中医学认为发热是指人体受到外邪侵袭,体内正气与外在邪气抗争而产生的热性病证的病理过程,致病因素分为内因和外因。内因归咎于小儿脏腑柔嫩,形气未盛,抵御外邪能力不足,外邪容易乘虚而入导致发病;外因多是外感六淫之邪或疫毒之气,伤及肺卫,加上小儿“纯阳之体”“脾常不足”,风热夹滞是临床常见证型。
王晓燕老师认为小儿气血未充,脏腑脆薄,藩篱不固,易于传变,往往太阳表证未解而病邪即入少阳半表半里,正气抗邪,导致胆经郁热,上波及心神,下逆犯脾胃,以致小儿就诊时大多太阳、少阳、阳明三证并见。治疗时要抓住三阳之枢的少阳,以和解少阳为主,兼以清泻阳明、疏散太阳。王晓燕老师称之为“三阳清解法”,根据多年的临床经验拟定了三阳清解方,临床以此方加减治疗小儿外感发热取得良好疗效。
外感发热是机体受外邪侵袭,使得营卫功能失和,脏腑功能失调,气机运行逆乱,阳气郁闭,正气抗邪而产生的热性病证的病理过程。中医虽无小儿外感发热病名,但根据其表现将其归属到“感冒”“伤寒”“中风”“冒风”等范畴。外感发热具备骤然起病、时间较短、快速传变的特征,易从温化热,从阳化火,从卫表深入气分。若病情未得到控制,更深入蔓延至营血,导致神昏、抽搐等诸多变证,甚或对小儿生命造成威胁。
小儿外感发热病因分为内因、外因两方面。
小儿脏腑稚嫩,形气未充,藩篱不固,寒热不能自控,家长如有顾护不周,易受外邪侵袭而致外感发热。《素问·至真要大论》认为疾病的发生,都源于风寒暑湿燥火。风、寒、暑、湿、燥、火六淫可以单独致病,亦可以两种以上病邪兼夹致病。外感发热病因的差异性,与季节、时令、气候、地域等因素有关。
风为百病之长,外感多以风邪为常见,夹杂寒、热、暑、湿、燥等发病。风为阳邪,善行而数变,在不同季节,往往随着时气自皮毛或口鼻侵犯人体,如冬季多兼寒邪而为病,恶寒甚;春天多夹热邪,发热较明显;夏日、梅雨节多伴暑湿之邪,头身困重明显;秋季多夹燥邪,伤津、干咳、口渴多见。
疫毒又称戾气、异气、疫邪,为一种特殊的病邪,致病力强,具有较强的季节性和传染性。疫疠之毒,其性猛烈,一旦感受疫毒,则起病急骤,传变迅速,卫表症状短暂,较快出现高热。
小儿脾脏常虚,生理功能稚嫩,形态结构脆薄,但儿童正处在生机蓬勃发展时期,身体对各种精微物质需求大,脾胃负担重。然小儿神志未开,饮食随性缺乏调控,如若父母调养失当,容易伤及脾胃。临床常见致病因素有:①饮食不节,损伤脾胃:进食性质失宜,进食量和质失度,都会引起脾气受损,运化失司。②饮食不足,正气虚弱:饮食量少、质差等引起水谷精微摄入不足,使脏腑失养、气血虚弱等。③饮食偏颇,营养不均:挑食、嗜食某物,使得某一方偏盛、另一方虚弱,造成小儿体质不平和,阴阳强弱不均。④饮食不洁,损脾伤胃:如误食被邪气污染或变质的食物等。以上因素均可为导致脾胃机体受损,伤及正气,为外邪侵入提供了内在基础及条件。
《严氏济生方·中风论治》认为或由忧思,或由惊恐,或由喜怒,致真气先虚,荣卫失和,腠理疏松,外邪乘虚而入,说明情志因素的变化可为外感病的发生提供可乘之机。小儿神气怯弱,心主神明功能稚嫩,易受惊吓,加之“肝常有余”,筋脉未盛,风木易动,受外邪侵袭热犯肝经,心神难安,可导致高热、惊厥、甚至昏迷等现象。
《灵枢》认为:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”《幼科释谜·感冒》载:“感冒之原,由卫气虚,元府不闭,腠理常疏,虚邪贼风,卫阳受摅。”《灵枢·寿夭刚柔》说:“人之生也,有刚有柔,有强有弱,有短有长,有阴有阳。”人与人之间存在着个体差异,与先天禀赋有关。这些理论阐明疾病的发生是内外因相互影响的结果,内因为主导,而小儿肺常虚、卫外不固,使其易于感触外邪,若胎禀虚弱更易外感。
外邪伤人多以风邪为主,常兼他邪气,临床尤以风寒、风热二证常见,而小儿体禀纯阳,受外邪侵袭后容易化热,临床多见风热证型,正如《宣明论方·小儿门》言:“大概小儿之病,多属纯阳,多热少冷。”《幼科要略·总论》亦云:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病居多。”
小儿“脾常不足”,受外邪侵犯后,伤及脾胃功能,致使乳食停滞,集聚中焦,出现腹胀满、乳食差、恶心、腹泻等夹滞证候,此为先有外感后有滞;若进食不节,食滞不化,脾胃运化失司,津不上承,肺失宣降,卫外不固,招致外邪,此为先有滞后有外感。外感发热虽多犯肺卫,但和脾胃功能是否健全有着非常重要的联系。临床所见也证实小儿外感发热几乎均夹有积滞。
《伤寒论》是我国第一部研究外感热病的专著,系统地论述了外感热病的病因病机和证治规律,提出了外感热病的六经辨证理论,揭示了诸外在致病因素(包括误治)引起疾病传变的共性规律及外感六淫之邪(包括疫病之邪)所致疾病传变规律的纲领性原则。《伤寒论》六经传变规律的基本内涵是:把外感疾病的传变,看成是一个发展变化的过程,这一过程具有明显的阶段性,其具体表现可概括为性质完全不同的两个病变阶段,即疾病性质属阳、属热、属实的三阳阶段和疾病性质属阴、属寒、属虚的三阴阶段。在这两个阶段中,又各有不同的阶段。三阳阶段主要反映邪正斗争,由初起到炽盛的阶段。三阴阶段主要反映正气由始到衰竭的阶段。而疾病由三阳阶段演变到三阴阶段,则反映了疾病性质的质变。
三阳阶段是外邪由浅入深的传变。其顺序一般为太阳→少阳→阳明,其中太阳为表,阳明为里,少阳位于表里之间,是谓半表半里。亦有病发少阳或直中阳明者,在此阶段,邪气强盛,正气不衰,邪正相争是疾病的主要病理表现。随着邪气的步步深入,人体正气也必然层层奋起与邪气相争。这样,邪正斗争随着外邪深入愈演愈烈,疾病也就由轻到重地发展演变,于是就表现出疾病由浅入深的传变。
太阳病为热病初期,相当于西医的感冒发热初期,由鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起的上呼吸道感染,表现为鼻塞、喷嚏、咽痛、乏力、发热、恶寒、无汗等症状。而流行感冒是由流感病毒引起,以高热、全身肌肉酸痛等全身症状为主,西医学主张以对症治疗为主,抗病毒治疗疗效不确切。此阶段邪气未盛,阴气未伤,阳气受伤不明显,因阳气郁闭至一定程度出现发热,当治以汗解。
阳明病多为热病极期,是指外感疾病过程中,邪气传入阳明经、腑,以致阳热充盛,胃肠燥热,经腑同病,不得通泄,郁而化热,其性质为里实证。阳明病是外感病发展过程中,正邪斗争最为剧烈的阶段。阳明病以“胃家实”为主要病机,即指胃肠的实证、热证。阳明为多气多血之经,阳气旺盛,邪入阳明最易入里,郁而化热。但阳明病的发热,既不同于太阳病的恶寒发热,也不同于少阳的寒热往来,它是表邪入里,热邪没有外出通道,导致热邪在里,郁而化热所致,具有但热不寒、潮热、壮热等特征,当治以清、下解。
少阳处于太阳、阳明之间,外则从太阳之开,内则从阳明之合,称之为枢,所以说少阳主枢是调达内外之枢纽。少阳病是在此生理基础上发生的。外邪侵犯少阳,胆火上炎,三焦经脉不和,枢机不利,经气不利,进而影响脾胃,故以“口苦、咽干、目眩”为总纲。根据少阳自身的生理特点,少阳病易经腑同病,易气郁、化火,易生痰、生饮、生水,易伴发太阳、阳明、太阴之气不和等特点,当治以和解。
三阳的传变规律是“太阳—少阳—阳明”,为何仲景及王书和编排为“太阳—阳明—少阳”?因欲言中者,必先言其表里,表里明则中自现也。因为少阳处于表里之间,多有兼夹,不先言明太阳阳明的证治,则无法更清晰地讲少阳,比如少阳兼太阳的柴胡加桂枝汤证、少阳兼阳明的大柴胡汤证和柴胡加芒硝汤证等,所以先讲阳明,后讲少阳,此也乃仲圣之大智也。且《伤寒论》有云:“恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也。万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”既然为“万物所归,无所复传”,又怎么会阳明经证罢再传少阳?
太阳病邪在表,故恶寒或恶寒发热并见,少阳病在半表半里之间,故寒热往来,阳明病是但热不寒,故此也可反证三阳的传变规律是“太阳—少阳—阳明”。临床上外感病发生发展的实际情况要复杂得多,这就决定了六经传变的复杂性。初起大多表现为太阳病,发病后,病情按排列次序传变的称为“循经传”,不按排列次序传变的称为“越经传”。但也有未经传变,初起即为少阳或阳明病的,称为“本经自病”;初起两经病同时发病的,称为“合病”;初起阳经与阴经同时发病的称“两感”;先有一经病证然后逐步出现另一经病证,从而两经病证同时存在的称为“并病”。
少阳病的成因,主要是太阳病失治或者误治由太阳传来,也可以是厥阴之邪外出少阳;也可以是少阳本经受邪,少阳经脉循行于人体的体表,它直接和外界接触,所以它直接感受外来的风寒邪气而发病,然后邪气循经入腑,这就形成了少阳病。少阳病可以传阳明,但阳明病不可传少阳。
太阳与少阳合(并)病:表证宜以汗法,而少阳证忌汗、吐、下法。《伤寒论》认为:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗,发汗则谵语。”本病头项强痛为太阳证,又见头眩昏冒,胸胁痞满之少阳证。邪在太阳则当汗,邪在少阳则禁汗。太阳与少阳并病,亦不可汗。既不可汗,则两经郁经之邪无可解之法,故治当刺大椎、肺俞、肝俞,亦可用柴胡桂枝汤和解少阳为主,兼散表邪,不可峻汗或攻下。
《伤寒论》172条曰:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”对于此条,普遍认为是有合病之名而无合病之实,此方中无一味解表治疗太阳病的药,说明此时太阳病已罢。方中黄芩入胆经,主治气分。芍药入肝经,属血分药,提示下利属胆火内郁,波及大肠,气分有热涉及血分,说明邪已在少阳。然以无一味解表之药,就断定无太阳病未免太过武断。此条之本意确为“太阳与少阳合病”,而并非仅为里、或为半表半里之说,是仲景对合病的症状描述择其要、其甚、其急,治疗抓住重点病机,先治其要,故用黄芩汤以清少阳里热,此处正是体现了仲景在治疗合病时的思路。少阳之邪热一解,少阳枢机则利,太阳之邪因而自解。
少阳与阳明合(并)病:少阳之病宜和解而忌汗、吐、下法,阳明里热结实宜用下法。少阳若误用下法,则易成结胸、成痞,后果严重。《伤寒论》229条云:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”条文明确写了“阳明病”,其确有“发潮热”一证,然“大便溏”可见阳明未成实,且有“胸胁满”一证,可见少阳证为主,少阳之邪还没有完全进入阳明,阳明热邪还未成实。虽有阳明之热,但比燥实之热要轻。故用小柴胡汤和解少阳之枢。
《伤寒论》230条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”此条是少阳与阳明合病,胁下硬满是少阳病的一个主要症状,为少阳之气不和,呕是胃气上逆。不大便属于阳明病,而阳明病不大便应用大柴胡汤,但其舌苔应黄,此处舌苔白,应是少阳之苔,说明邪在少阳还未入阳明。且此处的不大便并不是阳明燥热,而是肝胆之气郁结,上焦不通所致,小柴胡汤能疏通三焦,上焦得通,气就得利,津液得下,大便自通。
《伤寒论》136条曰:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”这说明邪已并入阳明化热成实,但病变仍未离少阳。方中柴胡的配伍仍为外解少阳之邪,枢转少阳之机,使热从外解,而大黄则泄里清热,使阳明腑实热结从内解,以达表里双解之功。在治法上,病在少阳,本禁用下法,但在兼有阳明热结腑实的情况下,必须表里兼顾。因此《医方集解》曰:“少阳固不可下,然兼阳明腑证则当下。”大柴胡汤配伍既不悖于少阳禁下的原则,又可表里同治,使少阳、阳明之邪得以双解。
三阳合(并)病:太阳、阳明、少阳三经合病,太阳表证宜汗,阳明里证宜下,少阳半表半里宜和解。那么三阳合病治疗当如何应用?《伤寒论》中明确提到三阳合病的有两条,《伤寒论》219条云:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”少阳枢机不利则身重而难以转侧,阳明胃肠病则腹满,阳明胃热蒸于上则口不仁而面垢,阳明胃中热盛出现谵语神昏,热邪逼迫膀胱致不能控制小便而遗尿。发病之初是太阳、少阳、阳明同时受病,随着病情的发展变化,太阳与少阳之邪渐减,病邪聚于阳明而出现阳明里热炽盛,故当从阳明热证主治,宜用白虎汤清而解之。
经方大师胡希恕对该条文有不同的见解,他认为此处是一个倒装句,最后一句“若自汗出者,白虎汤主之”应该挪到前面,全句为:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗尿。若自汗出者,白虎汤主之。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。”这样就容易理解了。
《伤寒论》268条云:“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。”此条虽没有明确写出三阳合病的治法,但在文中,提出了三阳合病之脉。浮为太阳之脉,大为阳明之脉,上关上是言脉势有余,长直有力,与少阳之弦脉相同。可见,“脉浮大,上关上”为三阳合病之脉象。而“但欲眠睡”,是三阳合病,热邪较盛,三阳经郁热之气上蒸于头目,而令人神昏但欲眠睡。阳明热盛,热邪迫津液外出而见盗汗。可见此条亦是三阳合病,以阳明热盛为主。
除以上两处明确提及“三阳合病”之外,《伤寒论》中实为三阳合病但中未明言的还有三处,均用小柴胡汤治疗。
1.伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之(《伤寒论》99条)。身热恶风、颈项强属太阳表证;胁下满属少阳半表半里证;手足温而渴属阳明里证。可见本条是三阳症见,治从少阳,以和解为主,治以小柴胡汤。
2.阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满,小便难也(《伤寒论》189条)。本条句首明言属“阳明”“发热恶寒,脉浮而紧”属太阳,“口苦咽干”属少阳。柯琴对此有精到述评:“此为阳明初病在里之表,津液素亏,故有是证。若以腹满为胃实而下之,津液既竭,腹更满而小便难,必大便反易矣。此中风转中寒,胃实转胃虚,初能食而致反不能食之机也。伤寒中风,但见有柴胡一证便是,则口苦咽干,当从少阳证治。”
3.阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤(《伤寒论》231条)。阳明中风,即太阳中风转属阳明。弦为少阳脉,浮为太阳脉,大为阳明脉。腹都满即上下腹俱满,为里有水气;胁下及心痛,指胁下及心下俱痛,属少阳证;鼻干属阳明证;不得汗即不得汗出,属太阳证;嗜卧属少阳证;一身及面目悉黄,小便难,为黄疸病;有潮热,时时哕,属阳明证;耳前后肿属少阳证。由以上脉证可知,此为三阳合病并发黄疸,湿热不解郁而发黄疸的证治,只要大便不干结,仍可用小柴胡汤。
后世医家对于三阳合病的治疗也有阐发,如柴葛解肌汤。《医宗金鉴·卷三·删补名医方论》有云:“治三阳合病,头痛发热,心烦不眠,嗌干耳聋,恶寒无汗,三阳证同见者,石膏、柴胡、羌活、白芷、黄芩、芍药、桔梗、甘草、葛根,加姜枣,水煎服。”对此,吴谦有专门注释:“陶华制此以代葛根汤,不知葛根汤,只是太阳、阳明药,而此方君柴胡,则是又治少阳也;用之于太阳,阳明合病,不合也。若用之以治三阳合病,表里邪轻者,无不效也。仲景于三阳合病,用白虎汤主之者,因热甚也,曰汗之则谵语遗尿,下之则额汗厥逆,正示人惟宜以和解立法,不可轻于汗下也。此方得之葛根、白芷,解阳明正病之邪,羌活解太阳不尽之邪,柴胡解少阳初入之邪,佐膏、芩治诸经热,而专意在清阳明,佐芍药敛诸散药而不令过汗,桔梗载诸药上行三阳,甘草和诸药通调表里。施于病在三阳,以意增减,未有不愈者也。”
综上所述,合病的治疗要遵循六经病的治疗原则,如太阳病宜发汗外解,少阳病宜用和解之法,阳明病宜用清法、下法。在遵循六经病的治疗原则的同时也要重视三阳经各经治法的禁忌,如太阳病禁下法,少阳病禁汗、吐、下法,阳明病禁汗法等,违反治疗原则和禁忌,则易出现变证、坏证,甚至加重病情,危及生命。在遵循相应的治则治法情况下,“临证当注意症状的主次先后,详审病机,分轻重缓急”,针对小儿特殊体质,一定明确判断是以哪经病变为主,哪经病变为从。要协调相互间的矛盾,解决主要矛盾的同时兼顾次要矛盾。
小儿如春之草木始生,各种功能都娇弱稚嫩,机体阴阳平衡处于一种较低水平的平衡状态,经不起外邪侵袭,所以较成人易于感触邪气而生病且较容易传变,如《温病条辨·解儿难》认为小儿“肌肤嫩,神气怯,易于感触”“脏腑薄,藩篱疏,易于传变”“邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电”,即“易虚易实,易寒易热”。治疗用药大辛大热易助热劫伤阴精,大苦大寒易克伐生发之气。正如《温病条辨·解儿难》指出:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡。”因此,王晓燕老师在临床特别主张使用“和”法,指出小儿用药“贵用和平”。
和法是通过和解或调和的作用,以扶正祛邪,协调内脏功能的治法。它既不同于补法中的扶正为主,也不同于汗、吐、下法专事攻邪。
和法最早见于《黄帝内经》,其意主要是调和的意思,张仲景创制了被后世称之为和解剂主方的小柴胡汤,但并没有具体指出它是“和法”的代表方剂,成无己《注解伤寒论》始以小柴胡为和剂,他在《伤寒明理论》中说:“伤寒邪气在表者,必渍形以为汗;邪气在里者,必荡涤以为利。其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。”而仲景的原始意思,似乎是不用大发汗、大攻下,用较轻和的方药即可缓解病情,这种方法就是和解。后世对和法有较大扩展,而和法的适应范围也较广,临床运用和法时须掌握适应证,不可因“和法”作用平稳而滥用,应该“和而勿泛”。
和法是通过和解与调和的方法,针对阴阳、升降、寒热、表里等错杂的病机矛盾,顺应人体自和趋势,采用比较和缓的药物或寒热并用,或升降并举,或散收并行,从而调整人体阴阳、脏腑、气血等,使之归于平复的治法,主要包括和解少阳、调和阳明、调和脾胃、调和肝脾与调和营卫等内容。“胃者,五脏之本也”,因小儿处于快速生长发育阶段,身体对各种水谷精微的需求量大,一旦脾胃功能出现异常,则各种营养摄入不足,致使机体免疫低下,百病丛生,正所谓“脾胃虚弱,百病蜂起”。所以,治疗疾病时强调对“脾胃”的调护,脾胃为本,兼顾他脏,在遣方用药方面以“和”为贵,调和诸脏平衡,少用药性峻猛、苦寒或毒副作用大的药物,即使对于热毒炙盛之病邪,也是中病即止,绝不因贪图一时之快,而伤及脾胃。
针对小儿外感发热一病,王晓燕老师认为小儿外感发热病位虽在肺,但“小儿脾常虚”,遭受邪气侵袭,多易伤及运化功能,饮食稍有不慎,极易出现乳食积聚,停滞不前,阻滞中焦,多见乳食欠佳、脘腹胀满等夹滞证候,而导致阳明胃病。加之小儿脏腑薄弱、藩篱疏松、抗病能力差,疾病容易传变,单纯太阳表证阶段非常短暂,往往表证未解即入半表半里,侵犯少阳胆经,胆热内郁,郁热而生,枢机不利,致使太阳、阳明、少阳三经受累,三证并见。然少阳为三阳之枢,故在治疗三阳合病时应以和解少阳为主,兼以清泻阳明、疏散太阳,王晓燕老师称之为三阳清解法。基于上述思想,在《伤寒论》白虎汤,大、小柴胡汤及《伤寒六书》柴葛解肌汤基础上衍化出三阳清解方。
三阳清解方:葛根、柴胡、黄芩、生石膏、生栀子、莪术、生大黄、甘草。
方中葛根辛凉解表入太阳;柴胡轻清升散,黄芩清泻相火,和解少阳;石膏甘寒清解阳明气分热邪,大黄泄热通便荡涤阳明腑热,栀子苦寒,能清三焦湿热。全方共奏辛凉解表、和解少阳、清泻阳明之效。且据现代研究,柴胡、黄芩、栀子、大黄均有抑制病毒、细菌及解热、抗炎作用,葛根、石膏均有很好的解热作用。
方中加入莪术,其意有四:一用其活血化瘀之功,增进药物的吸收;二用其消积行气之能,增强患儿的食欲;三取其苦温辛散之性,反佐上药过于寒凉之弊;四取其挥发油抑制病毒、细菌及增强免疫之效。
风热表邪得解,积滞内热得清,少阳枢机得疏,随着汗出体温渐降,进而脉静身和,退热平稳,体温很少反跳,且伴随症状改善迅速。根据临床表现可随症加减:恶寒无汗加羌活、藿香;呕吐加姜半夏;纳食减少加炒鸡内金;心烦懊恼加淡豆豉;咳嗽有痰加浙贝母、陈皮;惊厥加蝉蜕、钩藤;大便稀,去大黄,加车前草、薏苡仁。
小儿年幼无知,中药汤剂口感较差难于喂服,吐药拒药现象时有发生。据此王晓燕老师将“三阳清解液”改为直肠、乙状结肠滴注给药,不仅有效解决了小儿吃药怕苦、打针怕疼的难题,同时减少小儿静脉滴注用药的情况,减轻了家庭经济负担。
外感发热病在肺卫,“肺与大肠相表里”,采用中药直肠、乙状结肠滴入可使药力循经上达肺卫而奏祛邪退热之功,达到“内病外治”的目的。这也是中医“上病下取”“六腑以通为用”在儿科治疗中的具体体现。采用直肠、乙状结肠滴注给药可控制药液滴入速度,给药速度慢,药液不至于很快在肠道蓄积过多,使患儿产生便意而排出,有利于药物的吸收,对肛门、直肠的刺激较保留灌肠法小得多。
药物通过直肠滴入可透过黏膜吸收入血而发挥作用,其途径有三:一是通过直肠上静脉经门静脉进入肝脏,二是通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉进入下腔静脉,绕过肝脏直接进入大循环,三是直肠淋巴系统的吸收。有研究认为50%~70%的药物经第二途径吸收,避免了肝药酶代谢产生的首过效应。
现代药理研究证明,大黄泻下作用的有效成分为番泻苷类结合性蒽醌苷,柴胡皂苷对实验动物有镇静、解热等作用,黄芩苷、汉黄芩苷亦是黄芩清热解毒的有效成分等,这些苷类在偏酸或偏碱的环境中会水解为苷元与糖类而失去生物活性。莪术具有活血化瘀、消食化积之功,但其成分口服进入小肠与碱结合生成不溶性盐,很难被吸收。
直肠、结肠黏膜的pH值为7.4,近中性且无缓冲能力,药物进入肠道到达肠壁时,非解离型的药物比解离型的药物容易吸收。因此直肠、乙状结肠给药不但避免了口服药物对胃黏膜的刺激及可能产生的胃肠道不良反应,避免了胃内酸性环境及小肠内碱性环境及肝脏对药物有效成分的破坏,且使药物更易吸收,血中药物保持较强的活性,防止或减少了药物对肝脏的毒副作用,在儿科又解决了小儿服药困难的问题,对伴有呕吐的患者尤其适用。
众所周知,小儿感冒占儿科发病率首位,乳食积滞是其常见兼夹症,发热是其常见临床表现,治疗失当可诱发惊厥的发生,或转为肺炎、心肌炎等,给患儿带来极大痛苦,也给家长带来极大困扰。我院(郑州市中医院)采用直肠、乙状结肠滴注给药治疗该病,临床已应用十余年,取得了较好的临床疗效。此种给药方式操作简便,价格低廉,毒副作用小,临床疗效好,有效解决了小儿吃药怕苦、打针怕痛的难题,家长及患儿依从性高,具有良好的推广应用前景,是一种特别适合推广使用的中医外治方法。