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二、临床应用

1.健脾不如补肾

虚的原因是“精气夺则虚”,属于功能不足。脏腑经络,表里内外,都可以虚损。虚则补之。哪里虚损,就应该补哪里。这是第一原则,要辨证论治,属于处方策略ABC中的A和B,由病机与主症确定相应的治则。

《医宗金鉴·删补名医方论》论述四君子汤的应用,除了治疗元气不足、脾胃虚损之外,还有策略性应用。“凡病久虚不愈,诸药不效者,唯有益胃、补肾两途”,指出了四君子汤与地黄汤类方补肾的策略性应用。当直接针对病机与主症治疗无效时,可以选择调补后天之本的脾胃,或调补先天之本肾的策略性治疗。之所以将其称为策略性治疗,是因为病证中的脾虚或肾虚并不明显,只是因为“久虚不愈,诸药不效”,而选择治疗策略,与证以及病机与主症无关。这是辨证论治的第二原则,就是论治的独立性与灵活性,属于处方策略ABC中的C。

“久虚不愈,诸药不效”,需要策略性地健脾或补肾。关于以二者哪个为主导的争议自元代便开始了。健脾,可以“使药气四达,则周身之机运流通,水谷之精微敷布”;而补肾、补益先天,可以强壮脏腑阴阳的根本、推动全身的功能。元代朱震亨以小建中汤为例,认为脾胃虚损与肾虚同见时,补肾会加重脾胃负担,使得水谷运化障碍加重,反而会加重虚损。所以朱震亨认为补肾不如健脾。而沈氏女科认为“健脾不如补肾”,是因为在沈氏女科的基本决策模式中,开手法必须开胃,苔腻用温胆汤、苔薄不腻用六君子汤、苔净用益胃汤。故而,当苔薄不腻、胃口好时,已经解决了脾胃虚损,只剩下肾虚。此时补肾,不碍脾胃。健脾补气,容易壅滞化热;而补肾可以调整肾中的阴阳,还可佐以清降等治法,没有化热等问题,可以久服。

2.调肾地黄汤平和中正、照顾周全

从金匮肾气丸到沈氏调肾地黄汤,用药更加平和中正,而且其协调直接治疗与间接治疗,平衡和照顾了气水血的疏导与补不碍胃、顾护脾胃等各种关系。

首先是该方调整肾中的阴阳,温阳用的是温润的生杜仲、桑寄生,而没有用肾气丸中温燥、易伤阴的附子、肉桂;滋补肾阴,用的是生地黄,而不是滋阴却容易导致滋腻的熟地黄。

其次,该方用生地黄直接滋阴补肾,也用了山茱萸补肝、涩精,黄精(与山药相同)补脾、肺、心的气阴,通过滋补五脏而间接滋补肾阴。

再次是疏导气水血,使全方补而不滞。金匮肾气丸原方用茯苓、泽泻、牡丹皮(“三泻”)清降相火、利湿、凉血,反佐补益诸药。调肾地黄汤用石菖蒲、郁金替代“三泻”,是因为在处方策略ABC中,应用地黄汤补肾之前,先用温胆汤祛痰湿,故不再用“三泻”清利湿热。石菖蒲、郁金,可以豁痰湿、行气血,同样可以通畅气水血,而且还开胃,保证补肾而不碍胃。

总之,调肾地黄汤平和中正、照顾周全,更为适合杂病补益、善后,可用于内伤杂病虚实夹杂证的善后固本,为沈氏女科收工法的第一方。

3.调肾地黄汤证的典型与不典型舌象

调肾地黄汤证典型的舌象是苔薄不腻(苔腻温胆,不腻杞菊)。该证为虚证,与实证相鉴别的典型指征就是苔薄不腻。有两个非典型情况要说明。一是苔薄主虚证,虚证不只是肾虚,也可以是脾胃虚损。苔薄不腻用调肾地黄汤的前提是脾胃不虚,胃口好。如果脾胃虚损,就不可以用调肾地黄汤,应该先用香砂六君子汤健脾胃。待脾胃健运后,再用调肾地黄汤。

肾虚为主导,夹有痰湿,也可以见到腻苔。如果痰湿在肝肾,不在脾胃,患者纳可、脾胃功能正常,也可在调肾地黄汤的基础上加清热利湿药,攻补兼施。如将六味地黄汤的“三泻”茯苓、泽泻、牡丹皮加回来,将其剂量翻倍为各20g(一般用10g),“三补”等补益药物剂量维持10g。也可以用沈老的用法,用茵陈15g(后下)、泽泻10g,加到调肾地黄汤中。 qau6gtMCkjx1GDpTqCSYuFJcp+VNuas+0DLeO4YTwmwLKvvjTof9LSy9rSmGZDbH

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