《傅青主女科》论治肝的内容共达15条,占全书内容五分之一,对肝病的理法方药,比较全面中肯。本文试就书中内容做一粗略的探讨。
《傅青主女科》一书对肝的本性,认识其“气、血、火”的特性和“所喜”“所恶”;并阐述其与他脏互相依存和制约的关系。
如指出“其性最急宜顺而不宜逆”“肝主藏血”“肝属木,木中寄有龙雷之火,即所谓相火,相火宜静而不宜动,静则安,动则炽,但木中之火,易动而难静,大怒则火益动,火动而不可遏止,则火势飞扬”。肝“喜水润”而“恶湿邪”与风寒。
从肝与他脏的关系来看,“肝乃肾之子”,肝木赖肾水滋养,肝血需由肾水所化。在正常生理情况下,肝木舒达,并得脾土建运以助,则肝气充和,肝木又靠肝金以相制,肝乃肾之子、心之母,其气往来心肾之间,上引心而下入于肾,下引肾而上入于心,上下调协,互相资助。
综上所述,肝的生理特征为:
(1)主藏血,血之所化必赖肾水充盈。
(2)以气为用,性最急,顺则安,逆为害。肝气之充和条达与脾土之健运、脾胃阳气之生发,息息相关;亦与肺金之能否制约有密切的关系。
(3)木中龙雷之火宜静而不宜动,但其本性易动而难静。
(4)木喜水润,恶湿邪与风寒。
(5)肝气往来心肾之间,心肾气衰,肝气之通顺势必受阻。
肝之所以发病,主要因素有二:
(1)肝本身的生理特性破坏。即肝血之亏损或不藏;肝气上逆或郁结;木中相火妄动,火势飞扬;肝被湿邪或风寒侵袭,而其所喜之水不足。
(2)与他脏的关系失去协调。其中最主要的因素是:肾水亏,脾土困。
不论本身的原因,也不论他脏的关系,引起肝之为病都是相互影响的。关于这方面的内容,《傅青主女科》均有明确的阐述。
肝血亏损或不藏,可能因为肝气郁结,使肝之性更急,乃致血不能藏;或由于大怒而致血不归经;或者“水亏不能化血”;甚或相火妄动,食气伤精而致血少。
肝气上逆或郁结,最直接的原因是忧郁或思虑。肝以气为用,凡能致肝之为病的因素都可引起肝气不顺。例如:脾湿犯肝,“肝则之气必逆”;风寒乘行经腠理开泄之际而入侵肝络,亦可使肝气闭塞不舒;如果肾水亏,“不能生木,而肝木克脾,木土相争,则气必逆”,或肾精外泄,亦可使肝气不舒;也有肾水不足,肝火先动,乃致肝气逆。反过来,肝气郁结又可以化火,可致血结,甚致“血不能藏”;肝气郁结不舒,又可以下克脾土,致脾气壅塞;肝气郁结也可导致肾气郁结,并可以使心肾之气不通。
肝火妄动,火势飞扬,直接的原因是“怒动肝火”,但“气郁甚而发龙雷之炎”;肾水不足“则肝益急,肝急则火动而逆”,也是很重要的因素。至于肝“火之所以旺者,由于血之衰”的关系,更有指导临床治疗的意义。
肾水亏引起肝之为病,都是通过影响肝经气、血、火的生理特性而形成,如上述不赘。
至于脾土因而导致肝之为病的机理,《傅青主女科》虽论述不多,但从第二条“湿实肝木之所恶”,而“湿为土之气”,结果使肝之性远,“肝之性既远,则肝之气必逆”。另外,傅氏以顺肝益气汤治肝血太燥,加以健脾开胃之品,以生阳气;结郁汤治肝气不通,“佐用健脾开胃之品,使水精四布”。这些均有力地说明了脾胃健运有利肝气舒发,反之则肝气郁结。
根据《傅青主女科》内容,可以体会出其治肝的基本原则,是调整肝的生理功能,从肝血、肝气、肝火着眼,其中尤重调气;对于其他脏器则主要注重治疗脾肾。归纳起来,其治肝大法不外乎疏肝开郁、平肝清火、滋水补肾、养血润燥、健脾开胃、引血归经数法。必须说明,因为不同原因所致的肝病是互相影响的,所以在治疗肝病过程中,往往是几个方法合用,或者是由此及彼。
1.肝气郁结。治法虽用“开郁为主,若徒开其郁而不知平肝,则肝气大开,肝火更炽”。所以《傅青主女科》中治疗单纯性肝气郁结,于开郁之中佐用平肝之品。方用平肝开郁止血汤。
2.肝气郁,累及肾之气亦郁结。其治疗时“疏肝肾之气,补肝肾之精”。方用定经汤。
3.肝气上逆,致肝血不归经,更兼伤肾气者。其治“必须于补肾之中用顺气之法”,而顺气之法寓于和血法之中。方用顺经汤。
4.肝气郁结,下克脾土而致闭塞,腰脐之气不利,任带二脉因此不通达。其治主要是“解肝气之郁,宣脾气之困,而心肾之气亦因之俱舒,所以腰脐利而任脉通达”。方用开郁种玉汤。
5.肝气不通。其治并非妄用通气之品,而是“开肝气之郁结,郁开则木不克土,补肝血之燥干”,同时平肝火之妄动,更用健脾开胃之品,使水精四布,肝肾有润泽之机。方用解郁汤。
6.肝气郁结,而致乳汁不通。其治只用“大舒肝木之气”。方用通肝生乳汤。
1.肝经郁火内炽,脾土受伐失运。其治并非直清肝火或健脾,而是“纯补肝之血,血旺足以制火,舒肝之气,肝舒可解伐土之危,略佐用清火之味图治”。方用清肝止淋汤。
2.肝经郁结化火。“治法似宜大泻肝中之火,然泻肝之火而不解肝之郁,则热之标可去,而热之本未除也”,所以其治用“既降肝之火,又解肝之郁”。但其降火不用直接降火法,而是“利肝之气而降肝之火”;解郁亦非用直接解郁法,而是“补肝之血,而解肝之郁”。方用宣郁通经汤。
3.肝火大动,火势飞扬。其治“平其肝中之火,利其腰脐之气,使气生夫血,而血清其火,更有熟地、归、芍之滋肝、壮水,使血不燥,气得和”。方用利气泄火汤。
1.肝血太燥。治法不仅补肝以生血,更加以健脾开胃之品,以生阳气,气生则更尤益血生。方用顺肝益气汤。
2.肝血不归经。其治不仅“引肝之血,仍入于肝”,更用平肝之气逆,使气亦归于肝,“其归于肝之中,血亦归于肝之内”。方用引气归血汤。
3.肝不藏血,血亡过多,形成所谓肝痿之证。其治“大补其气与血,而少加升提之品,则肝气旺而易升,肝血旺而易养”。方用收膜汤。
4.肝经湿热。治用解肝经之郁与逆为主,佐用利湿清热之品。方用加减逍遥散。其治之所以解肝经之郁与逆为主,是因为“湿热留于肝经,因肝气逆也,郁则必逆,逍遥散最能解肝之郁与逆,郁逆之气既解,则湿热难留”。
5.肾水涸不能生木,木气逆而伐土。其治“舒肝气为主,益之以补肾之味,水足肝气安,肝气安而逆气自顺”,肝气顺则土不受伐。方用调肝汤。
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