表证主要有风寒、风热和湿温三种。外感病以薄苔为主,故辨色又是关键中的关键。薄白苔为风寒,当辛温解表,用荆防败毒散;薄黄苔属风热,当辛凉解表,用银翘散;薄腻苔为夹湿,分利三焦,宣畅气机,清利湿热,用三仁汤。
临床上,见苔腻就是湿邪,再用主症鉴别外感风寒和风热。有3个指标可以帮助鉴别。
(1)问寒热:恶寒重,发热轻,以寒为主,寒重热轻,就是风寒;反过来热重寒轻,高烧39.5℃以上,不怕冷,仅怕风,中医称恶风或畏风,那就是风热。
(2)咳痰:辨痰的寒热不在色而在质,不管痰色黄还是白,质地稀薄的痰是风寒,黏稠的痰是风热。
(3)汗和痛:无汗,关节痛和头痛就是风寒;有汗,咽喉痛就是风热。
(1)风寒表证:寒重热轻,恶寒无汗,头项强痛,鼻塞声重,咳痰骨楚,苔薄白,脉浮紧。采用辛温解表法,主方为荆防败毒散。
方中荆芥穗、防风解表散风为主药,辅以柴胡、前胡,宣解表邪,川芎行血祛风,桔梗、枳壳宣肺祛痰,茯苓、甘草健脾化痰,羌活、独活散风祛湿,共为辛温解表、散风祛湿之剂,主治外感风寒湿邪的表证。其中的关键药物是荆芥穗、防风、川芎。荆防败毒散辛温解表,发汗力较麻黄汤轻,且无麻黄之副作用,可替代麻黄的散表止咳功能。
(2)风热表证:热重寒轻,咽痛汗出,咳痰黏稠,苔薄黄,脉浮数。宜辛凉解表,主方是《温病条辨》的银翘散。方中金银花、连翘轻宣透表、清解热毒为君药;荆芥、豆豉、薄荷辛散表邪,透热外解,是谓臣药;竹叶、芦根清热生津,牛蒡子、桔梗宣肺利咽为佐药;生甘草调和为使药,合成疏散风热、清解热毒之功。其中的关键药物为连翘、金银花、薄荷,可加用川芎透窍、帮助发汗,茯苓、车前草利小便、给邪出路。
(3)湿温、暑湿表证:湿温初起、湿重于热,症见头痛恶寒,身重且痛,中满不饥,午后身热,舌白不渴,脉弦细濡。宜分利三焦,宣畅气机,清利湿热,宜三仁汤。该证容易误治。吴鞠通告诫有三:①不可见“头痛恶寒”而“汗伤心阳”;②不可见“中满不饥”而“误下伤阴”;③不可见“午后身热”而“滋阴恋湿”。其治当“宣畅气机,清利湿热”,方以杏仁轻开上焦肺气,白蔻仁行气化湿,生薏苡仁淡渗利湿,加以半夏、厚朴的散满除湿,滑石、通草、竹叶的渗利湿热,成为宣上、畅中、渗下之剂,清热利湿的效方。
(1)一定要注意扶正祛邪。尤其中老年人得了外感病,久治不愈,多是因为没有注意扶正。扶正要仿古方参苏饮,解表加参来扶助;还有,小柴胡汤里面用了党参。扶正祛邪加扶正药,不是用参类,就是用黄芪,但只能加1味,加多了就会恋邪。
(2)一定要透窍。可以选用川芎、桔梗、蝉衣。根据风寒、风热不同来选用,但分量一定要轻,只能用5g。 5g才能往上走,起到透窍的作用。如果剂量大,作用部位就下降,导药下行了。
(3)要给邪出路。如润肠通便和淡渗利尿。润肠用莱菔子、草决明、全瓜蒌、桃仁,利尿用车前草、白花蛇舌草、茯苓、石韦、薏苡仁。
(4)暑湿外感须加清暑药。暑天病人舌苔腻,不管白腻、厚腻、黄腻,只要苔腻,就要考虑是湿邪为主。①用三仁汤分利三焦,上焦用杏仁、中焦用蔻仁、下焦用薏苡仁。②必须加清暑的药,一个是藿香,在6月、7月、8月这3个月用;另一个是六一散,滑石和甘草的用量是6∶1,六一散30g用荷叶包。