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第二节
“和法”在儿科的应用

一、概述

“和”是中华文化人文精神和价值取向,起源于先秦古哲学中自然和谐的思想。儒家主张:“礼之用,和为贵。”道家创始人老子提出:“万物负阴而抱阳,冲气以为和。”认为道蕴含着阴阳两个对立面,阴阳相互作用而构成的“和”是宇宙万物的本源及生存的基础,这是《黄帝内经》《伤寒论》之“和”与“和法”产生的理论渊源。《黄帝内经》虽没有提出明确的治法,但其继承了《周易》的象数思维方式,汲取了“和”的思想精华,以阐释生命和疾病的原理,甚至直接引用了“和”的概念解释病机的变化,如《灵枢·血络论》云:“阴阳之气,其新相得而未和合,因而泻之,则阴阳俱脱,表里相离,故脱色而苍苍然。”

《黄帝内经》理论体系的核心思想就是如何保持人体的整体协调和动态平衡,为后世医家奠定了以“和”作为治则的指导思想。

《伤寒论》明确提出了汗法、吐法、下法,虽未言明其他治法,但从其治疗方药分析,已概括了汗、吐、下、和、温、清、补、消八法,或单用,或数法结合应用,或分阶段论治,方治灵活而法度谨严。

清初王子接所著《绛雪园古方选注》将《伤寒论》诸方分为“和、寒、温、汗、吐、下”六剂,其中和剂共44方,桂枝汤列为和剂之首。

金代医家成无己在《伤寒明理论》中提出和解的概念,并首次指出小柴胡汤是和解之剂。“其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣,小柴胡为和解表里之剂也”,成无己用的是“和解”而非“和法”二字,而他所说的“和解”被后世习称为“和法”。

刘完素对“和解”有不同的认识,认为其主要有两层含义:第一,病在半表半里,既不可汗,又不可吐,法当和解;第二,和解之剂用药多平和。元代危亦林《世医得效方》专列“和解剂”一章,亦认同邪在半表半里之间,可用和解之法,以小柴胡汤为代表,指出小柴胡汤非特为表里和解法,还可解血热、消恶血。危氏认为和解剂的特点是“用药致和而且平”。

明代徐春甫首次将“和”作为独立的治法提出,在《古今医统大全》中指出治法有6种,即汗、吐、下、利、温、和。徐春甫认为和法是治疗伤寒非表非里、不寒不热,不可汗,不可下时采用的一种治法,和法的代表方是小柴胡汤和建中汤。

张景岳将自己所制186首新方,分为补、和、散、攻、寒、热、固、因八阵。《新方八阵·和略》将“和方”定义为“和其不和者也”,指出“凡病兼虚者,补而和之;兼滞者,行而和之;兼寒者,温而和之;兼热者,凉而和之。和之为义广矣,亦犹土兼四气,其于补泻温凉之用无所不及,务在调平元气,不失中和之为贵也。和之义则一,而和之法变化无穷焉”。

汪昂认为邪气在半表半里,宜和解,代表方是小柴胡汤,在《医方集解》专列“和解之剂”,下列正方17首,包括小柴胡汤、逍遥散、痛泻要方等;附方36首,对每方的组成、主治、加减、归经、方义、变化方、煎服法、来源等进行详细的注释,涵盖了现代中医方剂学和解少阳、调和肠胃、调和肝脾3个方面的和解剂,成为现代方剂学和解剂的分类基础。

程国彭《医学心悟》首次提出“医门八法”,即汗、和、下、消、吐、清、温、补,并对每一种治法进行详细论述。程氏“医门八法”,为后世广大医家所首肯。程国彭明确和法概念,指出“伤寒在表者可汗,在里者可下,其在半表半里者,唯有和之一法焉”“应用柴胡汤和解之”等,并对和法的及误用和法的情况进行总结概括,包括:当和不和误人者;有不当和而和以误人者;有当和而和,和之不当者,如当和而和,而不知寒热之多寡,当和而和,而不知禀质之虚实,当和而和,而不知脏腑之燥湿等。

戴天章在《广瘟疫论》中拓展了和法之义,“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和”,戴氏认为和法包含“中和”之义,调和寒热、表里双解、补泻同用,以及平其太过皆可谓之和法,和法之功用在于调和人体气血津液等,使人体阴阳皆达到平和,无太过亦无不及。

综上所述,和法有广义与狭义之分,广义指调和的治疗作用,去除寒热,调其偏性,扶其不足,达到祛邪愈病的治疗法则;狭义是指通过和解的治疗方法,如和解枢机、调和营卫、调和脾胃、调和内外、调和升降等达到治疗目的。

二、部分学术思想

孙思邈《备急千金要方》指出,初生婴孩直至童稚,血气柔弱,易受邪侵,若阳气郁闭则壮热,若寒气袭胃则下痢,冷暖常不能自知,以令儿多病易病。因其为“稚阴未充,稚阳未盛”之体,用药苦寒能削伐生发之气,辛热则耗损真阴精血,攻伐之剂用之不当则耗伤气血。吴鞠通谈到临证给小儿用药时,特指出世医皆误认为小儿纯阳之体,为阳盛热多,故临证时多重用苦寒之药,此举最伤小儿生长之气,正如《温病条辨·解儿难》所言,“其药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡……”

因此,王晓燕老师临床诊疗多采用中庸、不偏不倚的和法,并且不断扩展与实践“和”的思想,和其不和,以达缓济急调其偏胜,扶其不足,达到“疏其血气,令其调达,而致和平”之目的。

现代治法之中皆有和。和法其于补泻温凉之用无所不及,凡病兼虚者,可补而和之;兼滞者,可行而和之;兼寒者,可温而和之;兼热者,可凉而和之。寒热并用,补泻兼施,调和气血,调理营卫,平衡阴阳,使不和的病理变化重新得到和谐,以平为期。正如张景岳所说:“和方之剂,和其不和者也。”临床常采用和解少阳、调和营卫、调和肝脾、调和胃肠、调和脾胃、开膜达原等治疗方法,用于少阳表里失和、太阳营卫不和,肝胆脾胃脏腑气机失和、气血失和、寒热不调、虚实夹杂等病证。

(一)和解少阳法

小儿脏腑薄弱、藩篱疏松、抗病能力差,感邪之后传变迅速,单纯太阳表证阶段非常短暂,往往表证未解即入半表半里之间,甚或入里,或太阳少阳并病、少阳阳明并病,甚或三阳病证同时并见。此病机在于正渐衰而病渐进,邪陷少阳,病在胆与三焦经,然波及阴阳、表里、上下、内外,正邪交争,互有进退。少阳外邻太阳,内近阳明,为三阳之枢机,故和解少阳最为重要。

基于上述思想,王晓燕老师以《伤寒论》之小柴胡汤加减化裁用于临床,方中主用质轻味薄之柴胡,入肝胆二经,既能透解少阳半表之邪,又可疏畅气机之郁滞,是少阳病主药,堪当君药之任;辅以苦寒之黄芩,亦入胆经,善清少阳半里之热,是为臣药。柴、芩合用,一散一清,可使半表之邪得以外透,半里之热得以内彻,凡少阳有邪热者,仲景每以柴、芩相伍。方中生姜、半夏皆为辛温之品,俱入脾胃而调中降逆止呕,凡胃逆呕吐者,仲景大多姜、夏并用。更用人参、甘草、大枣味甘能补,益气和中,扶正祛邪。

王晓燕老师临床常加用葛根辛凉解表,清太阳之热,加用石膏以透热外出,祛阳明气分之热,且尤其注重小儿脾胃的顾护,遣方用药时虽用清热之药,但加入陈皮、神曲、大枣等性温之品以反佐他药寒凉,保护脾胃;辛开、苦降、甘调融为一体,虽治在肝胆,又旁顾脾胃,既和解少阳之邪,清三阳之热,又培补中焦之气,功可疏利三焦,宣通内外,和畅气机。临床不必拘于“伤寒五六日”的天数,只要见“寒热往来”即可用之。

验案一

张某,女,7岁。

现病史:患儿以“发热、咽痛4天”为主诉于2016年6月12日就诊。患儿4天前受凉,发热,流清涕,咽痛,在他院诊为“扁桃体炎”,静脉输注头孢他啶、喜炎平3天,效果欠佳。现症见:每日午后发热,多汗,流黄涕,咽红肿疼痛,干呕,饮食欠佳,大便稍干,舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。

此为太阳表证未解,又陷太阳、少阳、阳明三阳合病。治宜和解少阳,兼以解表清里。予小柴胡汤加减。拟方:柴胡12g,黄芩10g,姜半夏5g,石膏20g,荆芥10g,知母6g,鸡内金10g,炒牵牛子10g,炙甘草3g,生姜3片,大枣3枚为引。服药3剂后,患儿热退,饮食好转,大便正常。

(二)调和营卫法

卫属阳,营属阴。根据阴阳属性,卫气宜温宜固,营气宜养宜敛,阴阳互根,故应平调之。王晓燕老师常用仲景滋阴和阳、调和营卫之桂枝汤治疗。桂枝辛温,解肌祛风,温通卫阳,以散卫分之邪;白芍酸甘,滋阴和营,和血脉、固膜理;生姜辛甘以助卫阳,大枣甘平以调和营;一阴一阳,一表一里,滋阴和阳,从而达到调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳的治疗作用,正所谓“察阴阳所在而调之,以平为期”。营卫之气的化生之源乃中焦脾胃,小儿脾胃娇弱,只有中焦脾胃功能正常,营卫之气才能旺盛畅行,故调和营卫又应以调脾胃为基础,以求营卫阴阳平衡。临床中可加用地骨皮、浮小麦等治疗卫气虚弱,营阴不守,营卫失和所致的小儿体虚反复感冒。王晓燕老师用此方治外感表证,也可用于治疗内伤杂症,如加用苍耳子、蝉蜕、僵蚕等用于过敏性鼻炎、荨麻疹,联合痛泻要方治疗过敏性肠炎,联合龙骨、牡蛎治疗多汗、失眠等。

验案一

王某,男,3岁。

现病史:患儿以“发热、咳嗽6天”为主诉于2017年3月6日就诊。患儿6天前因受凉出现发热,体温高达38.9℃,伴咳嗽,有痰,平素体质较弱,易反复出现流涕、鼻塞、咳嗽,饮食欠佳,二便正常。查体:咽充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿啰音。血常规示细菌感染,支原体阴性。经静滴头孢曲松、炎琥宁5天,体温由高热转为低热,仍咳嗽,少痰,多汗。查体:舌质淡红,苔花剥,指纹紫滞。

此患儿诊为“体虚感冒”,辨证为营卫失和,邪毒留恋。治以扶正固表,调和营卫,兼清热止咳。拟方:桂枝6g,芍药6g,煅龙骨20g,煅牡蛎20g,百部5g,柴胡8g,射干3g,地骨皮10g,神曲10g,炙甘草3g,生姜3片,大枣3枚为引。服药3剂后,患儿热退,咳嗽明显减轻。上方调整为:桂枝5g,芍药6g,浮小麦10g,百部3g,知母6g,地骨皮6g,神曲10g,炙甘草3g。继服药4剂后病愈。

验案二

黄某,女,8岁。

现病史:患儿以“间断流涕、鼻塞3个月”为主诉于2016年5月20日就诊。患儿3个月前因调护失宜出现流涕、鼻塞症状,服用小儿解感颗粒、小儿感冒颗粒后症状稍好转,每日晨起时打喷嚏,流涕。随天气渐暖,遇花粉、柳絮后上述症状加重。查体:舌质红,苔薄黄,脉浮数。

此患儿诊为“鼻鼽”,辨证为肺气虚弱,卫表不固,风寒乘虚而入,犯及鼻窍,邪正相搏,肺气不得通调,鼻窍壅塞。治以调和营卫,宣肺通窍,方以桂枝汤加减。处方:桂枝6g,芍药10g,辛夷6g,苍耳子10g,川芎6g,白芷10g,蝉蜕6g,僵蚕10g,桔梗5g,陈皮6g,薄荷6g,神曲10g,炙甘草3g。服药5剂后,鼻塞、流涕减轻,晨起症状明显好转,继服5剂,上述症状消失。

(三)开膜达原法

吴又可在《温疫论·原病》中提出膜原“内不在脏腑,外不在经络,舍于夹脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里”。湿热郁伏膜原,邪在半表半里之间,汗之伤表,下之伤里,治必以达原饮之开透直达病所,祛邪外出。小柴胡汤以和表里之气,是以邪得外解、里得其和。临床凡出现寒热如疟,湿热阻遏,表里之证并见者,即可予柴胡达原饮加减为治。

验案一

孟某,男,8岁。

现病史:患儿以“间断发热6天”为主诉于2016年5月20日就诊。患儿间断发热6天,最高体温38.9℃,伴咽痛。查血常规、CRP未见异常,流感病毒(-)。服用蒲地蓝消炎口服液、小儿柴桂退热颗粒,疗效欠佳,体温反复。就诊时患儿精神可,饮食欠佳,大便稍干。查体:咽充血,听诊两肺呼吸音粗,腹稍胀。舌质红,苔厚腻,脉滑数。

此为邪伏膜原,治以疏利气机、宣散祛邪。方用柴胡达原饮。拟方:柴胡10g,黄芩10g,石膏30g,桔梗10g,板蓝根15g,僵蚕10g,草果6g,厚朴6g,槟榔10g,知母10g,青蒿10g,炒牵牛子10g,炙甘草3g。服药5剂后热退,体温未再反复。

(四)调和胃肠法

幼儿智识未开,乳食不知自节,饥饱不均,因喂养不当或夏令调护失宜,积滞不消,损伤脾胃,寒热错杂,升降失调,清浊混淆可致胃肠不和、肚腹胀痛、呕吐泄泻、不思饮食等疾病。临床可根据不同表现,灵活选用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、旋覆代赭汤等,寒热互用以和其阴阳,苦辛并进以调其升降,补泻兼施以顾其虚实。

若出现呕而肠鸣下利,心下痞证,可选用半夏泻心汤,功在和调脾胃,降逆消痞,为和而消痞法;若出现干噫食臭,肠鸣下利之心下痞硬证,可选用生姜泻心汤,功在和调脾胃,化饮消痞,为和而化饮消痞法;若出现干呕心烦,肠鸣下利日数十行,谷不化之心下痞硬证,可选用甘草泻心汤,功在和调脾胃,补虚消痞,为和而补中消痞法。若出现上热下寒之腹痛欲呕吐证,可选用黄连汤,功在和调升降,清上温下,为和而清温法。若出现噫气不除,心下痞硬证,可选用旋覆代赭汤,功在和调脾胃,化痰降气,为和而化痰法。

六腑以通为用,脾运化失职,六腑不通,气滞经脉,胃纳不开,用药时加用半夏、陈皮、黄芩、苍术等,燥湿与行气并用,燥湿以健脾,行气以祛湿,使湿去脾健,气机调畅,脾胃自和。患儿久病,脾胃气阴不足,可加用薏苡仁、山药、白芍等,以健脾益气,滋阴养胃。

验案一

钱某,女,10岁。

现病史:患儿以“纳差、脘腹胀满4天”为主诉于2016年7月6日就诊。患儿4天前因食冷饮出现胃部胀满,伴呕吐,纳差,睡眠不安,大便稀溏,舌质红,苔白厚腻,脉滑。

此因脾胃素有蕴热,又过食冷饮,损伤中阳,以至寒热互结,胃气不和而成。治以寒热并用,和胃降逆,开结除痞。方用半夏泻心汤加减。拟方:黄连6g,黄芪8g,干姜8g,姜半夏5g,茯苓10g,黄芩6g,陈皮6g,鸡内金10g,炙甘草3g。服药4剂而愈。

(五)调和肝脾法

小儿肝常有余,肝气郁结,横犯脾胃或脾虚不运,影响肝之疏泄而致胸闷胁痛、脘腹胀痛、不思饮食、大便不调等肝脾不和之证,可选用四逆散、逍遥散等。治疗过程中可加苍术、陈皮运脾燥湿,加半夏化痰降逆、和胃止呕,加佛手、延胡索、柴胡、木香疏肝理气健脾,加白芍、石斛、竹茹滋阴柔肝,使肝胃得和,气血得行,以收全功。若脾虚肝乘,痞满呃逆者,重在安胃,治以旋覆代赭汤加减。

若肝旺乘克脾胃,脾失健运,加之小儿过度紧张,神机受累或外邪留恋致肝失疏泄,郁而化火,引动肝风而抽动者,治以疏肝健脾,多选逍遥散加味。柴胡疏肝解郁,当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓健脾祛湿,使运化有权,气血有源;方中甘草既有益气补中,又可缓肝之急。痰湿盛者可加用陈皮、半夏燥湿化痰;久病多瘀者,可加桃仁活血化瘀。运用过程中应体用兼顾,气血同治,肝脾同调。

验案一

张某,男,7岁。

现病史:患儿以“间断腹痛、呕吐半年”为主诉于2017年4月7日就诊。患儿半年来不明原因反复出现腹痛,伴呕吐,多因精神紧张、生气发作,近日上诉症状加重,大便不畅。查体:面色萎黄,精神可,心肺听诊无异常,腹软,脐周有压痛,无紧张及反跳痛,脾未触及。查血常规、CRP未见异常,Hp(-)。舌红,苔白厚,脉弦滑。

此病为肝气犯胃,胃失和降引起的肝胃不和之证。治以疏肝理气,健脾和胃。方用二陈汤合左金丸加减。拟方:苍术6g,陈皮6g,姜半夏6g,黄连3g,佛手6g,炒白芍10g,延胡索10g,柴胡6g,木香6g,石斛10g,竹茹5g,炒鸡内金10g,炒麦芽10g,炙甘草3g。服药1周后上述症状明显减轻,上方加减继服用1周后痊愈。

验案二

吴某,男,7岁。

现病史:患儿于2013年3月20日以“反复眨眼、耸鼻、歪嘴、吭吭半年余”为主诉就诊。患儿半年来反复出现以上动作,每因精神紧张加重,平素性情急躁,饮食欠佳,二便正常。舌质淡红,苔薄黄,脉细弦。检查脑电图未见异常。

此患儿诊断为抽动症,辨证为肝气郁结,横犯脾胃而致脾虚肝旺。治以健脾疏肝,方用逍遥散加味。拟方:柴胡6g,茯苓10g,白术10g,当归6g,炒白芍10g,夏枯草12g,钩藤12g,僵蚕10g,全蝎3g,木蝴蝶6g,陈皮6g,半夏5g,桃仁10g,炙甘草3g。以此方加减调理3个月痊愈。 8jSOrWEuk5MM7kXHF3qAVO0HzBktjo86zrqlOVDRbx5jnDodEf3rESzQhoU95OjI

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