下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
“通因通用”语出《黄帝内经》，是临床常用治法，历来对四字理解众说不一。王晓燕老师认为“通因通用”法属于因势利导，在临床用之恰当常起“四两拨千斤”之效，但用之不当，祸不旋踵，所以，既不可畏而不用，亦不可忽而轻用。
“通因通用”法是《黄帝内经》提出的反治法之一，《素问·至真要大论》曰：“逆者正治，从者反治。”这一论点历代医家多有所述，并加以发挥，例如王冰注曰：“逆病气而正治，则以寒攻热，以热攻寒。虽从顺病气，乃反治法也。”张介宾解释说：“病热而治寒，病寒而治热，于病似逆，于治为顺，故曰逆，正顺也。病热而治以热，病寒而治以寒，于病若顺，于治为反，故曰顺，正逆也。”高士宗认为其有假者，似寒而实热，似热而实寒，似凉而实温，似温而实凉也，如是则反于常理，又当以其反以治之。可见所谓“正治”“反治”是针对疾病征象而言，当疾病的临床征象与疾病的性质不符，出现假象时，如“阴盛格阳，阳盛格阴”“大实有羸状，至虚有盛候”等，医生就要加以分析，辨明真伪，辨证求因，正如原文所强调“必伏其所主，而先其所因”，治疗则采取顺从症状而逆于证候的方法。究其实，排除了假象，“反治”亦是“正治”，而且是治本之法，所以《素问·至真要大论》用“其始则同，其终则异”八字揭示其实质。若将“反治”的原理予以推广，何止“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”四端，如以右治左，以左治右，病在上取之下，病在下取之上，病在中而傍取之等均属之。
了解了“反治”法，“通因通用”的实质就不难理解了。“通”的涵义，《说文解字》的解释为“达也”，《辞海》认为“贯通，由此端及彼端，中无阻隔”。
“通因通用”狭义的意义是宣通郁滞、通利二便之法。正如张从正所言：“所谓通剂者，流通之谓也。前后不得溲便，宜木通、海金沙、大黄、琥珀、八正散之属。里急后重，数周囿而不便，宜通因通用。”可见，狭义上的“通因通用”法指用通泻之剂治疗下利或小便频数之病证。泻利或尿频本来当用固涩止利之法，但若其病因由湿热下注，蕴结肠道、膀胱所致，则不仅不能固涩，反而当用清热利湿泻下的药物，以祛其湿热。湿热一祛，则腹泻、尿频自止。
然而就人体而言，“通法”不拘泥于“通利”，它有着更深远的意义。人在生命活动中，气机升降出入是体内新陈代谢活动的基本过程，“通”与“不通”关系到脏腑经络、气血阴阳等各方面的功能。张子和谓：“君子贵流不贵滞。”就是强调气机必须通畅。《素问·至真要大论》谓：“疏其血气，令其调达，而致和平。”实际上就是通法。高士宗说得最为中肯：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”由此可见“通法”不可拘泥于下法，而“通”的病证也不仅仅是指腹泻、下利、漏下而言，凡人体某些孔窍所表现通的征象，如出汗、呕吐、吐血、便血、小便淋沥、带下等均可视为通的病证，不过这里所论通的病证是惑人的假象，貌似通而实则不通。此时治病求本，通因通用方可。如张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中用顺势利导法治疗呕吐、汗出、漏下等病证，皆为“通因通用”之意。
张仲景在《伤寒论》中对“通因通用法”的临床应用做了示范性的阐述，如“下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤”“下利，不欲食者，以有宿食故也，当下之，宜大承气汤”等。虽已下利，但“内实”（即有宿食、有燥屎等），积滞不去，泻痢不止，仍可通因通用，邪去自安。
通因通用往往奇验于实证，故辨证论治尤其重要。若虚实夹杂之证，在治疗中尤其应注意勿伤胃气。凡老、幼、衰弱者，不论肠胃久蓄积滞或瘀阻不通，若贸然峻攻猛下，不但有加重病证之可能，而且因戕伐正气而妨碍后期的康复，必须谨记。“脾为后天之本”在治疗中时刻要顾及脾胃。对虚实夹杂者，或攻补兼施，或先攻后补，不可猛浪。
《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”疾病临床表现错综复杂，常有大实如羸状，真寒假热，真热假寒者。王晓燕老师临床擅于剥丝抽茧，明辨惑人的假象，找到疾病的本质，而对本治疗。对于貌似通而实则不通的疾病，“通因通用”治疗，常效如桴鼓。“通因通用”其妙在欲止先行、邪去自止，切不可疏忽病机之本质而一味对症用药，过早使用收敛固涩之品，闭门留寇，致邪无出路，在体内作乱。
王晓燕老师认为通因通用法属于因势利导，“四两拨千斤”，与峻下法自有区别。小儿脏腑娇嫩，形气未充，“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”（《温病条辨·解儿难·儿科总论》）。所以，临床中避免使用峻猛烈药，剂量亦小，并注意掌握“下而勿损”“中病即止”的原则，以免诛伐太过。
在运用“通因通用”通腑导滞时，王晓燕老师多选大黄、牵牛子，二者有荡涤积垢、推陈致新之功，常用量以3～5g为宜。配伍、炮制方面也当深究，在治疗不同病证时，配干姜可以温通，配当归养血祛瘀，配党参扶正祛邪，配甘草功力缓和；大黄生用则力猛，冲服力更峻，制熟则力缓，酒蒸可入血。
验案一
李某，男，6岁。
现病史：患儿于2000年9月5日以“发热、呕吐2小时，抽搐3次，泻下1次”为主诉就诊。查体：体温40.1℃，脉搏140次/分，呼吸38次/分，血压90/60mmHg，神志不清，面色苍白，颈软，咽稍充血，腹胀，布鲁津斯基征（-），克氏征（-），双侧巴宾斯基征（+）。血常规：白细胞计数21×10 9 ，中性粒细胞百分率92％。
中医诊断：疫毒痢。
西医诊断：中毒性痢疾。
治法：清肠解毒，泄热开窍镇惊。
方药：大黄10g，枳实12g，黄连6g，黄芩12g，白头翁10g，钩藤10g。7剂，每日1剂，煎汤灌肠。
西药给予抗感染及退热、止痉对症处理。
按语： 痢疾多因外感内伏湿热、疫毒之邪或内伤饮食生冷致脾胃与大肠受损而成，所以有“痢无止法”之说。清代喻嘉言长于应用通因通用法，多数医家也强调治痢首要在于通因通用，予邪以出路，常用方有芍药汤、导气汤、枳实导滞丸等，疗效显而易见，毋庸细述。
疫毒痢非同一般痢疾，来势凶急，是因暴感湿热疫毒之邪所发。湿热疫邪，蕴伏肠胃，熏腐肠膜血络，阻滞气机。热深毒重，秘结肠内，邪热不得下达乃化热化火，内窜营分，进迫厥阴、少阴，即见抽风、昏迷等实热内闭之证。若疫毒鸱张，正不胜邪，正气虚衰，阴阳不济，气血凝滞，可发生内闭外脱之危证。若同时伴有便下脓血，邪毒尚有外泄之机，病情有转机之势，险证常可化夷。故治疗本病首当使邪毒有出路，症见痢下，仍须通利。方取大黄、枳实荡涤腑气，导毒下行，黄芩、黄连、白头翁清热解毒燥湿，钩藤镇惊开窍。为取效迅捷，煎汤灌肠，力挽狂澜，使患儿很快转危为安。世人畏泻药如虎，认为易伤正气，其实中医学的辨证治疗中，祛邪正是为了扶正，这一思想在治疗小儿疫毒痢中尤为突出。
验案二
刘某，男，5岁。
现病史：患儿于2014年6月12日以“败血症、化脓性脑膜炎”为诊断收入院。入院后一直发热，昏迷抽搐，予抗感染及退热止痉等西药治疗，取效甚微。邀中医会诊，症见：神昏抽搐，气息微弱，四肢冰凉，脉细而沉，时有粪水从肛门流出，似乎为一片虚弱之象，仔细审查，四肢冰凉而胸腹灼热，泻下清水但臭秽难闻，脘腹胀满、脉细沉而舌质红绛，苔黄而干，实为“大实有羸状”，为里热炽盛，阳盛格阴，热结旁流之里热外寒之症，苔黄而干说明已有伤阴之势，急以大承气汤煎汤灌肠，釜底抽薪，急下存阴，灌出大量燥屎，臭秽难闻，又予羚角钩藤汤加减调理渐愈。
中医诊断：疫毒痢。
西医诊断：中毒性痢疾。
治法：通腑泄热，清热镇惊。
方药：大黄12g，枳实12g，厚朴6g，芒硝6g，钩藤10g。1剂，煎汤灌肠。
次日：体温正常，神志好转，予羚角钩藤汤加减调理渐愈。
按语： 热结旁流是泄泻中一种比较特殊的类型，是阳明腑实所致。阳明腑实临床大多表现为痞满燥实，而有仅见粪水杂下不见燥屎排出者，医者切不可为通象所惑，须知此等病人虽下利清水，然所下臭秽难闻，脘腹痞满，疼痛拒按，为腑热炽盛，积滞内结不出，迫肠中浊液从旁而下所致。热结之燥屎为实质，旁流之清水为假象，里热不清，燥屎不除，则病无转机。故以大承气汤釜底抽薪，急下存阴，使塞者通，闭者畅，里热积滞得以荡除则诸症悉平，正所谓“有故无殒，亦无殒也”。如《伤寒论》记载：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”何梦瑶《医碥》有更详细的论述：“热结旁流，先便闭，后纯利清水，全无粪，此粪结于内也，宜承气汤下结粪而利自止。若服药后，结粪不下，仍利臭水，邪犹在也，病必不减，再下之。”后世《俞长荣论医集》与《王洪图内经临证发挥》中均有成功的治例可资参考。
验案三
刘某，女，3岁。
现病史：患儿于2017年8月2日以“腹泻2天”为主诉就诊。泻下臭秽，伴呕吐，吐物酸腐，服用蒙脱石散、妈咪爱等治疗无效，追问病史，是因暴食牛肉后而发病，诊为伤食泄泻，予王氏保赤丸消食导滞，服用两天后，又予小儿扶脾颗粒健脾消食而收功。
按语： 泄泻是儿科常见病之一。小儿脾常不足，又为稚阴稚阳之体，其脏腑娇嫩、形气未足、生机蓬勃、发育迅速，年龄愈小，发育越快，营养需求较成人更为迫切，从而更显示了脾胃功能不足的弱点。小儿饮食不能自节，脾胃受病则受纳运化功能失职，致水谷不化，精微不布，合污而下成为泄泻。明代李中梓总结了治泻九法：“一曰淡渗……经云：‘治湿不利小便，非其治也。’……一曰疏利，痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留，经云：‘实者泻之’，又云：‘通因通用是也。’……”其说引经据典，加以发挥，颇令人信服，是中医认识和治疗泄泻的一次里程碑。湿困脾土，健运失职，不能分别水谷，并入大肠而成泄泻，可以淡渗祛湿，利小便以实大便；痰饮停蓄或宿食内停，致使脾运失司，水谷不化而成泄泻，可以分别予以逐饮、消导。渗湿、逐饮、消导治疗泄泻均属于通因通用治法，至今临床仍广泛应用。此患儿为暴食牛肉而致病，当通因通用，食滞得消，胃肠气机和畅，腹泻自愈。若见泻而一味止泻只会闭门留寇，酿生他变。
古代医家“通因通用”治疗腹泻的案例比比皆是。宋代许叔微用温脾汤（含大黄）或干姜丸（含巴豆、大黄）治疗食积在肠胃导致的吐泻；金元时期张子和用无忧散（以牵牛为主药）、舟车丸（大黄、甘遂等）等通下剂治疗泄泻；清代陈士铎因食物中毒而致泄泻，用化毒汤。现代医家也常用之，比如江育仁对脾虚湿滞，病程较长，大便量少夹有黏液，伴腹痛后重，面白肢冷等症，用制大黄、肉桂粉以温通化滞。运用此法时应注意小儿“脾常不足”“为稚阴稚阳之体，传变迅速”，切勿攻下太过，要中病即止，再以健脾益气以善其后。
验案四
王某，男，3岁。
现病史：患儿于2001年2月16日就诊，主诉为“呕吐、腹痛两天”，已在某诊所予静脉输液治疗两次无效。查体：腹胀，可闻及气过水声，舌质红，苔黄厚。追问病史，已3天无大便，急予腹透，示不完全性肠梗阻。
中医诊断：呕吐（胃肠实热）。
西医诊断：不完全性肠梗阻。
治法：通腑泄热，和胃止呕。
方药：小承气汤加减。大黄8g（后下），枳壳12g，川厚朴10g，竹茹10g，姜黄连5g，炙甘草3g。3剂，每日1剂，水煎，频服。
煎汤频服，药进大半，泻下大量粪便，臭秽难闻，腑气通畅，胃气下降，则呕吐止。
按语： 呕吐皆因胃失和降，气逆于上所致。此患儿为热结胃肠，燥屎不行，则见食入即吐，口中秽浊难闻，口渴喜饮。呕吐，一吐无余，似为通畅，便秘为其根本所在。胃肠实热盘踞，腑气燥结存内，既不能下，势必上攻，故“不通”为本，通则吐止，方用小承气汤通腑泄热，姜黄连、竹茹清热和胃，降逆止呕。肠道通畅，实热得除，胃气下降，则呕吐自止。
六腑以通为用，如胃肠实热盘踞在下，可用三承气汤通腑泄热以止吐，上例即是如此。而如有宿食内停在上者，应以吐止吐之法。如《金匮要略》记载：“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。”文中虽未明载有呕吐之症，但宿食停上脘，胃气不降，浊气上逆，当有泛恶欲吐。《医宗金鉴》谓：“胃有三脘，宿食在上院，脘间痛而吐。”因病位在上，用瓜蒂散涌吐，因势利导，引邪外出，上焦得通，其吐亦止。
验案五
王某，女，3岁。
现病史：患儿于2001年7月2日以“尿急、尿频、尿疼、发热3天”为主诉就诊。查体：外阴充血，舌质红，苔黄，脉滑数。化验尿常规：蛋白（+）、白细胞（+++）、红细胞（+）。
中医诊断：尿频（湿热下注）。
西医诊断：泌尿系感染。
治法：清热利湿通淋。
方药：八正散加减。萹蓄5g，瞿麦5g，车前草9g，滑石6g，生栀子6g，猫爪草10g，金钱草12g，黄柏6g，炙甘草3g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
二诊上方去黄柏加炒薏苡仁10g，再服5剂巩固疗效。
按语： 小便频数淋沥，窘迫涩痛，尿似通而非通也，是为火热蕴结下焦，膀胱宣化不利所致。湿热蕴结下焦为其根本所在，故用八正散化裁清热利湿通淋，湿热得除，膀胱复司其职，溺窍通利，源正则流清，是“通因通用”的经典治疗。如张从正所言：“所谓通利者，流通之谓也。前后不得溲便，宜木通、海金沙、大黄、琥珀、八正散之属。”如久病伤阴，或肾阴不足，虚热内生，封藏失职，尿频尿少，可用猪苓散以淡渗利水、清热养阴。
验案六
张某，男，12岁。
现病史：患儿于2017年10月2日以“尿床1年余”为主诉就诊。患儿自两岁后未再尿床，但自1年前无明显原因出现尿床，屡治无效。症见：一夜遗尿3～4次，尿臊色黄，性情急躁，夜睡磨牙，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中医诊断：遗尿（肝经湿热）。
西医诊断：遗尿症。
治法：清肝利湿。
方药：龙胆泻肝丸加减。龙胆草6g，黄芩9g，栀子10g，车前草10g，泽泻9g，泽兰9g，柴胡9g，白芍9g，鸡内金20g，炙甘草3g。6剂，每日1剂，水煎，分两次服。
二诊（10月10日）：药进6剂，遗尿减半，又加石菖蒲10g开窍醒神，炒薏苡仁12g健脾利湿，调理月余而愈。
按语： 《灵枢·九针》云：“膀胱不约为遗溺”。《类证治裁·遗溺》云：“夫膀胱仅主藏溺。主出溺者，三焦之气化耳。”由此可见，小便的正常排泄，有赖于膀胱和三焦的气化功能，而三焦之气化，又与肺、脾、肾、肝等有关。如若肝经湿热，湿热蕴伏下焦，耗灼津液，迫逐膀胱，则睡中遗尿，色黄量少，尿味臊臭。究其表象“遗尿”为“通”之症，实为肝经湿热蕴伏之证。此患儿为典型的肝经湿热，察看前医多用“塞源截流”的温阳补肾，健脾缩尿为则治疗，愈补湿热愈重，愈塞遗尿愈频，治当用清肝利湿的“通”法。其中龙胆草为君药，清泻肝胆实火，清下焦湿热；黄芩、栀子为臣，助龙胆草清泻肝火；泽泻、泽兰、车前草清下焦湿热；佐药为柴胡、白芍，可以柔肝、补阴血、利尿而不伤阴；甘草调和诸药。全方共奏清肝火、利湿热之效。湿热得清，肝气条达，膀胱司约，则遗尿自止。由此可见小儿尿频或遗尿，不可尽以脾肾不足、膀胱不约而专事补涩，而要辨证论治。
验案七
许某，男，3岁。
现病史：患儿于2019年7月20日，以“自汗、盗汗半年余”为主诉就诊。患儿自汗盗汗半年余，已服用玉屏风散、龙牡壮骨颗粒无效。查体：形体肥胖，遍身皆湿且黏，气味酸臭，口气嗅秽，舌红，苔黄而腻。
中医诊断：汗证（湿热蕴结，迫汗外出）。
西医诊断：亚健康。
治法：清热利湿。
方药：三仁汤加减。炒薏苡仁10g，杏仁5g，白豆蔻9g，厚朴7g，枳实9g，焦三仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲）各10g，滑石7g，佩兰10g，甘草3g。3剂，每日1剂，水煎，分两次服。
二诊（7月23日）：服3剂后，汗出渐止。守上方加莱菔子10g以消积行滞，祛除汗出之源。继服3剂后，汗出等症悉除。
按语： 出汗乃人体的生理现象，但汗出过度或伴有身体不适，则属病态。汗证的形成是由于人体阴阳失调，腠理不固所致。一般治汗之法，多以“补”立法，遵循《临证指南医案》“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”的原则。然汗证之病机复杂，不仅是阳虚阴虚而已，实证也颇多见，治疗应通因通用。张仲景就有桂枝汤解肌祛风法、大陷胸汤泄热逐水法、大承气汤泄热通腑法、五苓散及茯苓甘草汤通利小便法、大黄硝石汤攻瘀泄热等“通因通用”以止汗的记载。如《伤寒论》13条云：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”《伤寒论》95条云：“太阳病，发热汗出者……宜桂枝汤。”这里的桂枝汤证为风邪外袭、腠理疏松、营卫不和所致，而汗出症状为卫不外固、营阴失于内守所致，借桂枝汤发汗，解肌祛风，疏通经络，营卫调和则汗自止。这是以汗止汗、“通因通用”的体现。
此患儿是因宿食积滞，酿湿化热，阻碍气机，致气失宣畅，伏郁熏蒸而汗出，故表现为蒸蒸汗出，汗液易黏或衣服黄染，面赤烘热，烦躁口苦，小便色黄，舌苔黄腻，脉弦滑数或濡滑数。治宜清热化湿、畅通气机，虽不止汗而汗自止。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。厚朴、枳实行气化湿，散结除满，是为佐药，焦三仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲）、莱菔子消积、行滞，祛除汗出之源；甘草调和诸药；全方共奏清热利湿之功效，使得气机通畅而汗自止。
验案八
黄某，女，8岁。
现病史：患儿因“紫癜反复出现1年余”于2013年3月23日初诊。患儿1年前患感冒时双下肢出现紫癜，诊为“过敏性紫癜”，治疗后皮疹消失，但至此之后反复发作。症见：咽稍红，瘀斑色淡紫，面色萎黄，神疲乏力。舌质红，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉滑。
中医诊断：紫癜（气不摄血）。
西医诊断：过敏性紫癜。
治法：补气摄血，活血化瘀。
方药：当归补血汤加减（颗粒剂）。黄芪15g，当归10g，白术12g，茯苓12g，仙鹤草10g，茜草10g，白芍10g，血余炭15g，三七3g，丹参10g，炙甘草3g。7剂，每日1剂，冲服200mL，早晚分服。
二诊（3月30日）：皮疹基本消退，未再出新的皮疹，效不更方，服用20余剂，随访1年未再复发。
按语： 患儿病情迁延日久，气虚不能统血，脾虚不能摄血，而致紫癜反复发作。治疗当以健脾益气摄血，但临床须知“离经之血是为瘀血”“久病入络”之古训，所以，治疗加用活血化瘀之品。
血症为血不循经而致的一种病证，临床可见衄血、便血、尿血、咯血及皮肤紫癜等，离经之血皆为瘀血，“瘀血不去，血不归经，新血不生”。故治疗诸血之症，均宜加用活血化瘀之品，瘀血去除，血循经而行，则血自止。