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3 冠心病治痰宜分清虚实

痰为实邪,痰中有虚,治痰宜分清虚实早有古训。较早提出者系明代的刘纯,他在《玉机微义》中提道:“治痰不能不辨虚实,血气亏乏而兼痰者,必须补泻兼行。”薛立斋在《明医杂著注》中更明确:“凡痰证欲食之思,此中气虚弱,宜用补中益气为主”“肾气亏损,津液不降,则浊泛为痰者,宜六味地黄丸为主”。

冠心病辨痰之虚实,大都指的是无形之痰,辨证的关键看舌苔,苔薄为虚,苔腻为实。虚者伴心悸气短,神疲腰酸;实者伴憋闷纳呆,尿黄便干。虚者以气虚为主,或见肾亏;实者以血瘀为主,或有气滞。

冠心病治痰属气虚生痰者,宜补气祛痰,以香砂六君子汤为主方合温胆汤,主药有参类(高血糖者不用升高血糖的党参)、生黄芪、白术、仙鹤草,再佐竹茹、枳壳、云苓、陈皮;属肾亏者,宜益肾祛痰,以杞菊地黄汤为主方合温胆汤,主药有枸杞子、生地黄、生杜仲、桑寄生、泽泻,再佐竹茹、枳壳、云苓、陈皮、桑白皮、野菊花;属气滞生痰者,宜理气祛痰,以保和丸为主方合四逆散,主药有莱菔子、云苓、陈皮、连翘、全瓜蒌、薤白,再佐柴胡、枳壳、川楝子、延胡索、香附;属痰瘀互结者,宜化瘀祛痰,以导痰汤为主方合血府逐瘀汤,主药有胆南星、天竺黄、全瓜蒌、薤白、莱菔子,再佐丹参、地龙、桃仁、牡丹皮、苏木。

冠心病从痰论治分辨虚实,再据证立法。虚痰者补气祛痰或益肾祛痰;实痰者应理气祛痰或化瘀祛痰。这也是提高临证疗效不可疏忽的环节。

跟师体悟

冠心病属本虚标实之证。实者当从痰浊、寒凝、血瘀、气滞着手,虚者则分为阴阳气血之不足。而今沈师强调冠心病从痰论治宜分清虚实,再据证立法,辨证治疗,这是提高临床疗效的重要环节。

(1)注意益气祛痰:痰阻心胸证多见于肥胖患者。胖人多湿多痰,痰湿黏腻,易遏阳气,阻滞血运,造成气虚湿浊痰阻为患。治疗宜健运脾胃,益气祛痰,以消生痰之源,痰化气行,则血亦行。治疗冠心病属气虚痰浊者,沈师喜用温胆汤加参类,药用竹茹、枳壳、陈皮、茯苓、党参、丹参。温胆汤除痰利气,条达气机。方中用党参补气扶正;丹参苦主降泄,寒能清热,有清心安神之功,并能活血化瘀。因为冠心病是标实本虚之证,只顾通阳,并非久宜,故加党参益气固本,标本同治,不但补益心气,而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。但党参一般不超过15g,多用反而补滞,不利于豁痰通脉。若脾气虚弱可合四君子汤,气虚明显加生黄芪、黄精,或西洋参另煎兑服;如心痛明显,可合失笑散或三七末冲服;兼高血压加草决明、珍珠母、白菊花;兼高脂血症加山楂、首乌、麦芽;兼肾阳虚加蛇床子、补骨脂;兼血虚加当归、鸡血藤。

(2)慎用活血化瘀:活血化瘀是治疗冠心病的常用治法。活血化瘀可降低血脂、预防动脉粥样硬化,并能抑制血小板聚集,降低血液黏稠度;此外,还可提高冠状动脉血流量,降低心肌耗氧量,增加心肌收缩力,最终达到防治冠心病心绞痛发作的目的。然而冠心病血瘀的形成,多由正气亏损,气虚阳虚或气阴两虚而致,亦可由寒凝、痰浊、气滞发展而来,加之本病具有反复发作、病程日久的特点,属单纯血瘀实证者较少,故使用活血化瘀药物需配上理气、温阳、祛痰之品,以达到补气不凝滞、助阳不伤阴、行气不破血、化瘀不伤正的治疗效果,使患者恢复元气,血活瘀化,气血顺畅,通则不痛。由于冠心病心绞痛多是本虚而标实,如果活血化瘀药使用不当,一是伤伐正气,二是加重出血倾向,三是活血切不可久 v/PLYKEXLB3aXdNTo9Na8MhpSMD6wY7+nmCZSfwpOeGZ2aiEstmUx+3mCl1ZCycj

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