，当然新的标准对PTSD的检出更加精准了。
对PTSD的诊断应主要基于最新版的DSM-5的标准进行。在临床症状上，DSM-5中明确指出，PTSD的症状主要表现为以下几个方面（美国精神医学学会，张道龙，2015）：
（1）在创伤性事件发生后，存在以下1个（或多个）与创伤性事件有关的闯入性症状：
① 创伤性事件反复地、非自愿地闯入记忆中。
② 反复做与创伤性事件相关的痛苦的梦。
③ 分离性反应（例如，闪回），个体的感觉或举动好像创伤性事件重复出现。（这种反应可能连续出现，最极端的表现是对目前环境完全丧失意识。）
* 此症状常被称为“闪回”，通常短暂发作。儿童可能会通过玩耍在分离状态下重演创伤经历。
④ 暴露于象征或类似创伤性事件某方面的内在或外在线索时，产生强烈或持久的心理痛苦。
⑤ 对象征或类似创伤性事件某方面的内在或外在线索产生明显的生理反应。
* 创伤相关线索可以是与创伤场景相关的象征性激发事件（如飓风灾害后的刮风，应激场景中相似的声音等），也可以是躯体的感觉（如眩晕、心跳过速等）。
（2）创伤性事件后，开始持续回避与创伤性事件相关的刺激，具有以下1项或2项情况：
① 回避或努力回避关于创伤性事件或与其高度相关的痛苦记忆、想法或感觉。
② 回避或努力回避能够唤起关于创伤性事件或与其高度相关的痛苦记忆、想法或感觉的外部线索（人、地点、对话、活动、物体、情景）。
（3）与创伤性事件有关的认知和心境方面的负性改变，在创伤性事件发生或开始后加剧，具有以下2项（或更多）情况：
① 无法记住创伤性事件的某个重要方面（通常是由于解离性遗忘症，而不是诸如脑损伤、酒精、毒品等其他因素所致）。
② 对自己、他人或世界持续夸大的负性信念和预期（例如，“我很坏”“没有人可以信任”“世界是绝对危险的”“我的整个精神系统永久性地毁坏了”等）。
③ 由于对创伤性事件的原因或结果持续性的认知歪曲，导致个体责备自己或他人。
④ 持续性的负性情绪状态（例如，害怕、恐惧、愤怒、内疚、羞耻）。
⑤ 明显地减少对重要活动的兴趣或参与。
⑥ 与他人脱离或疏远的感觉。
⑦ 持续地不能体验到正性情绪（例如，不能体验快乐、满足或爱的感觉）。
（4）与创伤性事件有关的警觉或反应性有明显的改变，在创伤性事件发生或开始后加剧，具有以下2项（或更多）情况：
① 激惹的行为和愤怒的爆发（在很少或没有挑衅的情况下），典型表现为对人或物体的言语或身体攻击。
② 不计后果或自我毁灭行为。
③ 高警觉。
* 表现为对潜在威胁的高度敏感，这些潜在威胁可能与创伤经历有关，也可能与创伤性事件无关。
④ 过度的惊跳反应。
* 如对未预料到的刺激反应强烈，对巨大的声音或未预料到的举动表现出强烈的反应或神经过敏。
⑤ 注意力问题。
* 表现为注意困难，如难以记住日常生活事件，难以集中注意力完成任务。
⑥ 睡眠障碍（例如，难以入睡或保持睡眠，或者休息不充分的睡眠）。
* 可能与噩梦或担心安全有关，或者可能会因为较高的警觉水平干扰睡眠。
以上症状需是个体亲身经历、亲自目睹、知道亲密家人或朋友身上发生或者是个体反复经历的厌恶性的细节之后才出现的症状。需要排除因某种物质（如药物、酒精等）引起的生理反应或其他疾病造成的躯体疾病。创伤性事件引起的这些症状中，有些可能会在事件后立即出现，也有些可能会在事件后很久才出现（如6个月），但一般会在事件发生6个月内出现症状。但无论何时出现，所出现的症状应该至少持续1个月。另外，个体也可能会体验到持续的分离症状。分离型亚型PTSD患者会有脱离身体、思想和周围环境的分离感。据估计，约13%—30%的PTSD个体符合分离型亚型的标准（Wolf et al.，2012）。通常来说，可利用下表中的工具对PTSD进行评估诊断（表1-2）。
表1-2 PTSD常用评估诊断工具
注：以上大多数评估工具有不同的版本，评估者可选用最新、最适合自己的版本。除了上述PTSD症状评估工具外，对具有创伤经历个体的评估还包括二级评估，比如评估患者的抑郁、焦虑、负罪感、人际关系、情绪调节、人格障碍、社会功能等。
地区或国民流行病学调查
在分析PTSD患病率前，我们需要明确两个相关的概念：PTSD的当前患病率（Current Prevalence）、终生患病率（Lifetime Prevalence）。PTSD的当前患病率也称当前流行率，指某一时间点患有PTSD的人群占所评估人群的比率。终生患病率指至PTSD被评估时，发生过PTSD的人群占所评估人群的比率。终生患病率中包含曾经发生过PTSD而评估时已经好转的人群。在DSM-Ⅲ刚把PTSD纳入其中后，研究者已经开始了对PTSD的流行病学调查。
在研究取样方法上，通常有两种方式：一种方式是以整个国家或整个地区的民众为总体进行抽样，样本所涵盖的研究对象不限于遭遇某种特定创伤性事件，这种方式属于一般人口的国民流行病学调查；一种方式是以经历过特定创伤性事件的人群为总体进行抽样，样本所涵盖的研究对象通常遭遇相同或相似的创伤性事件，如某次地震受害者、飓风受害者、退伍军人、9·11事件亲历者等。研究对象的不同必然会造成PTSD患病率的差异。另外，由于男性与女性的日常生活轨迹存在较大差异，因此他们所经历的创伤性事件的数量与类型也存在很大差异。因此，在研究PTSD的患病率时，研究者通常会将男女分开进行性别差异分析。
在最初的时候，一些早期研究基于DSM-Ⅲ发现PTSD的患病率很低（J. Davidson et al.，1991；Helzer et al.，1987）。后来，研究者使用DSM-Ⅲ-R标准，PTSD的终生患病率明显上升（Breslau et al.，1991）。对一般人口的国民流行病学调查进行较早、引用非常广泛的是Kessler及其同事开展的一项针对美国普通成年居民的国家共病调查（National Comorbidity Survey，NCS）项目（Kessler et al.，1995）。虽然在Kessler等之前也有PTSD的流行病学调查，但已有的几项调查均是基于某个特定地区人口进行的，如对北卡罗来纳（North Carolina）的Piedmont地区的调查（J. Davidson et al.，1991）。Kessler等的调查依据的标准是PTSD较早的DSM-Ⅲ-R诊断标准，内容涵盖范围广，包括终生患病率、与PTSD关系最密切的创伤性事件类别、相关的社会人口学变量、PTSD的共病状况以及PTSD的持续时间等。他们对美国48个州中的15岁至54岁人口采用多区域分层抽样的方式抽取样本，另外还抽取了学校中的1205名住校生，最后共8098名被试完成了第一部分的访谈，其中的5877名被试完成了第二部分访谈。访谈方法采用诊断性访谈（Diagnostic Interview Schedule，DIS）及世界卫生组织复合国际诊断性访谈（World Health Organization Composite International Diagnostic Interview，CIDI）中的DSM-Ⅲ-R PTSD模块进行。他们针对12类创伤性事件对被试进行访谈，然后对被试所报告的创伤性事件中“最令人不适（most upsetting）”的事件或所报告的唯一的事件进行PTSD评估。发现61%的男性和51%的女性在一生中至少经历过一次创伤性事件。虽然男性比女性更可能经历创伤性事件，但女性却比男性更可能经历易引起PTSD的创伤性事件，如女性比男性更经常碰到性侵事件，经历性侵后，约45.9%的女性会罹患PTSD；而男性更易于经历搏斗事件，经历此类事件后，男生的终生患病率为38.8%。在不考虑创伤性事件类型时，女性的综合PTSD终生患病率高于男性，男性为8.1%，而女性则达到了20.4%（Kessler et al.，1995）。
采取与Kessler等相似的访谈方法，Breslau等依据DSM-Ⅳ的标准，在1996年进行了一项大规模的研究（Breslau et al.，1998）。他们采用随机取样的方式，对美国底特律地区的2181名18—45岁的人口进行了电话访谈。使用诊断性访谈DIS及世界卫生组织CIDI中的DSM-Ⅳ PTSD模块，对受访者报告的事件列表中随机选择一个事件及最早的事件进行多次PTSD的评估。研究结果与Kessler等的结果相似，针对随机选择的应激事件，PTSD的患病率也不同。经历攻击性暴力事件后的PTSD终生患病率最高（20.9%），其中遭遇性侵、被折磨/被绑架后，PTSD的终生患病率达到了非常高的程度，分别为49.0%和53.8%。相反，知道他人经历创伤性事件的PTSD终生患病率非常低，平均只有2.2%。但是亲人的突然死亡（14.3%）和看到别人经历严重意外事故（16.8%）也会有较高的PTSD终生患病率。
除了以美国人口为对象的流调外，针对其他国家人口的流调也显示了不同创伤类型会导致不同的PTSD患病率。Stein等（1997）采用DSM-Ⅳ标准在加拿大社区样本中发现女性的当前患病率为2.7%，男性为1.2%。Perkonigg等（2000）也使用DSM-Ⅳ标准，在一个德国社区14—24岁的年轻人样本中发现，女性比男性具有较高的PTSD当前患病率。Creamer等以澳大利亚人口为对象，采用分层抽样的方式进行了一个包含有10641名样本的大规模流调，并未发现PTSD具有较高的患病率。PTSD的12个月患病率只有1.33%，但女性的患病率仍然较高（Creamer et al.，2001）。最近，有研究人员进行了一项文献再分析研究，这些文献共18项，使用哈佛创伤问卷（HTQ）为测量工具于1996—2008年开展调查，以丹麦和冰岛人群为研究对象，共包含5220个年龄在13—87岁的被试。结果发现，在总样本中，约20.6%的被试符合PTSD-Ⅳ的诊断标准。同样，女性的PTSD患病率较高，其终生患病率（25.6%）几乎是男性（13.2%）的两倍（Ditlevsen & Elklit，2012）。
特定创伤性事件相关流行病学调查
更多的PTSD流行病学调查是以特定创伤性事件为基础进行的。这些创伤性的事件包括战争、地震、重大袭击等人为或自然灾难。截至目前，美国的军人在世界上参加过多次战争。因此许多研究者针对参加过战争的美国军人进行过流调。如在20世纪90年代对同期参加过与未参加过海湾战争（Persian Gulf War，PGW）的军人进行比较研究发现，参加过PGW的军人PTSD当前患病率接近2%，而没有参加过PGW的当前患病率不足1%（D. A. Schwartz，1997）。在参加过伊拉克和阿富汗战争的退伍军人中，有21.8%的人被诊断为PTSD。其中年轻退伍军人比年龄大的具有更高的PTSD患病率，女性比男性具有更高的患病率（Seal et al.，2009）。
9·11恐怖袭击事件后，对相关人员的流调也是PTSD研究的热点之一。经历9·11袭击后，住在曼哈顿（Manhattan）世贸大厦附近居民的PTSD患病率显著上升，即使在事件发生两三年后，仍有约12%的居民患有PTSD。而相对于曼哈顿，美国其他城市的居民虽然在事件发生后不久PTSD患病率有显著的上升，但随着时间的推移，患病率迅速下降。越接近事件中心，患病率越高。在袭击中受过伤的居民患病率达到了38%，而目击者仅为16.7%。其他地区居民则不到5%。（Mitka，2008）
我国也有多项对经历过不同创伤性事件人群的调查。一项早期对我国军人的大样本研究发现，PTSD的总患病率为4.86‰，其中陆、海、空军和学员的 PTSD 患病率分别为0.48%、0.58%、0.88%和0.23%（王焕林，崔庶，1996）。这是非常低的发生率，其原因可能与我国军人们在良好的国内外环境下遇到创伤性事件的概率较低有关。如果单独对经历过创伤性事件的军人进行分析会发现，PTSD的患病率会明显上升。如参与汶川地震救援的军人在汶川地震救援结束6个月后，PTSD检出率为3.42%；救援结束24个月后，PTSD的检出率为2.13%（宋端铱等，2011），呈现出了随时间逐步下降的趋势。发生过事故的军事飞行员有更高的PTSD患病率，阳性率达13.7%（王煜蕙等，2012）。其他类型的应激事件也同样会引起较高的PTSD患病率。如交通事故幸存者的PTSD患病率为24.8%（李秀丽等，2012）。遭遇过泥石流灾难的中学生PTSD阳性症状检出率为64.97%，如果是亲历泥石流灾害且受过伤的学生则检出率更高，达到了72.3%（刘琦，2011）。幸运的是，在创伤事故发生后，PTSD的患病率会随着时间的推移而逐渐降低（叶运莉等，2011）。
目前虽然对不同创伤性事件后的PTSD患病率有了较为丰富的研究，但由于各项研究使用不同的方法以及不同的诊断标准，导致研究结果往往很难进行直接比较。比如，在抽样方法上，有的研究采用随机样本，有的采用分层抽样，有的采用方便取样；在PTSD诊断工具上，有的采用结构化或半结构化访谈，有的则采用自陈问卷；一些研究报告了终生患病率，而另一些研究报告了当前患病率。但总体来说，性别可能是PTSD的风险因素，女性比男性有更高的罹患风险。