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第一节
生殖系统的解剖结构

一、概述

男性和女性的生殖系统均是由生殖腺、生殖管道和外生殖器官三部分组成的,各自承担生殖活动中不同的功能部分。女性内生殖器主要位于盆腔内,生殖腺为卵巢,生殖管道为输卵管、子宫、阴道,附属腺体为前庭大腺。临床上通常把输卵管和卵巢合称为“子宫附件”。女性外生殖器位于两股内侧间,前为耻骨联合,后为会阴,两侧为隆起的皮肤皱褶构成的大小阴唇。男性的生殖腺为睾丸,输精管道包括附睾、输精管、射精管和男性尿道,附属腺包括精囊腺、前列腺和尿道球腺。

二、女性生殖系统的解剖结构

(一)女性外生殖器官

女性外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭,统称为“外阴”。

1. 阴阜

此为耻骨联合前上方的皮肤隆起,由皮下脂肪和结缔组织构成。青春期和育龄期女性的阴阜皮肤上可有呈倒三角形分布的阴毛。

2. 大阴唇

此为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞,自阴阜向后延伸至会阴,含丰富血管、淋巴管和神经,外伤后易形成血肿。

3. 小阴唇

这是位于左右大阴唇内侧的一对较薄的皮肤黏膜皱襞,前端包绕阴蒂形成阴蒂包皮和阴蒂系带,后端也彼此会合形成阴唇系带。小阴唇内富含神经末梢,非常敏感。

4. 阴蒂

这与男性阴茎海绵体同源,由两个阴蒂海绵体组成的可勃起结构。阴蒂两侧脚分别附着于耻骨下支和坐骨支,并向前与对侧汇合形成阴蒂体,表面盖以阴蒂包皮。阴蒂头露于表面,富有神经末梢,感觉敏锐。

5. 阴道前庭

这是两侧小阴唇间形成的菱形区,前以阴蒂为起点,后以阴唇系带为边界,其内有前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口及处女膜。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝称“舟状窝”,又称“阴道前庭窝”,经产妇受分娩影响,此窝常消失。

1 )前庭球:前庭球是男性尿道海绵体的同源体,由具有勃起功能的静脉丛构成,位于阴道两侧的大阴唇皮下。两侧前端狭窄并相连,位于尿道外口与阴蒂体之间的皮下;后端膨大,与前庭大腺相邻。

2 )前庭大腺:前庭大腺又称为“巴多林腺”,位于大阴唇后部,被球海绵体肌覆盖,如黄豆大,左右各一。正常情况下不能触及此腺,若腺管口闭塞,可形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。

3 )尿道外口:尿道外口位于阴蒂头后下方,后壁上有一对并列腺体,称为“尿道旁腺”。

4 )阴道口及处女膜:阴道口位于尿道外口后方的前庭后部,其周缘覆有一层较薄的黏膜皱襞,称为“处女膜”,内含结缔组织、血管及神经末梢。

(二)女性内生殖器官

1. 卵巢

卵巢是成对的扁卵圆形实质性器官,外观略带灰白色,是卵子产生和雌性类固醇激素合成的性器官。卵巢左右各一,位于盆腔髂内外动脉分叉处的卵巢窝内,通过系膜与子宫阔韧带相连,血管、淋巴管和神经由卵巢门进出卵巢。育龄期女性卵巢大小约 4cm × 3cm × 1cm ,重 5 6g 。幼女的卵巢较小,表面光滑;性成熟期卵巢最大,以后由于多次排卵,可在卵巢表面出现结缔组织瘢痕,致使其表面凹凸不平。女性 35 岁后卵巢体积逐渐缩小, 50 岁左右绝经后,卵巢约缩至原体积的 1/2 。在一般情况下,卵巢大小与卵巢功能及女性的生育能力成正比。

根据卵巢的临近脏器关系分内侧面、外侧面,前缘、后缘和上端、下端等几个解剖标志线。卵巢内侧面朝向盆腔,与小肠相邻;外侧面紧贴着骨盆侧壁的卵巢窝内。卵巢上端紧靠输卵管末端,下端由卵巢固有韧带连接子宫底的左右两侧。卵巢后缘为独立缘,前缘借卵巢系膜连于阔韧带的后层,称“卵巢系膜缘”,其内的中央部有血管、神经等出入,称“卵巢门”。卵巢在盆腔内的位置主要靠两条韧带来悬挂维持。卵巢悬韧带起自骨盆侧壁,又称“卵巢漏斗韧带”,向内、向下与卵巢上端的腹膜皱襞相连接,其内含卵巢血管、淋巴管、神经丛和结缔组织等,可以作为寻找卵巢血管的重要标志。卵巢固有韧带由结缔组织和平滑肌纤维构成,表面覆以腹膜,自卵巢下端连于输卵管与子宫结合处的后下方。此外,子宫阔韧带的后层覆盖卵巢和卵巢固有韧带,也有固定卵巢的作用。

2. 输卵管

输卵管左、右各一,长 8 14cm ,是卵子运输的肌性管道,也是卵子受精场所。输卵管走行于卵巢上端,位于子宫阔韧带上缘内,连于子宫底的两侧。输卵管由内向外可分 4 部:①间质部:是位于子宫壁内的一段,直径最细,约 1mm ;输卵管子宫口与子宫腔相通。②峡部:内端续于子宫部,短而直,壁厚腔窄,血管分布少,是输卵管结扎术的部位。③壶腹部:续于峡部,粗而长,约占输卵管全长的 2/3 ,壁薄腔大,内腔面有许多皱襞,血供丰富,行程弯曲,向外移行为漏斗部,是卵子受精的部位。④漏斗部:是输卵管的末端,末端膨大呈漏斗状。漏斗部有输卵管腹腔口,开口于腹膜腔,在输卵管腹腔口的边缘有许多细长突起,称“输卵管伞”,盖在卵巢的表面,其中较长的一条称“卵巢伞”。输卵管伞具有拾卵功能,卵巢排出的卵子由此进入输卵管。卵子在输卵管内受精后,进入子宫内并着床。若受精卵停留在输卵管内发育,称“输卵管妊娠”,是异位妊娠中最常见的一种。女性做节育手术常结扎输卵管,使精子和卵子不能相遇而达到节育的目的。

3. 子宫

子宫是壁厚腔小的空腔器官,是孕育胎儿和产生月经的肌性器官。子宫的大小随年龄的变化而改变。新生儿的子宫颈较子宫体长而粗。性成熟期,子宫颈与体的长度几乎相等。经产妇的子宫,除各径和内腔均增大外,重量可增加 1 倍。绝经期后,子宫萎缩变小,壁也变薄。

1 )子宫的形态:子宫的形态、大小随年龄和功能状况而变化。成年未孕子宫,前后稍扁,呈倒置的梨形,长 7 8cm ,宽 4 5cm ,厚 2 3cm ,可分子宫底、体、颈 3 部分。宫体底部隆起朝上,平行于输卵管子宫口水平,称为“子宫底”;下端狭窄呈圆柱状,称为“子宫颈”。子宫颈的下部突入阴道内,称“子宫颈阴道部”;相应的在阴道以上的部分,称“子宫颈阴道上部”。子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分,称为“子宫峡部”,在非孕期长约 1cm ;在妊娠 12 周后逐渐扩展,成为宫腔的一部分,至妊娠末期逐渐被拉长,形成子宫下段。临产后的规律宫缩能进一步拉长子宫下段达 7 10cm ,肌壁变薄,成为软产道的一部分。产科常在此处进行剖宫产术,可避免进入腹膜腔,减少感染的机会。子宫内腔也相应分两部分,即在子宫体内的称“子宫腔”,在子宫颈内的称“子宫颈管”。子宫腔呈倒三角形,上端两侧角与输卵管相通,尖端向下与子宫颈管相通。子宫颈管呈梭形,上口通子宫腔,下口通阴道,称“子宫口”。未经分娩的子宫口多为圆形,边缘光滑整齐;分娩后变成横裂状,横裂的前、后缘分别称“前唇”和“后唇”。

2 )子宫的位置:子宫位于小骨盆中央,前为膀胱,后为直肠,下端接阴道,两侧有输卵管和卵巢。膀胱、直肠的充盈程度对子宫的位置有一定的影响。未受孕时,子宫底位于骨盆入口平面以下,子宫颈外口位于坐骨棘平面稍上方。当膀胱空虚时,成年女性的子宫呈轻度的前倾前屈位。

3 )子宫的固定装置:子宫主要靠韧带、盆膈和尿生殖膈的承托,以及周围结缔组织的牵拉等共同作用,以维持轻度前倾前屈位。如果这些结构薄弱或受损,就可导致子宫位置异常,或形成不同程度的子宫脱垂。

4 )维持子宫正常位置的主要韧带:①子宫阔韧带:盆腔腹膜是覆盖子宫前后壁,并自子宫侧缘向两侧延伸至盆侧壁和盆底,形成冠状位的双层腹膜皱襞,称为“子宫阔韧带”。其上缘游离,包裹输卵管,外侧 1/3 为卵巢悬韧带。子宫阔韧带根据附着部位的不同,可分为上方的输卵管系膜、后方的卵巢系膜以及下方的子宫系膜三部分。子宫阔韧带的主要功能是限制子宫向两侧移动。②子宫圆韧带:子宫圆韧带是由平滑肌和结缔组织构成的呈圆索状组织,起于子宫体前面的上外侧,输卵管子宫口的下方。圆韧带在阔韧带前叶的覆盖下向前向外侧弯行,穿过腹股沟管,止于大阴唇前端。子宫圆韧带是维持子宫前倾的主要结构。③子宫主韧带:子宫主韧带也称“子宫旁组织”,由阔韧带下部两层之间的结缔组织和平滑肌纤维构成,横行于宫颈阴道上部与子宫体下部侧缘,侧向达盆壁,以维持子宫在盆腔正中的位置。其主要作用是维持子宫颈的正常空间位置,防止子宫脱垂。子宫血管与输尿管穿越此韧带。④子宫骶韧带:由平滑肌和结缔组织构成的扁索状韧带,自子宫颈后面的上外侧起(相当于子宫峡部水平)向后绕过直肠的两侧,止于第 2 、第 3 骶椎前面的筋膜。其表面覆盖腹膜,形成弧形的直肠子宫襞。此韧带向后上牵引子宫颈,协同子宫圆韧带维持子宫的前屈、前倾位。除上述韧带外,盆底肌和周围结缔组织对子宫正常位置也起到承托和固定的作用。

4. 阴道

阴道是连接子宫和外生殖器的肌性管道,富有伸展性,是性交器官,也是导入精液、排出月经和娩出胎儿的通路。阴道位于真骨盆下部中央,呈上宽下窄的管道,前壁长 7 9cm ,与膀胱和尿道相邻,后壁长 10 12cm ,与直肠贴近。上端包绕宫颈,下端开口于阴道前庭后部。阴道上端宽阔,包绕子宫颈阴道部形成环状凹陷,称“阴道穹隆”。阴道穹隆可分前部、后部和侧部,以后部最深。阴道穹隆后部与后上方腹膜腔的直肠子宫陷凹紧密相邻,仅隔阴道壁和一层腹膜。直肠子宫陷凹内如有积液,可经阴道穹隆后部穿刺或引流。阴道前壁与膀胱、尿道间,阴道后壁与直肠间,均有结缔组织相隔。上述部位若受到损伤,相邻器官间可发生瘘管,致使尿液或粪便进入阴道。阴道壁极富静脉丛,受创伤后易出血或形成血肿。阴道位于小骨盆中央,下部穿经尿生殖膈,膈内的尿道阴道括约肌和肛提肌的内侧肌纤维对阴道均有闭合括约作用。

三、男性生殖系统的解剖结构

(一)男性生殖腺

睾丸是男性的生殖腺,位于阴囊内,呈卵圆形,左右各一,是男性重要的生殖器官和内分泌器官。睾丸正常体积在 12 30cm 3 ,平均体积约 18cm 3 。如果双侧睾丸的体积之和在 15mL 以下,则可能会出现生育障碍。正常情况下双侧睾丸的位置会一高一低,绝大多数情况下左侧睾丸偏低,这与双侧睾丸血管来源不同有关。新生儿的睾丸体积相对较大,出生后至性成熟期后,睾丸体积增长较慢;性成熟期,睾丸迅速发育、长大和成熟;老年时,逐渐萎缩变小。睾丸的大小有明显的种属差异和个体差异,其体积的大小取决于生精小管的长度和数量的差异。正常情况下,睾丸体积的大小与所产生的精子数密切相关,与性交频率也有一定的关系。

腹壁的肌层和筋膜向下延伸形成阴囊(不含脂肪组织),包裹睾丸、附睾及部分精索组织。阴囊肌肉层可通过血流调节阴囊内温度,通过提睾肌的运动调节睾丸的升降,使睾丸温度维持在 34.4 ℃的水平,而超过 36.7 ℃就会对睾丸的生精功能产生不利影响。

(二)男性输精管道

1. 附睾

附睾是一个新月状器官,紧贴睾丸后壁,表面为一层较薄的结缔组织包膜,含有较丰富的血流,内由附睾小管折叠盘曲走形而成,在睾丸后上缘与睾丸的输出小管相通,并汇合成一根附睾小管。附睾是精子储存和成熟的重要场所。

2. 输精管

输精管长约 50cm ,肌层较厚而坚韧,管腔较细。依据输精管的走行部位,可分为睾丸部(附睾末端折行向上至睾丸后上缘,进入精索)、精索部(睾丸上缘至腹股沟皮下环的精索内部)、腹股沟部(腹股沟皮下环至盆腔入口)、盆部(盆壁侧缘下行至膀胱底后方,远端膨大呈纺锤状,称为“输精管壶腹部”。近端逐渐变细,与精囊出口汇合形成射精管)。输精管是精子输送的主要通道,承接附睾管的自然延伸部分。

3. 射精管

射精管是由输精管末端和精囊出口汇合形成。走行于前列腺实质内,开口于尿道(前列腺部)。管壁覆盖平滑肌纤维,射精时产生收缩力,帮助精液排出。

(三)男性附属性腺

1. 精囊腺

精囊是一对扁长形腺体,位于膀胱底、输精管壶腹部外侧。精囊腺分泌的精囊液,是精液的主要成分。

2. 前列腺

前列腺是男性体内最大的性腺,由腺组织和平滑肌组织构成的栗子状实质性器官,位于膀胱下方,质地较坚实,重 8 20g 。前列腺上端宽而大,为前列腺底;下端尖细,为前列腺尖;底与尖之间,为前列腺体。体部的后方平坦,中间有 1 条纵行浅沟,称“前列腺沟”。前列腺位于直肠前方,通过直肠指检可触摸到前列腺的形状、大小和质地,以及前列腺沟。前列腺和精囊的输出管均开口于尿道前列腺部,前列腺液和精囊液是精液的主要组成部分,有稀释精液、利于精子活动的作用。前列腺一般分为前叶、中叶、后叶和左、右 2 个侧叶,共 5 个叶。前叶较小,位于尿道前方和左、右侧叶之间;中叶呈楔形,位于尿道和射精管之间;左、右侧叶,分别位于尿道、中叶和前叶两侧;后叶位于中叶和侧叶的后方,是前列腺肿瘤的好发部位。前列腺在青春期前较小,青春期后迅速生长发育成熟,中年以后腺体逐渐萎缩,伴结缔组织增生,多形成老年性前列腺增生。前列腺增生多发生在中叶和侧叶,常可压迫尿道,导致排尿困难。

3. 尿道球腺

尿道球腺是藏于会阴深横肌内的一对豌豆大小的球形腺体,腺体的排泄管开口于尿道球部。尿道球腺的分泌物参与精液的组成。

(四)男性外生殖器官

1. 阴囊

阴囊是位于阴茎根部后方下垂的皮肤囊袋,内部有睾丸、附睾和输精管起始部等组织器官。阴囊壁由皮肤和肉膜组成,是腹壁皮肤及浅筋膜的自然延续。阴囊表面皮肤薄而柔软,有色素沉着,含少量的皮脂腺、汗腺等结构,成年人可有少量的阴毛。肉膜为阴囊的浅筋膜,其内含有平滑肌纤维。该平滑肌随外界温度变化可产生反射性舒缩活动,以调节阴囊内的温度,有利于精子的发育和生存。肉膜在阴囊正中线上向深部发出阴囊中隔,将阴囊分成左、右两半。肉膜深面包绕睾丸和精索的组织为被膜。被膜分内外两层,外层又分为三层结构:最外层为精索外筋膜(腹外斜肌腱膜的延续),中层为提睾肌(腹内斜肌和腹横肌下端的肌纤维束),内层是精索内筋膜(腹横筋膜的延续)。被膜的最内层为睾丸鞘膜,分为壁层和脏层。脏层紧贴睾丸和附睾的表面,壁层衬于精索内筋膜的内面,二者在睾丸后缘互相返折移行,两者间形成的一个密闭的腔隙为鞘膜腔,内含少量液体。在病理情况下,腔内液体大量增多,称“睾丸鞘膜腔积液”。

2. 阴茎

阴茎为男性的性交器官,可分为头、体、根三部分。阴茎头为膨大呈蘑菇状的尿道海绵体组织,尖端有尿道外口,阴茎头后方狭窄处称“阴茎颈”。阴茎体呈圆柱形,由背侧两根阴茎海绵体和腹侧的一根尿道海绵体构成。阴茎海绵体的前端嵌入阴茎头后面的凹陷内,后端分离为阴茎脚,分别附着于两侧的坐骨支和耻骨下支。尿道海绵体后端扩大为尿道球,位于两侧的阴茎脚之间,由球海绵体肌包绕,固定于尿生殖膈的下面。

海绵体内部由许多海绵体小梁和与血管相通的血管窦组成,当腔隙充血时,阴茎即变硬、变粗而勃起。阴茎海绵体外包裹有深、浅筋膜和皮肤。深筋膜在阴茎前端逐渐变薄而消失,在阴茎根处形成阴茎悬韧带,富含弹性纤维,将阴茎悬吊于耻骨联合前。浅筋膜是疏松的无脂肪组织,其深面为阴茎背静脉、阴茎背动脉和阴茎背神经等结构。阴茎的皮肤薄弱柔软,富于伸展性。皮肤从阴茎颈开始游离向前延伸,反折形成双层皮肤皱襞,称“阴茎包皮”。小儿时期包皮包裹阴茎头,成年后阴茎头外露。成年后,包皮仍包被阴茎头,但可上翻露出阴茎头者,称为“包皮过长”;若包皮不能上翻露出阴茎头,则称“包茎”。包皮内层与阴茎头皮肤之间的裂隙空间称为“包皮腔”,腔内常有包皮垢,易引起包皮炎,甚至可诱发阴茎癌。在阴茎头的腹侧中线上,包皮与尿道外口相连处有 1 条纵行的小皱襞,称“包皮系带”。行包皮环切手术时,需注意勿损伤包皮系带。

3. 尿道

尿道走行于尿道海绵体内的空性管道,有排尿和排精功能。尿道起自膀胱的尿道内口,终于阴茎的尿道外口,全长 16 22cm ,分为前列腺部、膜部和海绵体部。前列腺部长约 3cm ,后壁上有一纵行隆起,称“尿道嵴”。嵴中部隆起,称为“精阜”。在精阜两侧各有一细小的射精管口,两侧的尿道黏膜上还有许多细小的前列腺输出管开口。膜部为尿道穿过尿生殖膈的部分,长 1.5cm ,是尿道全程中最短的部分。膜部周围有尿道外括约肌(横纹肌)环绕,此肌能控制尿液的排出。膜部位置比较固定,骨盆骨折时易在此部位损伤。临床上将尿道前列腺部和膜部合称为“后尿道”。海绵体部为尿道穿过尿道海绵体的部分,长 12 17cm ,临床上称为“前尿道”。其起始部膨大称“尿道球部”,为尿道管腔最宽处,尿道球腺开口于此。阴茎头内的尿道扩大成尿道舟状窝。男性尿道全长有 3 个狭窄、 3 个膨大和 2 个弯曲。 3 个狭窄,分别位于尿道内口、尿道膜部和尿道外口。其中外口最窄,呈矢状裂隙。 3 个膨大,分别位于尿道前列腺部、尿道球部和尿道舟状窝。 2 个弯曲,分别是耻骨下弯和耻骨前弯。耻骨下弯位于耻骨联合下方 2cm 处,凸向后下方,包括尿道前列腺部、膜部和海绵体部起始段,位置恒定不改变。耻骨前弯位于耻骨联合的前下方、阴茎根与阴茎体之间,凸向前上方,可以纠正。阴茎勃起或将阴茎上提时,耻骨前弯可变直而消失,仅留下耻骨下弯。临床上行膀胱镜检查或导尿时,应注意尿道的这些解剖特点,慎防损伤尿道。 ijXuEmQS0zHaVgZtRKJGphHJuuMSzVMCgl7NQeBORKuLD668DATKT19IXY5sePT2

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