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患者利某，女，57岁，因“左眼突出2年”于2018年9月1日初诊。
患者2年前无明显诱因出现左眼突出，视物模糊，至外院检查诊断为“甲状腺功能亢进症 Graves病”，2年来反复寻求中西医治疗，一直维持甲巯咪唑（赛治）口服，突眼症状无明显缓解。现每天服用赛治2.5mg、硒酵母片100μg。
刻诊：左眼球突出，眼睑闭合不全，上眼睑稍水肿，眼球活动稍受限，视物稍模糊，畏光畏风，易流泪，时有酸胀、疲劳感，无颈部肿大，无心慌手抖，近2周夜间稍有汗出、口干；平素抑郁焦虑，脱发明显，不耐寒热；胃纳可，无明显多食易饥，难入睡，多梦，眠浅易醒，常凌晨2～3点醒来，醒后难再入睡；大便稀烂，1～2次/日，小便可。发病以来体重下降5kg。舌淡胖，苔白稍黄，右脉弱，左脉弦滑。
辅助检查：2018年8月28日外院查甲功+抗体：促甲状腺激素（TSH） 3.09μIU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸（FT 3 ） 4.82pmol/L，游离甲状腺素（FT 4 ） 10.78pmol/L↓，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 120.4IU/mL↑，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 75.7IU/mL↑。
（1）突眼严重，西药疗效不佳。
（2）厥阴-阳明少阳-太阳的病机转化。
（3）运用风药治眼突。
（4）疗效评价不受甲状腺抗体指标桎梏。
【学生甲】 甲亢患者临床上多以高代谢症状为主，六经辨证多治从阳明、少阳，然而此患者症状不典型，无明显热象，该从何角度论治？
【教授】 从六经辨证角度言，甲亢初期多病在三阳，以阳证、热证为主；而中期寒热错杂居多，病位在少阳、厥阴或阳明与太阴合病；后期则多见阴证、寒证，病位主要在太阴、少阴，此期多邪去显虚，呈现痰多、恶寒体倦、甚至水肿等太阴、少阴阳虚之征。尤其是更年期患者更容易在疾病中后期表现出上热下寒、脾肾不足、心肝火旺等厥阴病的特点。但并不是所有患者在初期都一定表现为阳证热证的，很多患者即使是在初期，都常无明显的代谢亢进症状。此时若仍按火热辨治，使用寒凉药物，反而会适得其反，甚至加重病情。
Graves眼病可伴有或不伴有甲亢，是指病因与自身免疫性甲状腺病关联的眼眶和局部眼外组织病变。从西医角度言，多是由于眼眶周围细胞浸润、水肿及结缔组织增生所致。从中医角度言，Graves眼病的发生与单纯甲亢的病机变化又稍有不同，其更倾向于呈现一种虚实夹杂之象，多见太阳外邪侵袭、少阳情志变化、太阴脾虚痰湿、厥阴寒热错杂共同为病。
此患者初诊以左眼突出，伴眼睑浮肿、情绪抑郁焦虑为主症。太阳外邪侵袭，内传膀胱，致膀胱气化不利而引起水液蓄积，致津液不得输布引起局部水肿，风水相互为病，故见眼睑浮肿，有些患者甚至可伴见胫前黏液性水肿。患者平素焦虑抑郁，乃少阳之气郁而不得解之故，气郁往往易化风化火，引动肝经风火上逆，夹痰夹瘀上壅肝窍而形成突眼。随着病情的发展，肝郁久之必横逆犯脾，脾虚生痰助湿，同时肝郁化火日久，其火热亦可炼液为痰；血受热则煎熬成瘀，血瘀亦进一步加重，使得痰瘀互结更剧，突眼逐渐严重。太阳水饮上泛，浸润于目，加之痰瘀阻滞，故目不得和，活动不利。其舌苔白，稍黄，乃肝郁日久、逐渐化火的表现之一。患者夜而不得卧，也是痰饮内阻、胃气失和之故。
综上所述，此时患者疾病之标以太阳、少阳为主，涉及阳明，但因病程较长，其火热之象已经不明显，逐渐开始呈现虚象。所以在治疗上，应该先祛其外邪，和少阳之气，后顾其厥阴之本。拟方五苓散化气行水、消痰化饮，四逆散疏解少阳之气，外加祛风之药上行头目，解表达邪，处方如下：
桂枝10g，白术15g，泽泻30g，茯苓50g，柴胡10g，赤芍20g，党参30g，炙甘草6g，生半夏10g （先煎） ，薏苡仁30g，玉米须30g，木贼10g，乌梅15g，青葙子10g，白芥子10g，防风10g，海藻15g。共10剂，日1剂。
2018年9月25日二诊。
刻诊：眼睑水肿消失，左眼球突出，伴酸胀疲劳，易流泪，仍畏光畏风，视物模糊同前，纳可，眠差，梦多易醒，大便初成形，后溏烂，每日1行，小便可。舌红，苔薄黄，脉沉略滑。
予乌梅丸加减：乌梅15g，细辛6g，桂枝10g，黄连10g，黄柏6g，当归10g，党参30g，干姜6g，花椒5g，山药30g，赤芍20g，柴胡10g，枳壳10g，炙甘草6g，茯苓30g，泽泻30g。共10剂，日1剂。乌梅先用陈醋泡一晚，自备蜂蜜3勺，与药液混匀后服用。
2018年10月20日三诊。
辅助检查：2018年10月7日外院复查甲功+抗体：甲功正常，TgAb 102.7IU/mL↑，TPOAb 74.8IU/mL↑。肝功、血常规无异常。
刻诊：突眼情况如前，左眼疲劳酸胀感及畏风好转，但双眼时干涩，自觉抑郁较前好转，脾气好转，睡眠时好时坏，仍凌晨2～3时易醒，但醒后可再入睡，渴喜热饮；大便先硬后溏，小便调。舌暗红，有裂纹，苔薄黄，脉弦缓。继续守二诊方加减，改上方中的党参为红参10g，去枳壳，加泽泻30g，益母草30g，猪苓15g。共15剂，日1剂。
2018年12月1日四诊。
刻诊：服完后患者自行抓药7剂服用。目前维持赛治每天2.5mg口服。现左眼突出较前稍减轻，伴瘙痒，眼睑可闭合程度较前好转，眼睛畏光明显缓解，眼睛易流泪、畏风及视物模糊症状已消失；口干口苦，喜凉饮，时有头晕、咽中异物感，偶有心悸，神疲乏力；多食易饥，睡眠好转；大便溏结不调，小便色黄，时有小便涩痛，尿频尿急。舌质红，稍暗，苔薄黄，脉滑。
予小柴胡汤、消瘰丸加减：柴胡10g，黄芩15g，法半夏10g，红参10g，炙甘草10g，大枣15g，生姜10g，玄参15g，浙贝母15g，泽泻30g，苍术10g，茯苓50g，玉米须30g，益母草30g，青葙子10g，白芥子10g，紫苏叶10g，防风15g。共15剂，日1剂。
2019年1月15日五诊。
辅助检查：2019年1月3日外院查甲功+抗体：甲功正常，TgAb 1092IU/mL↑，TPOAb 373IU/mL↑。
刻诊：眼突症状进一步缓解，现无眼睛干涩酸胀、畏光、迎风流泪等不适；情绪抑郁较前缓解，心态较前乐观；服上方第5天时，无明显原因出现咳嗽，现仍有干咳，偶有白色黏痰，难咯出，偶有咽痒，恶风畏寒，时有汗出，鼻塞，晨起流黄浊鼻涕，口干，无咽痛、发热，纳眠可；大便先软后偏稀，日1行，小便色黄。舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉沉稍滑。
予桂枝加附子汤、葛根汤、麻杏甘石汤、葛根黄芩黄连汤多方加减：桂枝10g，白芍10g，淡附片10g，大枣10g，炙甘草6g，麻黄5g，苦杏仁10g，生石膏30g （先煎） ，葛根30g，黄芩10g，黄连5g，山茱萸30g，熟地黄20g，当归10g，黄芪30g，辛夷10g，苍耳子10g，细辛6g，红曲10g。共7剂，日1剂。
2019年5月20日六诊。
辅助检查：2019年3月2日外院复查甲功加抗体：甲功正常；TgAb 312.9 IU/mL↑，TPOAb 267.2IU/mL↑。2019年5月2日外院复查甲功加抗体：TSH 1.277μIU/mL，FT 3 4.51pmol/L，FT 4 10.29 pmol/L↓；TgAb 140IU/mL↑，TPOAb 105IU/mL↑，TRAb 1.40IU/L↑。
刻诊：患者服用上方咳嗽消失。患者近几月因事不能来门诊就诊，遂线上就诊，均以上方为基础随症加减。现自觉突眼逐渐好转，两眼基本对称，眼睛不适症状基本消失，可闭合，时有鼻塞，大便先干后溏。苔白腻，边齿痕，脉弦稍滑。
予桂枝加附子汤、葛根汤、葛根黄芩黄连汤、当归芍药汤多方加减：桂枝10g，白芍10g，淡附片10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，麻黄5g，苦杏仁10g，生石膏30g （先煎） ，葛根30g，黄芩10g，黄连5g，山茱萸30g，熟地黄20g，黄芪30g，红曲10g。共7剂，日1剂。
嘱赛治减量至隔天2.5mg。
后记： 2019年12月10日回访，患者双眼基本与常人无异，半年来未再复发，定期复查甲功均正常，抗体稍高。仍维持隔天口服赛治2.5mg。
【学生乙】 纵观疾病治疗全程，可观患者厥阴-阳明少阳-太阳的病机转化过程，该如何理解这种病机变化呢？
【教授】 患者初诊中见左眼突出，伴眼睑水肿，此乃太阳气化不利，水饮浊邪上泛所致，此时应以治标为主，治宜化气行水，邪去则疾病之本才会显现。二诊中，患者水饮之邪消，眼睑水肿消退，则外邪已去。
甲亢基本病机为少阳厥阴风木过旺，疾病之标为痰火郁结，肝脾、胆胃失和，久病及肾。患者平素不耐寒热，且经常在凌晨2～3点醒来，眼睛酸胀、畏光流泪，归根到底其疾病之本在厥阴；且患者处于围绝经期，平素情绪抑郁焦虑，可以看作更年期症状，这种患者更容易出现上热下寒之厥阴病证。故在二诊中，以治本为主，需治从厥阴，予乌梅丸平调寒热。三诊中病机及主症无明显变化，故仍治从厥阴。
四诊中，患者新出现口干口苦、头晕，咽中异物感等症状，结合舌脉及患者平素之焦虑抑郁状态，考虑病已转出到少阳、阳明，故改小柴胡汤、消瘰丸为主方。
而五诊中，患者出现干咳、鼻塞流涕、咽痒、恶风畏寒、汗出等太阳表虚证，但同时又兼有里热，故寒温并用，予桂枝加附子汤温阳解表，同时予葛根黄芩黄连汤、麻杏甘石汤以清肺与大肠之湿热。考虑病邪已由里出表，同时眼突也开始慢慢好转，提示疾病向愈。这就是患者疾病走向的全过程，呈现出明显的由寒转热、由里出表的过程。有些患者难以理解最后六诊中出现的表证，其实这也是病邪外透的一个过程。
【学生丙】 在甲亢类疾病的治疗中，常看到您使用“风药”，用意为何呢？
【教授】 风为百病之长，轻灵开泄，主升主动，善行数变；可上行头目，中开郁结，下行水湿。李东垣认为：“凡治风之药皆辛温，上通天气，以发散为本。”甲亢除了肝火痰热郁结等基本病机外，手抖、颈肿、突眼、皮肤瘙痒等，皆是风邪作祟之因。外风侵袭人体，风邪郁表则皮肤瘙痒，热极生风则手抖。其次，甲亢病症多出现在头面部：如眼痒、目赤、颈肿、眼突，此乃“颠顶之上，唯风可达”之由。此外，甲亢症状表现反复多变，与风之特性相应。最后，甲亢疾病的发作和反复与外邪密切相关，常可因感冒而引发或加重。
我常用的治疗甲亢初期的经验方以白虎加人参汤、消瘰丸、四逆散为主方的进行加减，伴有皮肤瘙痒者加苏叶、防风、地肤子、白鲜皮、钩藤、乌梅、蝉衣、地龙等以祛外风、息内风。突眼者可用五苓散加青葙子、白芥子、白僵蚕以散水饮、祛风邪。同时，白芥子、海藻、乌梅、木贼可入肝经，上目系，去内外之邪。除了甲亢，在其他疾病中我也常加用少量风药以解表达邪、发散郁火、升脾胃清阳等。
甲亢类疾病治疗方法众多，除了风药的运用，尚有其他的兼夹证，需辨证加减用药。对于甲状腺肿大的患者，可加用猫爪草、夏枯草、白芥子软坚散结，三七、丹参、莪术以活血化瘀。突眼患者，多表现为眼睑水肿，眼泪多等饮邪上逆之症，此时一般不用滋阴之品，主要以祛风行水为主。晚期以虚寒为主的患者可用真武汤、理中汤、金匮肾气丸等温阳利水。伴妊娠心悸者，常合用炙甘草汤、桂甘龙牡汤；失眠者加用酸枣仁汤、百合地黄汤、柴胡加龙骨牡蛎汤调肝安神；贫血者予当归补血汤、归芪建中汤、四君子汤或理中汤。另外本病女性比例高，我常常在疾病初期，结合女性的体质及生理特点，在经前加用桃红四物汤、逍遥散；经期用胶艾四物汤合二至丸；经后予杞菊地黄汤。
【学生丁】 目前临床上很多患者甲功正常，但抗体持续性增高难以下降，很多患者即使无明显症状，仍为此检查结果担忧，我们该如何看待这项检查呢？
【教授】 在临床上这种现象确实很常见，抗体升高者多为甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，这种患者存在明显的自身免疫紊乱。人体自身免疫紊乱，从中医角度看，乃长期正气不足、邪胜正却的结果，是一个漫长的演变过程。这类患者容易病情反复，虽然随着病情的改善，抗体指标也会慢慢下降，但需要一定的时间。
患者初步用药后，邪气去，正气慢慢充盛，但仍难以抵抗长期蓄积在体内的邪气。内环境的平稳，也就是体内阴平阳秘的状态，都需要一定时间的调整。甲状腺抗体升高也与患者情绪波动、饮食、睡眠、外感等密切相关，可不作为疗效评价指标。目前西医多以激素治疗为主，需长期吃药，较难根治，中医目前也在积极探索治疗方法，只要患者无明显不适症状及甲功正常，即使抗体稍偏高一些，定期复查即可，不必过于担心。
【学生戊】 请您归纳一下本案例六经辨证思路。
【教授】 甲亢突眼征很多时候并不会随甲功好转而减轻，是甲状腺疾病治疗的难点，我们一直在探索。总体而言，本案以三阳病为主，风郁火相兼。全程以消肿为目标，以消水化痰散结为关键。三阳为标、为关，三阴为本、为助。或风生水起，气郁水停，火郁水结，血瘀水阻，阳虚水生。抓住水、痰、结，着重消、散、活，而本则在一个“温”字！
（刘婉文）