第四节
儿童与青少年期创伤

由以上研究可见，多数研究常以成年人作为研究对象，但儿童期创伤不但可能会导致PTSD的产生，还与儿童期及成年期的精神分裂等其他精神疾病之间存在关联（Morgan & Fisher，2007；Read et al.，2005），甚至影响个体终生。比如，被忽视和虐待的儿童在成年后很可能充满敌意、内心压抑，甚至有自杀念头。Bethell等（2014）基于2011—2012年对美国儿童健康的全国调查（National Survey of Children's Health）发现，有48%的儿童经历过童年期创伤。这些童年期的不良经历会导致成年后一系列的生理与心理疾病，如癌症风险增加2倍、吸毒风险增加4倍、罹患抑郁症的风险增加接近5倍、自杀风险增加12倍；吸烟、健康状况不佳等增加了2—4倍；缺乏运动和严重肥胖增加了1.4—1.6倍。并且，童年期的创伤经历越严重或越多，消极后果风险也会越高。Felitti等（1998）认为，儿童时期遭受的创伤与成年后导致死亡的多种风险因素之间存在很强的关联。鉴于此原因，他们提出了儿童期不良经历与成年后早亡的关系解释模型（图2-1）。他们认为，有过童年期不良经历的成人往往存在一定的社会、情绪或认知功能损害。成年后在面对家庭暴力或其他家庭功能问题时，他们需要及时的心理缓解，而吸烟、酗酒、药物滥用、暴饮暴食等能够使他们的生理与心理快速地体验到改变，因此这些不良的行为习惯在有意或无意的情况下就会增加这些有损健康的风险行为。比如，暴露于不良的童年期经历会导致焦虑、愤怒和抑郁。如果这些人发现吸烟、饮酒或吸毒等行为是有效的应对手段，那么他们就可能会长期使用这些有害物质。已有研究发现具有不良的童年期经历的人会通过使用烟草等来调节情绪（Carmody，1992）。长期地使用这些物质很可能最终导致肺气肿、心血管疾病或恶性肿瘤，最终危害个体的健康与生命。在与PTSD的关联性上，经历过身体虐待、性虐待、疏于照顾和父母罹患精神障碍的儿童在成年后具有更高的PTSD罹患风险，提示有相关类型不良事件暴露史的儿童是PTSD患病的高风险人群。

Felitti等（1998）通过进行大量的儿童期创伤研究，他们将儿童时期经历的创伤分为三大类：虐待（包括身体虐待、性虐待、情感虐待）、忽视（包括身体忽视、情感忽视）、功能失调的家庭环境（包括目睹家庭暴力、家庭内物质滥用、家庭内精神疾病、父母离异或分居、家庭成员入狱）。2009年5月，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）在瑞士日内瓦举行了一个会议。参会人员来自美国、中国、加拿大、瑞士、南非以及其他多个国家的研究人员。会议期望能够在各个国家的合作努力下建立一个公共健康监测体系以明确不良童年期经历（Adverse Childhood Experiences，ACEs）对全球健康造成的负担。在此会议上，与会者认为除了以上三大类儿童创伤外，还应该包括儿童强迫婚姻、目睹犯罪和社会暴力、被欺凌、同辈暴力等。虽然社会忽视是反应性依恋障碍和脱抑制性社会参与障碍的必要条件，但忽视、虐待及被欺凌等是直接作用于儿童身上的创伤性事件，同样也会引起PTSD患病率的升高。鉴于这几种情况是世界各国普遍关注的典型问题，我们应对这些创伤性事件予以关注。

1　虐待

利用百度学术的文献可视化分析界面，以“Child abuse”为检索关键词进行分析，结果显示，自1968年开始，对“child abuse”的研究呈逐渐增加的趋势，2008年后达到高峰，然后一直为研究的热点之一。儿童虐待问题一直是全世界各国存在的普遍问题。1974年美国通过了《儿童虐待预防与处罚法》，是世界上最早为了保护儿童而进行的立法。此法案明确规定了儿童虐待的界定范围，并规定了严厉的惩罚措施。比如情节较轻时父母要接受教育、暂时剥夺监护权，情节较重则可能面临终身监禁。我国虽然没有专门的有关儿童虐待的法案，但在《中华人民共和国未成年人保护法》中也明确规定了“禁止对未成年人实施家庭暴力，禁止虐待、遗弃未成年人，禁止溺婴和其他残害婴儿的行为，不得歧视女性未成年人或者有残疾的未成年人”。世界上其他国家有的也制定了防止虐待儿童的法案，可见虐待儿童是世界各国的共同社会问题。

在定义上，儿童虐待指所有形式的身体和/或情感虐待、性虐待、忽视或疏忽对待，商业性地或其他形式的剥削儿童，导致实际或潜在伤害儿童的健康、生存、发展或尊严。一般来说，虐待包括四种类型（Norman et al.，2012）：（1）身体虐待。指故意对儿童使用武力，导致或可能导致对儿童的健康、生存、发展或尊严造成伤害。如撞击、殴打、踢、摇、咬、勒、烫、烧等。在家庭中，监护人实施这些行为可能仅仅是出于惩罚的目的，但仍可视为虐待。（2）性虐待。指让儿童参与他或她不完全理解、不知情、不同意或没有发育准备好的性活动。儿童可能会因为对实施虐待者的责任、信任或权力压迫等受到性虐待，实施虐待者可能是成人，也可能是同龄儿童。（3）情感或心理虐待。指孤立儿童，父母或监护人在一段时间内未能提供适合发展和支持性的环境。情感或心理虐待很有可能损害儿童的身体、精神、道德或社会发展，影响身体或精神健康。这种类型的行为包括：限制行动、贬低、责备、威胁、恐吓、歧视或嘲笑儿童，以及其他非身体形式的拒绝或敌意对待。（4）忽视。指父母或监护人拒绝或延迟给予儿童提供健康的照料、遗弃儿童或不当监护，也包括允许儿童长期旷课、不让孩子在法定入学年龄入学、对孩子的特殊教育漠不关心等。总体来说，指父母或其他家庭成员不能为孩子的发展提供条件，如父母不能使孩子得到保证健康、教育、情感发展、营养、住所和安全等的条件。被忽视的孩子所在的家庭经济条件并不一定很差。

虽然儿童虐待现象非常普遍，但是相关研究得到的流行率却差异非常大，低的只有2%，而高的则能达到62%。一方面是由于不同研究所使用的定义范围、数据收集方法及样本来源差异等造成的；另一方面，家庭会因为感到羞耻和害怕被外人知道而隐瞒对儿童的虐待，导致很多针对儿童的暴力事件被隐藏（Pinheiro，2006）。令人感到担忧的是，不管相关研究所得到的流行率有多高，儿童虐待的实施者80%是父母或监护人（Gilbert et al.，2009）。这样就会导致儿童随时随地都可能受到暴力对待，一直处于危险的境地。世界卫生组织通过估计认为，婴儿和幼儿是暴力虐待的最高风险承担者。0—4岁年龄组受虐待的比例是5—14岁儿童的两倍。有研究者发现，因虐待致儿童死亡的案例中，受害者平均年龄不足10岁，超过50%的虐待致死案件是由父母实施的，年幼儿童更可能是受害者（Michaels & Letson，2021）。

虐待儿童可能会直接导致儿童的神经、认知和情感发展受到长期的影响，甚至是终生影响（Butchart et al.，2006）。经历过非性虐待，如身体虐待、情感虐待和忽视等的儿童，会增加抑郁、焦虑、酗酒和自杀等行为的风险。Norman等（2012）进行了一项元分析，专门总结了儿童期虐待所造成的长期后果，发现身体虐待、情感虐待与抑郁症、药物滥用、自杀企图及高危性行为之间存在显著相关，并且这些不良的后果与儿童期虐待之间还有剂量—反应的依赖关系。比如，经历严重虐待的人比经历较不严重虐待的人更容易患精神障碍（Wise et al.，2001）。经历多种类型的虐待会造成更严重的后果，罹患精神障碍的概率更高，虐待类型越多患病概率越高（Widom et al.，2007；Wijma et al.，2007）。甚至，童年期经历逆境的严重程度与成年后较差的心理健康后果间存在对应关系（Chapman et al.，2004）。

虽然儿童期经历虐待会造成严重后果，此类事件每年也都会在新闻报道中出现，令人痛心。但是，对预防或阻止儿童被虐待的措施及其效果还依然不令人满意。世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国教科文组织、联合国秘书长暴力侵害儿童问题特别代表办公室，以及全球制止暴力侵害儿童行为伙伴关系于2020年6月共同发布了首份题为《2020预防暴力侵害儿童全球情况》的报告。此报告跟踪了155个国家在预防和应对暴力侵害儿童方面的进展。报告指出，虽然有88%的国家已经制定了保护儿童免遭暴力侵害的法律，但仅有47%的国家表示这些法律得到了有力执行。报告还指出，2017年一年就有约4万名儿童成为凶杀案件的被害人，尤其是2020年全球发生新型冠状病毒流行之后，多国为防控新冠疫情而实施禁足与封控隔离措施，针对儿童的暴力、性剥削与性虐待事件数量急剧上升，儿童的生活环境更加糟糕。

需要警惕的是，由于绝大多数的儿童虐待实施者是父母或监护人，他们虐待儿童也常会给出“合理”的借口：“教育孩子”、“让你长点记性”、“一切都是为了你好”……这些借口成为多少孩子的噩梦，也是很多孩子走向凋零的开始。善恶在棍棒之间，暴力对待孩子是真爱还是发泄自己不良情绪的谎言借口，值得每一位家长思考。

2　忽视

忽视也是虐待儿童行为中的一种类型。在这里专门提出是因为它的隐蔽性。相对于身体的暴力攻击或情感上的贬低威胁，很多成人不会认为忽视是对儿童的虐待。但忽视也会增加成年后产生抑郁症、药物滥用、自杀企图及高危性行为的风险（Norman et al.，2012）。忽视指父母或监护人未能为儿童提供充分的照料，导致与儿童之间缺乏良好、有效的亲子关系。良好的亲子关系是儿童正常发育、形成良好依恋经验的必要条件。儿童在成长过程中缺乏一个可靠的照料者将会对儿童期的大脑发育造成不良影响，进而影响成人后的大脑功能（McGloin & Widom，2001）。

心理学家Harlow及其同事在20世纪70年代在猴子身上进行了一项开创性的研究，证明了幼年忽视是破坏个体发展与行为功能的重要因素（详见后面章节）（Harlow et al.，1971）。对于人类幼儿来说，父母的遗弃与忽视可能是更严重的创伤，会引起严重的行为与精神后果。Egeland等对几百名孩子进行了追踪研究，这些研究对象的母亲都是第一次生育孩子。研究人员将这些母亲分为多种情况，“忽视性（Neglect）”母亲是其中一种。他们发现（Allen & Oliver，1982；Egeland et al.，1983；Erickson et al.，1989），由忽视性母亲抚养的儿童长到42个月时，多方面的发展落后于对照组儿童。他们的自尊水平更低、更容易退缩、解决问题缺乏灵活性和创造力、情绪消极、多动且注意力不集中、学习能力差。年龄再大些进入学前班后，被忽视儿童的整体行为表现、自我控制能力与依赖行为依然较差。当然，在他们长大后，也更难以跟别人建立良好的依恋关系，情绪消极。在与人交往时容易愤怒和敌对，也容易感到焦虑和伤心。

由于照料者的忽视行为通常在儿童的婴儿期就已经开始，因此被忽视儿童的不良人际关系或社会适应能力很可能在很小的时候就已经出现了。比如被情感忽视的婴儿在玩耍时缺乏参与性，进入幼儿园或学校后也会远离他人、更孤僻（Crittenden，1992）。另外，忽视虽然不会对儿童的身体造成直接的伤害，但对儿童个体发展的影响可能比身体虐待更糟糕。比如，与伴随虐待行为的忽视相比，单纯的忽视会造成更严重的语言问题。究其原因，很可能是因为单纯忽视孩子的父母或监护人本身对孩子就不感兴趣，对孩子的需求信号缺乏反应，而伴随有身体虐待的父母反而会对孩子发出的信号作出反应（Egeland & Sroufe，2010）。

Hildyard和Wolf（2002）总结了儿童忽视对个人学龄期、青少年期及成年后的影响。婴儿期忽视所导致的消极后果在学龄期同样会持续存在。被忽视的儿童会很难应对学校的要求，他们学习不专心、学业成绩得分明显偏低，并且被忽视的孩子比被身体虐待的孩子表现更差。在社会性发展上，被忽视的儿童对社会的看法更消极，缺乏同理心，并有社会退缩的表现。他们回避与同伴的交往，也很难被同伴欢迎。与被身体虐待的儿童不同的是，被虐待的儿童可能更具有攻击性和破坏性，而被忽视的儿童更孤僻，缺乏社交技能和与同伴的情感交流，因此常被孤立，更容易出现情绪问题。对于忽视所引起的更长期的影响相关研究虽然不算很丰富，但也有研究者发现儿童早期被忽视会削弱成年后的认知能力，比如智力测试或阅读能力测试结果比其他人差。除了认知能力外，被忽视还会导致成年后不良行为的增加，比如离家出走、人格障碍、反社会、卖淫、犯罪。

以美国和加拿大儿童为对象的研究发现，最常见的儿童忽视形式是父母或监护人未能给予适当的照料，导致儿童受到身体伤害。其次是不能满足儿童的身体需要、遗弃、不提供适当的教育条件等（Wolfe & Trocm，2001）。忽视与PTSD的关系不如其他种类的儿童虐待（如身体暴力）行为与PTSD的关系直接。但由于忽视常与身体虐待或性虐待并存，因此被忽视经历常会伴随有PTSD症状的出现。另外，儿童期的忽视会导致儿童期或成年后的认知功能较差、学业成就不良、人际关系缺乏等问题，这些表现是PTSD的重要风险因素。因此忽视也是儿童被虐待、产生PTSD症状的诱发因素（de Bellis et al.，2009）。

2019年年末，新冠病毒肺炎（COVID-19）在全球流行，对全世界儿童产生了重大影响。许多国家和地区为了应对疫情，采取了关闭学校、采用线上教学与学习的方式开展教育，使得许多儿童不得不每天十几个小时甚至二十几个小时与父母或监护人单独待在一起。父母一方面担心孩子的教育问题，一方面自己又迫不得已需要在家工作。很多父母或监护人不得不在工作、孩子教育与照料家人之间寻求平衡，因此感到负担沉重、身心疲倦。倦怠会增加父母与监护人的自杀意念，导致他们与伴侣的冲突增加。倦怠的父母对儿童的虐待和忽视程度也更高（Griffith，2022），使得在此期间儿童和青少年的心理健康状况恶化（Guessoum et al.，2020）。有研究者对比了因COVID-19疫情而关闭学校的前后6个月内儿童虐待、忽视的发生率和人口学特征。他们发现，虽然在总体上儿童受虐待和忽视的发生率没有显著变化，而性虐待的发生率增加了85%（Salt et al.，2021）。也有数据显示，疫情封控后，儿童遭受的虐待和忽视程度显著增加（Cluver et al.，2019； api et al.，2020；Usher et al.，2020）。虽然我们还不知道COVID-19之后对儿童PTSD的发生是否存在显著影响，但有研究显示COVID-19的大流行导致了PTSD患病率的上升（Cao et al.，2022；Georgieva et al.，2021）。不管这是什么原因造成的，这些问题的存在提示了对儿童的关爱需要引起全世界的重视。

3　欺凌

家庭的虐待、敌意或忽视还会带来新的问题：被欺凌。欺凌是一个人或一个群体反复对无法自卫的个人实施欺负行为的人际事件。通常，欺凌者与被欺凌者之间处于力量或权力不平等的地位（Salmivalli，2010）。欺凌也是攻击性行为的一种，是很多孩子绕不开的噩梦。其涵盖的范围较广，从比较微妙的心理攻击和言语欺凌，到社会排斥，再到会引起身体伤害的身体攻击。甚至有人说，全世界每三个学生就有一个曾遭欺凌。当然除了儿童以外，成人中也同样存在欺凌行为。可见，欺凌现象是多么普遍。但是，成人尚可以通过自己的努力摆脱欺凌，而儿童很多时候由于胆小怯懦、不懂得求助，不得不长期生活在被欺凌的阴影中。

欺凌对个人心理健康的影响甚至高于遗传背景、家庭因素或其他事先存在的心理健康因素（Arseneault et al.，2010）。学业表现、自尊水平、抑郁、焦虑、孤独、PTSD症状、自杀意念与企图等都与个体的被欺凌经历有关（Brunstein Klomek et al.，2007；Hawker & Boulton，2000；Penning et al.，2010）。学校欺凌对儿童的影响与儿童虐待相似。一项对儿童期不良经历的元分析发现，童年期遭受欺凌是排在忽视之后第二位的引起青少年抑郁的风险因素（谢国蝶等，2019）。被欺凌的青少年自伤行为提高了2.4倍，实施欺凌者的青少年自伤行为也提高了2倍多，并且被欺凌时的年龄越小，自伤行为发生的可能性越高（唐寒梅等，2018）。需要注意的是，一个人并不一定单纯是欺凌者或被欺凌者，有很大一部分儿童既是欺凌实施者，同时又是欺凌受害者。这些孩子更需要引起社会、学校与家庭的注意。这些双重身份的儿童比单纯欺凌者或单纯被欺凌者具有更高的抑郁水平、更差的学校表现、更高的自杀企图（Brunstein Klomek et al.，2007；Veenstra et al.，2005）。

在流行率上，依据不同的界定标准，来自同伴欺凌的比例从20%到45%不等（Craig et al.，2009；Solberg & Olweus，2003）。男孩与女孩遭受欺凌的可能性存在差异。男孩实施与遭受的身体欺凌比女孩高，但其他形式的欺凌二者接近（Marsh et al.，2011）。在遭受欺凌的频率上，男孩每天被欺负的可能性是女孩的2.5倍（Idsoe et al.，2012）。男孩遭受的欺凌或实施的欺凌行为较高，很可能与不恰当的性别观念有关。一些人，甚至一些社会群体会认为暴力或攻击行为是有男子气概的表现。那么，实施欺凌对于男孩来说就是正常的，甚至是一种有男子气的表现（Tharinger，2008）。这样的认知非常有害，会导致一部分男孩为了证明自己有男子气而故意实施暴力，或者对自己的暴力行为不加控制，因此会出现更多的男孩受到攻击与欺凌。在这方面，社会给予正确的观念引导就显得非常重要。

被欺凌并不是DSM中认定的会引起PTSD的创伤性事件的一种，可能是因为大多数欺凌行为并不会对个体的生命造成威胁，甚至会被看作是个体成长过程中的一种常规发展经历。但是，被欺凌者也会产生PTSD的高流行，其引起的症状与性侵受害者很相似（Leymann & Gustafsson，1996）。因此，被欺凌仍然可以视为一种创伤经历，它确实会显著提升PTSD的患病率，比如，遭受过欺凌的学生中约有三分之一的人存在PTSD症状（Idsoe et al.，2012；Mynard et al.，2000）。离开学校后或从学校毕业后，被欺凌的学生中仍有25%会受到欺凌相关记忆的困扰（Rivers & Ian，2004）。

欺凌问题的普遍存在，促使我们要建立良好的策略去预防或阻止欺凌行为。作为成人来说，首先我们要教导孩子不要去欺负别人，不要嘲笑别人的缺陷或缺点，也要教导孩子在被欺凌时学会保护自己。同时，还要做到及时地察觉孩子有欺凌与被欺凌的问题，及时阻止或给予安慰。但是，需要注意的是，成人有时候也会在有意或无意间成为实施欺凌者，比如家长或老师批评孩子“脑子笨”“不如别的孩子”“一无是处”“娘娘腔”“太胖了”等（Schuster & Bogart，2013；Twemlow & Fonagy，2005）。解决儿童欺凌问题是全世界共存的难题，需要我们共同努力，提高避免歧视的意识，增强对别人的尊重，不但要教育孩子，还要严格要求自己。 GP7rfaijWmYNstnmNacDBW7j1iMbsalXfpUZyXEw5v7ci6veQfF3LkREZuiQsiMB