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黄某，男，10岁，因“反复口腔溃疡2年”于2018年10月11日初诊。
患儿2年前无明显诱因出现口腔溃疡，伴头部皮损，未见破溃，时反复。1年前症状加重，口腔溃疡布满口唇，累及口腔内黏膜、咽部，口唇皲裂，可见脓性、血性分泌物，部分结痂，张口受限，不敢闭口（因容易粘连），咽部充血红肿。2017年11月18日于深圳市儿童医院住院治疗，住院期间查体液免疫、自身免疫抗体谱、抗核抗体、EB病毒DNA、疱疹病毒等均未见明显异常；口腔分泌物可见少量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌（++），治疗上予“复方氯己定含漱液”漱口，配合复合维生素片口服。请口腔科会诊，考虑多形性红斑；免疫科会诊考虑白塞氏病，诊断依据不足。因症状缓解不明显，出院后辗转多处治疗，服用激素类及补血类药物可缓解，但仍易复发。
刻诊：口腔溃疡症状如前所述，伴背部皮损、结痂，色素沉着，无皮肤瘙痒；昨日受凉，现流涕，喜冷饮（因热饮对口腔刺激大），盗汗；纳呆，眠可，小便黄，大便烂。舌淡红，中有裂纹，苔薄腻微黄，脉浮细数无力。
（1）病因不明的口腔溃疡反复。
（2）仲景苦酒汤古方今用。
（3）同一方剂在《伤寒论》《金匮要略》的不同运用。
（4）含毒性中药的灵活运用。
【学生甲】 口腔溃疡都是俗称的“上火”导致的吗？您是怎么辨证的？
【教授】 口腔溃疡都是因为“上火”吗？显然是未必。口腔溃疡在中医里面属于“口疮”“口糜”的范畴，当分辨虚实。实证多为心脾积热，或风热上扰，或脾胃湿热；虚证多为阴虚火旺，或脾虚湿困，或脾肾阳虚。当然，很多时候是寒热错杂，正如本例患儿，口腔满布溃疡，喜饮，咽部充血红肿，苔微黄等均是一派热象；但患儿已多次服用激素，难免脾阳受损，故又有纳呆、大便烂等寒象。因此治疗上不能一味地清热，应当清上温下，寒温并用，处方一拟甘草泻心汤、归芪建中汤加减，处方二拟苦酒汤加减，具体如下：
处方一：法半夏10g，黄连片6g，黄芩片10g，干姜10g，炙甘草6g，生甘草6g，大枣10g，生姜10g，黄芪30g，当归10g，淡附片5g （先煎） ，党参30g，桂枝10g，葛根60g，白芍20g，荆芥穗10g，防风10g，自备雄黄0.5g、饴糖2勺。共5剂，日1剂。其中饴糖与雄黄（研粉）均待中药煎煮完毕再加入并混匀，雄黄忌见火。
处方二：法半夏10g，自备白醋及鸡蛋清，共3剂。先煮半夏，后加入白醋100mL，接着将蛋清淋在汤剂上，并立即关火；冷却以后，将汤剂慢慢地含咽，或者是涂抹在唇周溃烂处。
2018年11月21日二诊。
刻诊：口腔溃疡数量较前减少，溃疡面积有所缩小，但仍反复新发少许溃疡；背部皮疹较前增多，部分已结痂，色素沉着；自幼胸前后背盗汗，患病后常有午睡后喜哭，自觉口中疼痛及后背闷热；纳眠可，昨日少量便血，平素二便调。舌尖红，中有裂纹，苔薄腻微黄，脉浮滑。
处方一，拟甘露饮加减：枇杷叶10g，生地黄20g，熟地黄20g，天冬20g，麦冬20g，麸炒枳壳10g，茵陈15g，干石斛15g，炙甘草10g，黄芩片10g，紫苏梗15g，广藿香10g，建曲10g，自备雄黄0.5g。共5剂，日1剂，雄黄服法同前。
处方二，拟小建中汤、桂枝二越婢一汤、玉屏风散、青蒿鳖甲汤加减：桂枝10g，白芍20g，大枣10g，炙甘草6g，生姜10g，麻黄6g，苦杏仁10g，生石膏30g （先煎） ，黄芪30g，白术10g，防风10g，青蒿15g （后下） ，醋鳖甲15g （先煎） ，牡丹皮10g，建曲10g，自备饴糖2勺。共7剂，日1剂，饴糖服法同前。
2019年1月16日三诊。
刻诊：口腔溃疡症状缓解，发作频率减少，背部皮疹减轻，口干，喜凉饮，稍怕冷，纳眠可，大便1～2次/日，时干时稀，小便调。舌紫红，苔白腻，脉弦细滑。
处方一：守二诊处方一加防风10g，党参15g，自备雄黄0.5g。共7剂，日1剂，雄黄服法同前。
处方二：守二诊处方二加柴胡10g，薄荷10g （后下） 。共7剂，日1剂，饴糖服法同前。
后记： 2020年5月电话随访，患者近半年均未复发过大面积的口疮溃疡。
【学生乙】 甘草泻心汤在《伤寒论》中的论述并未发现与口腔溃疡有关联，为何您以甘草泻心汤治之？
【教授】 甘草泻心汤出自《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”此处确实没有关于口腔溃疡的论述，但不要忽略，《金匮要略》中亦有记载。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”
狐惑病是由湿热虫毒引起的、以咽喉及前后二阴溃烂为主症的一类疾病，类似西医学的“白塞综合征”。但临床上，除了白塞综合征的口腔溃疡，只要属于寒热错杂证，运用甘草泻心汤往往都能取得不错的效果。
不知道大家有没有留意，这个处方中生甘草和炙甘草同用。我主要是受到李东垣《脾胃论》“泻阴火”思想的启发，脾虚的患者运化失司，气虚无法推动气化，必有气郁，日久则化火，损伤阴液，故用生甘草清热泻火，炙甘草补气健脾。
另外我想提醒一下大家，汉代张仲景作《伤寒杂病论》，至宋代一分为二，分别为《伤寒论》与《金匮要略》，前者偏重讨论外感病辨治，后者偏重论述内伤杂病。虽然《金匮要略》里面的方剂比较特别，似与《伤寒论》方剂法度有别，但二者都是张仲景勤求古训、博采众长撰写的，流传了千年，得到历代医家反复的临床验证，都是经方医学体系的组成，因此二书互参，才能回归《伤寒杂病论》全貌，才是仲景的原意。
【学生丙】 患儿三次就诊，老师给的处方均让家属自备雄黄，这其中有何用意？
【教授】 这算是我一个临床经验吧。我曾经有个患者，反复口腔溃疡数十年，后来我在中药汤剂之中加用了雄黄，效果十分明显，口腔溃疡未再复发。
雄黄是矿类药物，早在《神农本草经》就已经有记载：“味苦平寒。主寒热，鼠瘘恶创，疽痔死肌，杀精物，恶鬼，邪气，百虫毒，胜五兵。炼食之，轻食神仙。一名黄食石。生山谷。”《名医别录》亦有记载：“味甘，大温，有毒。主治疥虫，疮，目痛，鼻中息肉，及绝筋，破骨，百节中大积聚，癖气，中恶，腹痛，鬼疰，杀诸蛇虺毒，解藜芦毒，悦泽人面，饵服之，皆飞入中，胜鬼神，延年益寿，保中不饥。”
张仲景在《金匮要略》有两处使用了雄黄，均出自“百合狐惑阴阳毒病脉证治第三”，“狐惑之为病，状如伤寒……蚀于肛者，雄黄熏之”，“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之”，升麻鳖甲汤的组成之一就是雄黄。
雄黄具有攻毒杀虫、燥湿祛痰、截疟等功效，主要用于疔疮痈肿、蛇虫咬伤、虫积腹痛、惊痫、疟疾等。但要注意的是，其化学成分含有硫和砷，加热到一定温度，便会被氧化为三氧化二砷，即为砒霜，因此一定要反复告知患者及家属使用雄黄的注意事项，必须研磨成粉，每次取0.5g，待中药汤剂煎煮完毕之后再倒进、搅匀，切忌见火。
【学生丁】 苦酒汤应该是大家都比较陌生的一首方剂，烦请您讲解一下。
【教授】 的确，苦酒汤我在临床上也用得不多，但只要切合病机，用之必定效如桴鼓。苦酒汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第312条“少阴病，咽中伤，生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之”，本方由半夏、苦酒（即白醋）、鸡蛋清组成。其中半夏涤痰散结，苦酒消肿敛疮，鸡蛋清润燥止痛，共奏祛痰散结、清热消肿、敛疮止痛之功效。
本方的煎服较为讲究。原文的描述为：“半夏，洗，破如枣核，大十四枚，鸡子一枚，去黄，内上苦酒着鸡子壳中。上二味，内半夏，着苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。”一般我会建议患者这样操作：先用800mL清水煎煮40g半夏，煮到一半的时候，倒入70mL的醋，接着再将鸡蛋清淋在上面，然后把火熄灭，待汤剂冷却后，让患者慢慢地含咽。临床上我遇到扁桃体肿大的患者，也会让他尝试这种方法，疗效很好。
【学生戊】 第二、三诊与初诊相比，您的处方思路显然改变了，这是为何？
【教授】 西医学对口腔溃疡的发病机制并没有完全阐述清楚，目前大多认为与炎症反应、自身免疫、维生素缺乏、遗传、内分泌紊乱、口腔病菌残留等因素相关，西医学也没有特别好的治疗方法，大多是对症处理，如使用抗生素、激素、补充维生素等。本案例患儿口腔溃疡反复发作，我考虑与体质有较大关系，并且二诊、三诊时候，家属交代患儿口腔溃疡数量较前减少，而且发作次数亦有所减少，但反倒是背部的皮疹症状较为突出，因此我就调整了处方思路。处方一是用了甘露饮为基础方加减，主要是考虑到患儿内有郁热，且已损伤了阴液，因此处以甘露饮。处方二以桂枝二越婢一汤加减，主要是考虑到患儿皮疹为太阳表郁证，外寒内热，反复发作，即所谓的“如疟状”，故当桂枝二越婢一汤小发其汗，佐清里热。
【学生己】 请您归纳一下本案例六经辨证思路。
【教授】 口腔溃疡与中医“百合狐惑阴阳毒”相关联，属杂病范畴。仲景用甘草泻心汤，重在调脾胃，寒温并用，攻补兼施，可看成是太阴与阳明合病。用苦酒汤含服，仿仲景外治法之意。口腔溃疡，病位在上，呈火性炎上之象，故用甘露饮滋阴清热，青蒿鳖甲汤滋阴清伏火。患者年龄小，口腔溃疡影响进食，加之病久正气不足，故用小建中汤补益脾胃。患儿病情反复无常，似有风象，结合其背部皮损，有太阳表征，用玉屏风散固表祛风，桂枝二越婢一汤解表清热。总之口腔疾病与脾胃相关，病机不离火、风、虚。
（周科力）