第二节
恐惧记忆消退的临床意义与存在问题

对PTSD的治疗是一项比较困难的任务，暴露疗法是治疗PTSD常用的方法。暴露疗法是通过反复让患者暴露于创伤情景使之逐渐耐受并适应而降低患者对创伤环境的恐惧，以减少症状的方法。这与恐惧记忆的消退过程非常相似。但有研究证明暴露疗法仅对30%—70%的PTSD患者有良好的治疗效果，并且这些有疗效的患者也仅表现出一个或两个症状的改善（Bradley et al.，2005）。另外，对于症状无改善的患者，即使再延长暴露时间、次数或结合帕罗西汀缓释片也不能够改善患者的症状（Simon et al.，2008）。Foa等通过延长治疗时间（从5周延长到9周），并对治疗有部分反应（改善程度<70%）的被试施加额外的3个小节的治疗，或者暴露疗法结合认知重建也不能产生更好的效果（Foa & Rauch，2004）。许多研究者推荐通过整合疗法治疗PTSD，一般为药物治疗与认知行为疗法（CBT）相结合，但整合疗法的疗效还需要更多的证据支持。为什么暴露疗法的效果欠佳呢？我们可从实验室对条件化恐惧记忆消退的研究寻找原因。

1　已消退恐惧易复发

条件化恐惧形成后的消退训练是在实验室模型中模拟对人类PTSD患者的暴露疗法治疗。实验室对恐惧记忆消退的相关研究显示，单纯的消退训练对抑制恐惧记忆的复发作用有限，这也许就是为什么暴露疗法对治疗PTSD效果不够理想的原因。目前已证明，条件化恐惧记忆的获得过程迅速且强烈，还不依赖于环境；相对来说，条件化恐惧记忆的消退却比较缓慢、微弱，且受环境的调控（Bouton，2004）。PTSD患者也表现出了明显的条件化恐惧记忆获得与消退的以上特征。另外，PTSD患者在创伤性事件发生后，所获得的恐惧记忆还容易泛化（Orr et al.，2000）。

虽然对于消退训练是否能够消除原有的条件化恐惧记忆，研究者存在不同的看法，但大部分都认为消退不能够消除原有的条件化恐惧记忆，只是暂时抑制了条件化恐惧记忆的表达。条件化恐惧记忆在消退后，经过一段时间仍能够自发恢复（Spontaneous Recovery），改变一个新的环境也可能会更新（Renewal），或者再次经历一次哪怕微小的应激也会重建（Reinstatement）（Myers & Davis，2002）。可见，只要合适的条件出现，消退后的恐惧记忆很容易再次表达。

更需要我们注意的是，有研究者认为PTSD患者的消退记忆提取功能受损。根据这一假设，研究者找了14个同卵双生子，其中7个经历战争后发展为PTSD。研究者让这些被试先进行条件化恐惧训练（给予彩色灯光+温和电击），然后进行消退。第二天进行消退记忆测试，考察消退的保持情况，以皮肤电反应作为指标变量。发现在条件化恐惧的获得及消退训练过程中被试之间的皮肤电反应没有差异，但在第二天的消退测试时，PTSD患者的皮肤电反应比其同卵兄弟、其他非PTSD被试都高。说明PTSD患者对条件化恐惧消退的回忆有缺陷，并且这种缺陷是由战争创伤导致的（Milad et al.，2008），这从临床上提示了治疗PTSD的难点所在。

条件化恐惧记忆的消退难以抑制恐惧记忆的表达或复发有多种原因，如情绪增强效应、条件化恐惧的泛化、恐惧记忆再巩固、内侧前额叶功能受损等，详细分析可参考著者已发表的文章（安献丽等，2009）。在如何增强PTSD治疗的效果这一问题上，可能还需要我们探索如何提高条件化恐惧记忆消退的效率及其相应机制。

2　认知重评能力对恐惧记忆消退的影响

在神经机制上，PTSD患者的前额叶皮层功能不足可能是引起恐惧记忆消退困难的原因之一。在PTSD的治疗上，认知行为疗法（包括暴露疗法、认知重建、焦虑管理等）中的暴露疗法与认知重建治疗效果最好，这两种方法治疗后大约有48%的患者能够保持较长时期的疗效（Tarrier et al.，1999）。认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）及结构化写作疗法（Structured Writing Therapy，SWT）可以减轻PTSD患者的恐惧记忆闯入、抑郁及焦虑症状（van Emmerik et al.，2008）。因此改善患者的认知功能可能对治疗PTSD有很大的帮助。有证据显示，在非临床创伤受害被试中，具有较强工作记忆能力（Working Memory Capacity，WMC）的个体同时也具有较少的创伤记忆闯入现象（Brewin & Smart，2005）。

不同的个体对创伤经历的易感性是不同的，如经历过创伤应激之后，大部分个体会表现出对创伤性事件的闯入性回忆，但随着时间的延长，一部分个体的这种现象就会减弱或消失，只剩下小部分仍保持这种症状（Ehlers & Clark，2000）。认知控制（对创伤经历的可控性表征）是影响闯入性记忆症状的重要因素，即认知控制与个体经历创伤后的PTSD症状严重程度相关。人们将创伤性事件看作能够被自己所控制的程度可能是心理病理与心理治疗效果的基础调节因素。因此，一些研究者假设，降低伤害期望（Harm Expectancy）与增加自我效能感（Self-efficacy）应该能够改善暴露疗法的效果（Foa & Kozak，1986；Jones & Menzies，2000）。

认知参与条件化恐惧的证据还来自认知策略在条件化恐惧记忆获得中的作用。简单条件化模型认为，条件化恐惧记忆出现的要点是CS与US的联结，即只有当CS呈现并预示US出现的情况下，条件化恐惧反应才可能出现。但是许多研究者却发现，CS与US的联结并不是形成条件化学习过程的充分条件，也不是必要条件（Papini & Bitterman，1990）。即使不经过CS与US的联结学习，条件化恐惧记忆仍然可以形成，如指导（Instruction）与观察学习（Observational Learning）。

条件化恐惧记忆的消退与获得在机制上具有一定的相似性。相应地，认知策略也许可以促进条件化恐惧记忆的消退。有一些研究探索了被试是如何使用认知策略调节情绪反应的。Schaefer等给被试呈现一些不愉快的图片，要求被试在观察图片时体会自己的情绪反应或被动地仅观看图片，之后要求被试给自己的情绪状态打分。结果发现体会自己情绪状态的被试情绪反应高，fMRI成像显示这些被试杏仁核活动较强（Schaefer et al.，2002）。因此，认知策略可以帮助被试控制自己的情绪反应。认知重评过程（在临床上，相应疗法称作焦虑管理）是常见的一种认知策略，此过程能够降低杏仁核的活动及反转腹内侧前额叶皮层（Ventral Medial Prefrontal Cortex，vmPFC）与杏仁核之间的耦合（Silvers et al.，2016）。

认知重构过程（Cognitive Restructuring Processes）能够将新的情绪感受与消极记忆或认知联结起来，减弱生理唤醒。Dolcos等认为前额叶背内侧主要参与情绪的评估（Appraisal）（Dolcos et al.，2004）。脑成像研究发现重评（Reappraisal）能够消除消极情绪、降低杏仁核的激活（Goldin et al.，2009）。进一步的研究还发现激活右外侧PFC能够降低杏仁核的活动，也能够增加重评的效果（Schaefer et al.，2002）。研究者利用功能性核磁共振成像方法研究了腹侧前扣带回（Ventral Anterior Cingulate）的激活程度对PTSD治疗疗效的预测作用，发现腹侧前扣带回对恐惧性信息反应较弱的患者对认知行为疗法反应较强，效果更好（Bryant，Felmingham，Kemp，et al.，2008）。因此，PTSD患者前额叶皮层的功能失调很可能破坏了个体对创伤相关线索情绪反应的认知重评，造成恐惧记忆消退困难及症状难以缓解。

3　抑制恐惧记忆存在的问题

从条件化恐惧记忆的不同阶段可以看出，如果想避免恐惧记忆被保持下来，可通过干预其获得和巩固实现。恐惧记忆的巩固是一个复杂的过程，如同应激后PTSD的发病过程一样，是在一定的时间窗内进行的一系列复杂的心理与生理改变的过程。如何把握关键的时间窗，可能是消退创伤相关记忆或治疗PTSD的重要突破口。但这一时间节点的把握相当困难，也存在诸多问题。一是因为在绝大多数情况下，刚刚经历创伤性事件的个体不会寻求专业治疗的帮助，相应的干预手段无法在创伤记忆被巩固之前开展；二是因为对于过强的创伤性事件，及早地干预还可能会起到消极作用。目前针对条件化恐惧的各种干预方法各有缺陷，但仍有不少研究者致力于探索预防PTSD形成的方法，即通过干预恐惧记忆巩固之前的阶段进行PTSD早期干预。

如前所述，在恐惧记忆巩固后，进行消退训练很难消除恐惧记忆；在恐惧记忆巩固之前进行干预现实意义不够，也可能存在一定的消极后果，部分研究者认为干预再巩固可以消除恐惧记忆，干预效果与现实意义更强，但相关研究成果存在分歧。有研究发现干预再巩固并不能消除已获得的恐惧记忆，即使能够消除也只是部分消除或削弱（Duvarci & Nader，2004）。干预恐惧记忆巩固之前的获得阶段也缺乏现实效度，我们很难对所有的人群进行一级预防。

不管怎样，目前最常用的方式还是在创伤性事件发生后，一是开展及时的早期干预，二是采用暴露疗法等治疗手段开展治疗。对于PTSD的早期干预及各种疗法的治疗措施与效果详见第八章。 y9gXbtuhkZfvIuQFK3Y7AU3HvQofQNEgZuTMSZid54r3/9zKSe3QroriVE4JtiIU