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第六节
“治未病”之临床应用

一、概述

“治”,指防治,有调养、调摄之意,“未病”指尚未患病的机体。“治未病”就是调养、调摄尚未患病的机体,防患于未然,防止疾病发生。“治未病”起源于我国的《黄帝内经》。《黄帝内经》诸多篇章都不断地强调“治未病”理念,多次论及“治未病”实践原则。如《素问·四气调神大论》指出,“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”《灵枢·逆顺》也明确提出“上工刺其未生者也……故曰:上工治未病,不治已病”。此后,“治未病”的思想经过历代医家的发展与完善,成为中医药理论体系不可或缺的组成部分,其价值在于倡导人们珍惜生命,注重养生,防患于未然。其具体内容包括未病先防、既病防变、瘥后防复。

(一)未病先防:指在没有疾病的时候要预防疾病的发生

1.平素养生,防病于先

毫无疑问,“治未病”首先应该着眼于平素养护和调摄,未雨绸缪,积极采取措施,防止疾病发生。如《素问·上古天真论》云:“知其道者,法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”主张通过饮食、运动、精神调摄等个人养生保健方法和手段来维系人体的阴阳平衡,提高机体内在的防病抗病能力。

中医学认为,疾病的发生涉及正邪两个方面,邪气是各种致病因素的总称,是疾病发生的重要条件,正气是人体的功能活动和对病邪的抵抗力亦即维护健康的能力。正气强弱与否是疾病发生的内在原因和根据。因此,预防疾病的发生,不但要通过各种措施调养身体,增强体质,提高机体抗邪能力;同时也要重视外因,避免病邪的侵害。如《素问遗篇·刺法论》曰:“余闻五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?”这里首先点明了疫病的特点,是无论老小都可以传染,病状都很相似,而且难于救治,如何才能杜绝传播?岐伯回答:“不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气。”强调了疫病的预防,需做到调养正气与避免接触毒气相结合。

2.防微杜渐,欲病救萌

《素问·八正神明论》还提出了“上工救其萌芽……下工救其已成,救其已败”,也就是强调在疾病还没有发生但已经出现了某些征兆,或者是疾病还处于萌芽状态时,就应该根据体质类型的不同,采取针对性的有效措施,防微杜渐,从而防止疾病的发生。

我们知道,健康与疾病之间并没有一个截然的界限,中间可能存在一个“第三状态”(即亚健康状态)。在“第三状态”下,尽管事实上体内已开始发生某些异常变化,但病象尚未显露,或虽有少数临床表现,却不足以据此确诊病证。“第三状态”有两种可能结果:向健康态转化,或者向疾病态转化。中医“治未病”的任务就在于促进其向健康态转化。《黄帝内经》云:“肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤,脾热病者,鼻先赤,肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。”显然,这里的“治未病”,不是未病先防,而是在病虽未发生、但将要发生之时,采取措施治其先兆。

(二)既病防变:指已经发病要防止疾病进一步地发展和恶化

疾病发生初期,就应该及时采取措施,积极治疗,防止疾病的发展与传变。张仲景在《金匮要略》中说:“适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞。”又说:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”都是在强调疾病的早期治疗。

疾病初期,一般病位较浅,病情较轻,正气受损不重,因此早期治疗很容易解决问题。否则,等到病邪强盛、病情深重时再去治疗,就比较困难了。正像《医学源流论》所说:“病之始生,浅则易治;久而深入,则难治”“故凡人少有不适,必当实时调治,断不可忽为小病,以致渐深;更不可勉强支持,使病更增,以贻无穷之害。”

在诊治疾病时,仅对已发生病变的部位进行治疗是不够的,还必须掌握疾病发展传变的规律,准确预测病邪传变趋向,对可能被影响的部位采取预防措施,以阻止疾病传至深处,终止其发展、传变。如清代温病学家叶天士根据温病“热邪伤及胃阴,进一步发展,可损及肾阴”的发展规律,王晓燕老师主张在甘寒养胃的同时加入咸寒滋肾之品,以防肾阴被损,并提出了“先安未受邪之地”的防治原则,可谓是既病防变原则具体应用的典范。

(三)瘥后防复:指疾病痊愈后防止复发

疾病初愈,虽症状消失,正气渐复,但此时气血未定,阴阳未平,残留的邪气易稽而不去,以正虚邪恋和阴阳未和为基本特点。此时应以扶正为主,祛邪务尽。同时还应远离六淫疫气、慎起居、节饮食、勿作劳,做好疾病后期的善后治疗与调理,方能巩固疗效,防其复发。

“治未病”思想与西医学疾病的三级预防措施相吻合:第一级预防亦称为病因预防,指针对机体、环境和社会致病因素的预防;第二级预防亦称“三早”预防,指在疾病初期采取的预防措施,指早期发现、早期诊断、早期治疗;第三级预防亦称康复治疗,指疾病进入后期阶段的预防措施。

未病先防:传染性疾病控制在感染前,慢性非传染性疾病控制在发生前,遗传疾病控制在受孕前。

已病早治:疾病发生后,重视早期诊断、早期发现、早期治疗。

既病防变:重视疾病发生发展过程的研究,从单纯重视疾病后期诊治到重视疾病的全过程。

瘥后防复:强调人们逐步形成维护健康的意识和观念。

由于中医预防多是无特指的泛泛强调维护和增进个体身心健康,而不能像现代预防医学那样针对某种致病因素或疾病提出具体的、特异性的群体防治措施,所以在相当长的一段时间内并未受到人们特别关注。然而,现代研究表明,心脑血管、呼吸、消化系统和代谢性疾病等都有一个较为缓慢而渐进的发展过程,这一过程为人们采取针对性的防范措施预留了一定的操作时机。

“治未病”的思想充分体现了现代预防医学和个性化干预的健康观,为西医学提供了疾病诊疗与慢性病管理、预防疾病与养生保健的理论基础及具体手段,成为构建具有中国特色的医疗保健服务体系不可缺少的组成部分,在保障国民健康方面发挥着日益重要的作用。

二、王晓燕老师“治未病”思想

(一)辨体质差异,量体用药治未病

体质平和是健康之本,体质偏颇是发病之源。体质形成于先天,得养于后天,与疾病的发生、发展、传变、转归都有着密切的关系。体质在不同个体间存在着差异性,这种特异性决定着疾病的发展趋势。体质在一定范围内有着可变性、可调性,因此,可通过辨识体质类型,掌握疾病的演变规律,及时调整干预体质的偏颇状态,为治未病提供了充分的依据。以体质为依据进行防治调护,因人制宜,针对性地进行调理干预,是王晓燕老师“治未病”思想的具体体现。

王晓燕老师根据多年临床,结合小儿生理病理特点,将小儿的病理体质分为六类:气虚质、阴虚质、内热质、痰湿质、肝郁质、特禀质。临证详辨体质差异,量体用药以治未病。

气虚质是指一身之气不足,以气息低弱、脏腑功能状态低下为主要特征的体质状态。气虚质小儿易罹外感或为饮食所伤,而发生肺系、脾系疾病,并且易反复,病迁延,治疗强调“扶正补虚”。脾主运化,为气血生化之源,故平时应注重脾胃的调养,饮食不宜过于滋腻,宜选用具有健脾益气作用且营养丰富易于消化的食物,如粳米、小米、扁豆等,纠正厌食偏食、吃零食的习惯。另外,气虚质者脾肺之气怯弱,卫阳不足,易于感受外邪,应注意保暖,不要汗出当风,应当随季节变化增减衣被,进行适当的锻炼,以疏通气血,促进脾胃运化,改善体质。

阴虚质是指体内津液精血等阴液亏少,以阴虚内热等表现为主要特征的体质状态。阴虚质小儿易患便秘、夏季热、咳嗽(干咳)、口疮、夜啼、不寐、汗证等病,治疗以“滋阴补肾”为主。在日常饮食调护上要忌食辛辣刺激之物,多食滋阴补肾的食物如芝麻、百合、绿豆、牛奶、鸭肉等。此类患儿常表现为爱哭闹,易情绪激动或精神紧张,宜安神定志,保持情绪稳定。居住环境宜安静,保证充足的睡眠。

内热质是指肺胃热盛,多因胎禀热盛,或因小儿乳食不知自节,饮食停滞,积而不化,蕴而化热而致。内热质小儿易于发生外感热病、发斑出疹、高热惊厥、夜啼、便秘、注意缺陷多动障碍等病证,治疗宜“清热导滞”。饮食上宜清淡,忌滋味肥甘,保持大便通畅,不致食滞内蕴,则化热之源不复存在。

痰湿质是指水液内停而痰湿凝聚,多因脾虚失司,水谷精微运化障碍,以致湿邪留滞,以黏腻重浊为主要特征的体质状态。痰湿质小儿易发生痰饮咳嗽、哮喘、吐泻、肥胖等病证。因此,痰湿质患儿的调养以“运脾燥湿”为主。饮食宜清淡,忌肥甘油腻之品,应适当多摄取能够宣肺、健脾、益肾、化湿、通利三焦的食物,如冬瓜、赤小豆、薏苡仁等,多进行户外运动,保持居住环境干燥。

肝郁质,当今独生子女,性格娇恣任性,易于紧张发怒,形成肝木亢害。患儿脾虚失运,食滞内停,湿浊内生,酿生痰浊,阻碍气机,影响肝的疏泄功能。肝郁质小儿易于发生抽动障碍、厌食、性早熟等,治疗宜“疏肝理气”,因此可选用萝卜、大麦、佛手等具有疏肝健脾、理气解郁功效的食物。

特禀质是先天禀赋不足或遗传等因素造成的一种特殊体质。特禀质小儿易于发生鼻鼽、过敏性咳嗽、哮喘、荨麻疹、湿疹等疾病。对于特禀质者,一方面应益气固表,或凉血消风,以纠正特禀体质,且生活中要加强身体锻炼,顺应四时变化,以扶助正气,增强体质。另一方面,要尽量避免接触致敏物质,如尘螨、花粉、油漆等。古代文献认为饮食过敏可致哮喘,哮喘又有有“食哮”“鱼腥哮”等名,因此要注意饮食,忌食鱼腥发物。

(二)辨脾胃虚实,斡旋脾胃治未病

“内伤脾胃,百病由生”是金代著名医家李东垣提出的著名观点。李东垣认为,“谷气通于脾……六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气,九窍者,五脏主之。五脏皆得胃气,乃能通利”“人以脾胃为本,盖人受水谷之气以生”。这些论述指出脾胃为后天之本,是气血生化之源,关系到人体的健康及生命的存亡。“五脏六腑之精气皆禀受于脾”,“内伤脾胃,百病由生”。

小儿“脾常不足”,再加之目前家长过于溺爱孩子,或纵其所好,使之贪吃零食、偏食、饥饱不均而导致脾胃受损,或肆意添加所谓高营养食物、补品,增加了小儿脾胃负担,使现在孩子普遍脾胃偏弱,运化失司,聚湿酿食,化热生痰,虚实夹杂。所以,王晓燕老师主张治未病重在“调脾胃”,且特别推崇江育仁提出的“脾健不在补贵在运”的理论,喜用平胃散运脾燥湿。脾主升,胃主降,脾喜燥恶湿,胃喜湿恶燥;脾主运化,肝主疏泄,肝之疏泄有助脾胃之运化;小儿“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”。所以,常在平胃散中加桔梗、枳壳以升降相因;加白芍养阴疏肝柔肝,以调肝脾,并防平胃散过于温燥;加太子参以健脾益气;加山楂化瘀消食。

(三)着重瘥后防复,加强调护治未病

某一病证痊愈后,仍存在死灰复燃的可能性,故病复发,或迁延遗留。疾病的反复发作,可导致机体正气更趋削弱,病情不断加重,或转为慢性,从而使治疗更加困难。因此,王晓燕老师认为愈后调护是小儿病防治过程中非常重要的一环。

食复是指疾病初愈,因饮食不节而致原病遗留及复发。《素问·热论》曰:“病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”人以胃气为本,赖水谷而生,维持人体功能的正常,必须依靠饮食的适量摄入,但是,若饮食摄入不当,则不仅不能促进机体的康复,反可致疾病遗复。如热病食肉遗复则是食积化热、助长余邪的缘故。因此,正确的饮食调养是促进机体康复,防止疾病遗复的重要保证。病后饮食应注意以下三点:一忌饥饱失常。二忌寒温不适,三忌肥甘厚腻。

情复,是指疾病初愈,由于情志过极而致原病遗留及复发。《素问·阴阳应象大论》云:“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”,说明精神情志的异常,会影响脏腑的功能活动和气血的运行,使之失常或紊乱。因此,疾病初愈,当注意情志的调养,做到心情舒畅,精神愉快,思想上安定清静,不贪欲妄想,如此可使机体气机通畅,气血调和,正气充沛,脏腑功能正常,从而起到促进康复,防止疾病遗复的作用。

药复,是指疾病初愈,由于用药不当而致原病遗留及复发。疾病初愈,通过药物调理善后,本是促进机体正气恢复,治愈后遗症,防止疾病遗复的重要手段。但如用药不当,则不仅不利于机体的康复,反可致疾病遗复,甚至导致变证从生。《素问·移精变气论》曰:“粗工凶凶,以为可攻,故病未已,新病复起。”正确有效地运用药物以防遗复,须注意两点:忌滥补,应通补相兼,动静结合,调畅气血阴阳,以平为期;宜和缓图治,守方收功。

邪复,是指病后调护不当、复感外邪而致疾病遗复。一般来说,病后多正气亏虚,腠理不固,易为外邪所侵,若调摄失宜,常可致疾病复发;而疾病反复发作,又可致正气愈加虚弱而更易感邪,从而使疾病缠绵难愈。因此,避除邪气,防止病邪乘虚而入,是杜绝疾病遗复的又一重要因素。即所谓“虚邪贼风,避之有时”。

三、“治未病”思想在小儿哮喘治疗上的应用

支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性非感染性呼吸系统疾病,其病程迁延,常反复发作。近年来王晓燕老师对儿童哮喘进行了多项“治未病”的临床研究,从饮食、起居、情志、药物等多方面进行预防调养,归纳如下。

(一)未病先防,调摄养生

哮喘是一种具有很多高危因素的疾病,其一级、二级亲属中有哮喘病史或其他过敏性疾病,自身是特异性体质,或患有过敏性鼻炎、奶癣、湿疹、荨麻疹等过敏性疾病,或平时对香烟、尘螨、霉菌、花粉、动物皮毛及某些药物或食物过敏,周围空气污染及人工喂养等均易导致哮喘的发生。

中医学认为此类患儿大多是虚寒质和痰湿质,多存在肺、脾、肾三脏虚损或失调。哮喘的发生是宿痰内伏于肺,每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦、接触异物等诱因引动触发,其中“宿痰伏肺”不能尽除是哮喘发生及反复发作的根本原因。痰饮的产生与肺、脾、肾三脏功能失调有关,三者之中,尤与肾虚关系密切。肾对津液的作用,主要表现在肾所藏的精气,精气是生命活动的原动力,亦是气化作用的原动力。肺、脾对津液的气化,均依赖于肾中精气的蒸腾气化,肾中精气的蒸腾气化,主宰着整个津液代谢的全过程。且哮喘有明显的遗传倾向,肾为先天之本,先天肾气禀赋不足,可使小儿出生就带有易罹患哮喘的特异性体质。所以,对有哮喘高危因素的小儿,应查清过敏原并避免接触过敏原,改善居住环境,净化空气,尽早治疗过敏性疾病,通过饮食、运动、起居等措施改善病理体质,调整肺、脾、肾功能,防止痰饮的产生,以消灭或减少哮喘的高危因素,使小儿阴阳平衡,气血调和,脏腑功能正常,防止此类小儿发展成哮喘病儿。

(二)欲病救萌,防微杜渐

欲病阶段好比植物将要萌芽,这时只要破坏它生长的土壤、就可抑制“苗”的萌生。“久咳痰郁终成哮”,喘息、反复咳嗽就是哮喘发生的“苗”,对有过喘息及反复咳嗽的小儿,要通过积极治疗及饮食、运动等干预措施,防止小儿咳嗽日久,喘息反复发作,迁延不愈,终致哮喘的发生。此类患儿多已有痰饮内伏,所以,治疗应根据辨证以调理肺、脾、肾功能,化痰祛痰为主。

欲病阶段还包括已经诊断为哮喘的患儿,处在缓解期或稳定期,在某些诱发因素作用下即将发作,表现出先兆症状,此时积极干预可将其消灭在萌芽状态,防止哮喘的发作。比如小儿受凉后出现流涕、咳嗽,哮喘即将发作,此时立即给予解表宣肺治疗,可能防止哮喘发作。对油漆过敏者,接触油漆即出现胸闷,及时脱离油漆环境可终止哮喘的发作。此阶段虽然过程短暂,但却十分关键,及时解除诱发因素可有效防止哮喘的发作。

(三)已病早治,防其传变

由于小儿哮喘分发作期、缓解期、稳定期,各期的特点不同,故不同时期的患儿“既病防变”的目的和方法亦不一样。

对于处于哮喘发作期的患儿,“既病防变”的目的主要是通过辨证施治防止出现重症或变证。哮喘的重症主要是心血瘀阻、肺胀重症,变证主要是喘脱危候、痰蒙清窍。肺主气,心主血,气为血之帅,血为气之母,气行血行,气滞血瘀。哮喘发作时外因引动伏痰,痰气交阻于气道,阻碍气机运行,可致血行不畅,瘀阻脉络,且中医也有久病入络的理论,故哮喘病人都存在瘀血的问题,病情严重者可出现指端颜面发绀等心血瘀阻现象。所以在治疗哮喘过程中始终贯彻活血化瘀之法,可防止心血瘀阻的发生。王晓燕老师临床常用王烈老先生推崇的桃仁、刘寄奴。桃仁本身就有止咳平喘的作用,与苦杏仁合用,即古之二仁汤,一入血分,一入气分,可起到很好的宣肺理气、化瘀止咳的作用。刘寄奴除活血化瘀外,还有很好的开胃消积、增进小儿食欲的作用。“哮喘专主于痰”,“肺为气之主,肾为气之根”,在治疗哮喘的整个过程中始终坚持降气祛痰、补肾纳气、祛邪扶正的原则,可起到防止痰邪上犯,蒙蔽清窍,气阳外脱,而致喘脱危候的作用。

小儿哮喘发作经过治疗,症状平稳,稍咳、不喘、有痰,即进入哮喘的缓解阶段,此时防变的目的是防止哮喘再作。此期病理特点为虚实错杂,治疗得当,痰除病去,治疗不当,痰阻窍道,气逆于上,喘憋哮鸣即刻可作。治疗应以扶正祛痰为要,同时应注意行气、活血。因为痰乃津液所化,行则为液,聚则为痰。故气行则水亦行,痰湿自去,血活则瘀散,窍道脉络自通,方有利于气机顺畅,气机得畅,哮喘自平。

对处于哮喘稳定期,“既病防变”主要是防止哮喘的发作,减少发作次数,防止因哮喘反复发作发展成肺心病、肺性脑病。实践证明,哮喘治疗易,去根难。哮喘病情缓解,此期所存仅哮喘之余症,临床中善后之治有之,不治亦有之。若症状悉除,病者又如常儿,此时病情稳定,临床处于无症状阶段,多数病者则以为病已愈而不医。对此种假愈现象,经过3次以上的反复,则医治必增加难度。但只要医者能循“病了治,治了好,好了还治”之法,根治的病例会不断增多。中医学在此方面积累了丰富经验,主张通过饮食调理、起居劳逸和精神调摄及适当给予药物、针灸等干预,维系人体的阴阳平衡,调养正气,提高机体内在的防病抗病能力来有效防止哮喘的发生、发展及转化。

饮食调理:提倡母乳喂养;饮食应有节制,少食辛辣刺激及油腻生冷之物以免损伤脾胃,特别是过食冷饮易伤脾胃,造成寒饮内伏;应少食各种小食品,因特异性体质的小儿可能对小食品中的添加剂过敏;避免食用过敏食物;利用食物性味协调机体功能,经常食用薏苡仁、大枣、山药、黑豆、百合、银耳等健脾补肾润肺的食物。还可使用一些食疗方,如治疗肺虚之喘的桂花核桃冻、治疗脾虚之喘的党参怀山药猪肺粥、治疗肾虚之瑞的虫草炖肉等。

起居劳逸:对于哮喘患儿,劳累、剧烈运动就可诱发哮喘发作。所以,对于哮喘患儿,起居劳逸方面的要求更高。可在体育运动前进行热身活动,使呼吸道逐步适应环境的温度和湿度,减少不良刺激诱使哮喘发作的机会。选择合适的运动地点和方式,避免在寒冷干燥的环境中进行体育运动,因为吸入的空气越冷、越干燥,越容易诱使哮喘发作。常见的体育运动项目中适合哮喘患者参加的有游泳、划船、太极拳、体操、羽毛球、散步、骑自行车、慢跑。

慎避外邪:小儿“肺常不足”,小儿哮喘以外感诱发者最多见,因此更要注重慎避外邪,防止哮喘的发作。外邪还包括香烟、尘螨、霉菌、花粉、动物皮毛、刺激性气味等,所以,要注意不养宠物,少种花草,不用羽毛类衣物,家中避免使用有刺激性气味的东西等。

情志调摄:情绪因素如大怒、精神过度紧张可诱发哮喘的发作,已得到临床的证实。所以,哮喘小儿要调摄情志,保持心情舒畅,控制情绪,以防哮喘的发作。

药物调护:①中药或中成药内服。哮喘发作由呼吸道感染诱发者占90%以上,临床上对于平素易患呼吸道感染的患儿,经辨证可分别以玉屏风散、六君子汤、金匮肾气丸等组方或成药为主调理肺、脾、肾功能。②中药穴位敷贴。可行“冬病夏治”,于三伏天作中药贴敷,近年来在传统的药物、穴位的基础上增加了以运脾燥湿的药物敷贴神阙穴,更加提高了防治小儿哮喘的效果。也可行“冬病冬治”,即在三九天进行中药穴位贴敷,传统用药有白芥子、甘遂、细辛、延胡索等,所用药物注重散寒逐饮,温肾振阳却显不足,可在此基础上加用肉桂、淫羊藿、补骨脂等温肾助阳之味。 qA/g7qxhltxowWj87vSG/ueeDgnuVpu9b01cmVB5t0xh09Urfbq50C+VX0dSi5Ho

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