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中医诊治冠心病颇有优势。以往的重点均放在“瘀血”“气虚血瘀”或“寒凝”上而疏忽于“痰浊”。20世纪改革开放以来，随着人们生活水平的提高、工作节奏的加快、饮食结构的改变、脂肪的过量摄入，以及气候环境的恶化与污染，冠心病的中医证类谱发生重大改变，“瘀血”少了，“痰浊”多了。我们曾做过1260例的证候学调研，发现“瘀血证类”仅占17%，而“痰浊证类”却占63%。法随证变。冠心病应当提倡从痰论治。
我们要重温“痰浊”的渊源。《黄帝内经》全书无“痰”字，只有“唾出若涕”“咳出青黄涕”的记载。《金匮要略》有“痰饮”的专篇，如曰“膈上病痰满咳嗽吐”，并将痰饮与悬饮、溢饮、支饮并列作为四大饮证之一。张仲景确立了“温药和之”的大法并载方20首，如外寒内饮者用大、小青龙汤温而散之；饮停于里者用苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散温而化之；饮结成实者用十枣汤、己椒苈黄汤温而逐之。但张仲景所论之“痰饮”也非“痰”也，只是专对水饮而言。直到隋代巢元方等著《诸病源候论》才首次把痰和饮做了区别：“脉偏弦者为痰，浮而滑为饮”，并提出“水饮气停在胸腑，结而成痰”的观点。但其并没有立法遣方，仅是个雏形。唐代《备急千金要方》《千金翼方》和《外台秘要》基本上也是以饮概痰，直至宋代开始，才真正出现研究痰病的热潮。杨士瀛的《仁斋直指方论》明确提出“稠浊者为痰，清稀者为饮”，并详述痰病的成因和临床表现。严用和的《济生方》曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”主张气不顺而生痰。金元时期，朱震亨系治痰大家，其撰《金匮钩玄》共139门，除专列痰门外，其中还有53门也是从痰论治，如提出“百病中皆有兼痰者”“湿热生痰”“怪病多属痰”“二陈汤一身之痰都治”等有临床价值的观点。张从正的《儒门事亲》创痰蒙心窍的理论。王隐君的《养生主论》组治痰效方“礞石滚痰丸”。至明清两代，痰病的演变更加广泛。王纶著《明医杂著》主张：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，至于脾；痰之治，气也，主于肺”“二陈汤，实脾燥湿，用于湿痰，寒痰，痰饮，痰涎，但不宜于火邪炎上，熏于上焦，津液郁积之火痰及岁月积久，根深蒂固之老痰，郁痰，宜开郁降火，清润肺金，不得用香燥之剂”。李梴的《医学入门》认为痰病多生于脾，痰有湿（食）、火、酒、燥、老、郁、气、热、风、寒、虚之分。刘纯著《玉机微义》指出：“痰病多生于湿，故多用南星、半夏”“岂但理气而痰能自行耶，必先逐去痰结，则滞气自行”。戴元礼的《秘传证治要诀》则主张除痰宜用攻法。张介宾在《景岳全书》中提出：“饮清彻而痰稠浊，饮惟停积肠胃，而痰无所不到，饮为脾胃病，而五脏之病，皆能生痰”“痰之化在脾，痰之本在肾，木郁制土，火盛克金，火邪炎上皆生痰”“治痰之法必须识痰为标证，治痰知治本，则痰无不清者”。楼英的《医学纲目》则认为：“凡病百药不效，其气上脉浮而大者，痰也。”孙一奎的《赤水玄珠》主张：“既有湿痰、风痰、火痰、食积痰、气痰、肾痰、脾虚痰等不同，所以审痰认证，治病求本”“瘀血留著，化而为痰，痰瘀互结者，又不可专治其痰，须兼活血行血”。
从以上源流可见，历代对痰饮的诊治有了较为详尽的论述，其要点是应当把痰和饮区分开来。治痰之法当从肺、脾、肾着手，且应注意痰瘀互结证的存在。为区分痰饮为水邪之别，主张称之为“痰浊”。
这里要追寻痰浊与冠心病的关系。痰浊是冠心病的重要病因，从痰论治冠心病是重要的治法。其文献记载源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》提到“民病饮积心痛”，《灵枢·五味》载有：“心病者，宜食麦，羊肉，杏，薤。”这里的薤指薤白，又称“野蒜”，是一味温通化痰、治疗冠心病的良药。《金匮要略》中专设“痰饮”篇，正式创建化痰温通方栝楼薤白白酒汤类6张，对冠心病从痰论治做了奠基。其中的栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桂枝生姜枳实汤至今沿用仍是效方。特别是仲景提出对薤白的科学煎法要加白酒是非常正确的。现代药理研究表明，薤白治疗冠心病的有效成分只溶于酒而不溶于水。唐宋时期从痰论治的方剂甚丰，如《备急千金要方》立“前胡汤”治“胸中逆气，心痛彻背”，方中以前胡、半夏、生姜化痰，配桂心温通，人参扶正。《太平圣惠方》“胸痹疼痛痰逆心膈不利方”，既有栝楼薤白半夏汤方意，又增入生姜、枳实，增强温化痰浊之力。进入明清两代，更重视痰浊的病因。如《杂病源流犀烛》云：“痰饮积于心包，其自病心。”《证治汇补》云：“气郁痰火，忧恙则发，心隔大痛，次走胸背。”至于治疗上除进一步强调从痰论治外，还主张分辨虚实和伍用化瘀。如《张氏医通》把“痰积胸痹”分为实痰、虚痰两类，主张“一病二治”。《继自堂医案》认为“此病不惟痰浊且有瘀血交阻膈间”，当采用“痰瘀同治”法。近代医家也有主张从痰论治者，如蒲辅周认为“痰阻经络，阻遏气血”，其治多投栝楼薤白半夏汤，继进十味温胆汤。任应秋以宣痹涤痰立法，用栝楼薤白半夏汤、苓桂术甘汤、二陈汤合方。赵锡武主张通阳化痰，善以栝楼薤白半夏汤为主方。冉雪峰常以小陷胸汤加菖蒲、郁金、枳实，以解痰热内阻。邓铁涛认为气虚兼痰浊最为多用，以温胆汤加党参为治。
结合现代病的生理观点，再来认识痰浊跟冠心病发病的密切关联。冠心病常以饮食失节为重要病因，而饮食失节主要损伤脾胃健运，从而壅热生痰。另外脾胃乃生痰之源，失健的后果也能聚津生痰，故《金匮要略心典》曰：“阳痹之处，必有痰浊阻其间。”长期的劳逸失度、养尊处优、好逸少动者，形成痰浊体质，其血液往往处于“黏浓凝聚”状态，而且体重超标，血黏和肥胖均是冠心病的易患因素，这两项均有流行病调研报告：40岁以上人群的冠心病发病率同劳动强度呈反相关，车间内每天往返行走约30km的纺织女工仅为3%，而出海作业、劳动强度更大的渔民仅为2.56%；35～44岁的男性，体重超标10%，冠心病发病率可增加38%，而超标20%的则可增加到86%。七情过激也是产生痰浊的主因。这类人群急躁好冲动，喜怒无常，被称作“A型性格”，其发病率可增加2倍以上。痰浊形成跟季节、地域也有关。长夏主湿，南方多雨，均可滋生痰浊。而冠心病的发病高峰之一可以出现在每年7、8、9三个月的阴雨多湿季节。最后从病理基础来探讨。现代血液生化学研究表明，血清甘油三酯、低密度脂蛋白、胆固醇明显增高，高密度脂蛋白降低可造成脂质沉积在血管壁的内膜下，引发冠脉血管内膜的内皮细胞破损导致内膜增厚硬化，血栓瘀堵，血管内径变窄而发生冠心病。痰浊证类的冠心病正符合这种病理改变。
从文献、病因、病理和临床都表明冠心病与痰浊密切相关，提倡从痰论治有根有据，符合证类谱的改变，是提高疗效水平的重要途径。
冠心病有效祛痰方剂有六首：《金匮要略》的栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤，《伤寒论》的小陷胸汤，《三因极一病证方论》的温胆汤，《太平圣惠方》的栝楼枳实半夏汤。有效祛痰中药共18味：全瓜蒌、薤白、半夏、竹茹、天竺黄、枳壳、桔梗、浙贝母、海藻、昆布、莱菔子、菖蒲、郁金、苍术、陈皮、云苓、茵陈、泽泻。
冠心病从痰论治要抓住“痰浊闭塞”的六个主症：胸闷满痛，口黏纳呆，头重肢困，形胖痰多，苔腻，脉滑。参考“三高”（高血脂、高血糖、高血压），其中尤以苔腻为重，但见苔腻便是，他证不必悉具。冠心病从痰论治的主方为温胆汤合三参饮化裁。主药有7味：竹茹10g、枳壳10g、云苓15g、陈皮15g、党参10g（血糖高者换人参另煎兑服3g或太子参30g）、丹参30g、苦参10g。为提高疗效应有以下三助。
其一，分辨寒热，痰形立法。
热痰苔黄痰黏，选加黄连10g、天竺黄10g、浙贝母15g。
寒痰苔白痰稀，选加桂枝10g、半夏10g、生姜3g。
有形之痰重在消导，选加莱菔子10g、炒葶苈子10g、生山楂15g、海藻10g。
无形之痰重在透豁，选加菖蒲10g、郁金10g、桔梗5g、蝉蜕5g。
其二，根据痰性，伍用三法。
气虚必生痰浊，伍补气药：仙鹤草10g、扁豆衣5g、生黄芪15g。
气滞必凝痰浊，伍理气药：柴胡10g、延胡索10g、佛手10g。
痰瘀必见互阻，伍化瘀药：三七粉3g （冲） 、苏木10g、泽兰10g。
其三，给痰出路，分利两便。
利尿选加石韦10g、车前草30g、白花蛇舌草30g。
润肠选加草决明30g、白菊花10g、当归15g。
以上诸法均要注意遵循仲景古训，加入全瓜蒌30g、薤白10g，再用酒类20mL浸泡1小时以上。
跟师体悟
冠心病西医多采用搭桥、支架植入及西药治疗，胸闷心痛虽然缓解，提高了患者的生存率，但患者胸闷不舒症状仍时有发生，生活质量下降，这主要是痰浊壅滞，心脉痹阻，气机不畅。脾胃为生痰之源，饮食失节，损伤脾胃健运，从而聚津生痰，痰阻气机，而致胸闷不舒。正如《金匮要略心典》曰：“阳痹之处，必有痰浊阻其间。”痰浊是冠心病的重要病因，因此，冠心病提倡从痰论治，祛痰化浊。中医治疗冠心病，不仅祛痰化浊，控制病灶，而且调畅气机，减轻患者的不适症状，从而提高了生活质量。