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三、案例分析

《沈绍功验案精选》中沈老治疗高血压病,应用的是典型的“ABC”诊疗方案。

这个方案有两个要点。一是整体方案分三步、三个阶段,二是每个方案的处方也是由三步、三个单元方组成。我们用歌诀概括高血压病单元处方为“钩泽芎莱藻杜寄,葛菊珍决枯平肝”。“钩泽芎莱藻”是平肝降压汤,是B1;“葛菊珍决枯”是珍决汤,是B2。

这个诊疗方案,第一阶段血压高、苔腻,用温胆汤+B1;第二个阶段血压高苔不腻,胃口好,用B1+B2;第三个阶段,血压平稳,苔不腻胃口好,用杞菊地黄汤+B1或B2。

三个阶段的处方在A、B的基础上,再分消二便、给邪出路,或消导、安神,或扶正祛邪,加生杜仲、桑寄生。三个阶段的处方,也由A、B、C三个要点构成。

附:《 沈绍功验案精选》“高血压病不能一味‘平肝息风’,当以痰瘀同治”沈老认为高血压宜分期序列调治。

1.初期先痰后瘀,祛痰不忘化瘀

原发性高血压病初发、初诊或治疗的初期,患者出现眩晕、头重、苔腻、脉滑,尤其出现苔腻,是痰瘀互结、毒损心络的表现,治疗以祛痰为主,佐以化瘀、通腑。投沈氏祛痰平肝汤(由钩藤、泽泻、川芎、莱菔子4味组成)合温胆汤为主方,选加车前草、草决明、丹参各30g,通利二便,给邪出路。

A:温胆汤=竹茹10g,枳壳10g,茯苓10g,陈皮10g,石菖蒲10g,郁金10g。

B:祛痰平肝汤=莱菔子10g,泽泻10g,川芎10g,钩藤15g。

C:车前草、草决明、丹参各30g。

2.中期痰瘀同治,平肝勿忘和胃

治疗中期,苔薄不腻,屡见眩晕,眼目昏蒙,胁满易怒,郁闷不舒,甚则肢麻耳鸣,苔黄质红,脉弦或数,为肝阳上亢。以祛痰平肝汤合珍决汤为主方,选加葛根、生山楂、石菖蒲、郁金、焦三仙、生鸡内金。

A:无。

B1:祛痰平肝汤=莱菔子10g,泽泻10g,川芎10g,钩藤15g。

B2:珍决汤=菊花10g,珍珠母30g,草决明30g。

C:葛根、生山楂、石菖蒲、郁金、焦三仙各10g,生鸡内金30g。

珍决汤组成:珍珠母30g,白菊花10g,草决明30g。主治肝阳亢盛之高血压病。其中珍珠母为珍珠贝的贝壳,含92%以上的碳酸钙,5%的硬蛋白,性寒味甘,功专平肝潜阳,清肝明目。白菊花含挥发油和氨基酸,现代药理证实其可扩张冠状动脉而明显增加冠脉流量,扩张周围血管而降血压,功专疏风清热,平肝明目。草决明又称决明子,含蒽醌类,现代药理证实其有降血脂、降血压作用,特别能降舒张压,功专滋水涵木、清肝明目、润肠通便。

临床应用还要加味:草决明有润肠通便作用,如见便溏者,一则用量减为15g,二则选加煨葛根、炒白术、木香;清肝可选加夏枯草、薄荷、生栀子、地龙、羚羊角粉;平肝可选加生石决明、灵磁石、生龙骨、天麻;疏肝可选加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉。

3.末期虚实夹杂,以虚为主,补虚要调肾中阴阳

治疗末期,血压稳定,眩晕,腰酸,苔薄不腻,脉沉细,为肝肾亏虚,治疗当滋水涵木,以沈氏祛痰平肝汤合杞菊地黄汤为主方。滋水补肾可选加女贞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝。阳中求阴,选加肉桂、仙灵脾、川续断、肉苁蓉、菟丝子。

A:杞菊地黄汤=枸杞子10g,菊花10g,生地黄10g,山茱萸15g,生杜仲10g,桑寄生10g。

B:祛痰平肝汤=莱菔子10g,泽泻10g,川芎10g,钩藤15g。

C:石菖蒲10g,郁金10g(豁痰行血,护胃)。

4.善后防复

患者血压平稳后,汤剂减半,从每日1剂改为2日1剂,晚服1次,早、午服脑立清胶囊,服用2~3周。原发性高血压病受情绪、饮食、劳累、失眠等因素影响,容易复发,沈老认为防止复发十分重要。

防止复发一般有三种方法:一是将获效的方剂,共研细末做成水丸或装入I号胶囊,每次3g,每天2次,连服2~3个月。二是午餐、晚餐后各服加味保和丸3g,早晚各服杞菊地黄胶囊5粒(每粒0.3g),连服2~3个月。三是重新组成胶囊方。组方原则为既要突出健脾和胃,又要注意滋肾柔肝。在此原则下再视具体病证酌加几味对病、对证之药,做成胶囊,连服2~3个月,常可免于复发。 dH5lHr0VmKth/w1DMEa72tpXaMRVgSusfwJn6yrzgj3TmZ58Lz/RFdoUEpO8RR65

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