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第二节
怎样判定太阳病

基于胡希恕先生的研究,我们把判断太阳病的主要内容归纳如下。

主提纲: 即《伤寒论》第1条(赵开美本,以下同):太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

这是判定太阳病的主要提纲,是说太阳病不是指的一种个别的病,而是指以脉浮、头项强痛而恶寒为特征的一般常见的证。

胡希恕注: 太阳病即是表阳证,它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来,故无论什么病,若见其脉浮、头项强痛而恶寒者,即可确断为太阳病,便不会错误的。

后世称本条为太阳病提纲证,即太阳病的纲领,其概括了太阳病的特征,凡是太阳病,必须有这样的特征。太阳病不是一个类似现代“肝炎”“肺炎”这样的具体的病,虽然叫作太阳病,却不是指一个具体的病说的,是说只要具有脉浮、头项强痛而恶寒这组症状的,都叫太阳病。平常见到的感冒、流感、伤寒、瘾疹等,一开始发作都有这种症状,具备这种特征就叫太阳病,按照太阳病的方法治疗,是不会错的。

脉浮,即脉向外浮出,就是浅在动脉充血,实际不是病后血液增加,而是身体的水分增加。尤其是头项部,充血更加厉害。“强”有两解,一种说法读qiánɡ(二声),是板硬、强直之意;一种说法读jiānɡ(一声),是僵硬的意思。仲景是河南南阳人,现在河南人形容身体某个部位僵硬不适时,还说某部位“强(jiānɡ)”,可见“强(jiānɡ)”确是河南方言。这种充血是上半身厉害,且越向上越厉害,大家都有体会,感冒时头部血管都会绷胀起来,说明浅在动脉都充血,上半身更为严重。恶寒是因体表有热,平时人体体表温度与外界气温是有一个相对稳定的差距的,所以人体能够适应。发热时体表温度升高,与外界气温的差距骤然加大,就会感觉外界空气寒冷,就会恶寒。人在出汗以前,血管要扩张,大量体液往外来,这时脉就会浮,而上体部面积较大,容易出汗,这样体液就被大量输送到上体,热就随着体液一起波动,使体表温度升高,人就会感到寒冷。通过描述可以看出,这是出汗前驱期的一种证候,要出汗而没能出汗,所以太阳病就是要出汗而未能达到汗出的病理现象。中医有一种传统说法非常正确,也非常重要,叫“正邪交争”。我们得病时,机体就会和疾病进行斗争,太阳病时,机体为解除疾病就要出汗。所以太阳病这个表证,正邪斗争的位置是在表。机体利用发汗的机能,把疾病排出于体外,假如排出去,疾病就好了。可是人自愈的能力是有限度的,往往达不到把疾病排出的程度,就出现了太阳病这种情况。假如人体没有卫外的这种机能的话,人是不能生存的,人体遇到外在刺激和内在刺激,都会起来斗争,这就是“正邪交争”。

按: 血液充盈于浅在动脉,故脉应之浮,尤以上体部血液的充盈为更甚,故使头项强痛。邪热郁集于体表,增大了与外界气温的差距,故感风寒来袭的可憎。以是可见,则所谓太阳病,乃机体驱集大量体液于上半身广大的体表面,欲汗出而不得汗出的一种病理现象。

冯世纶解读: 胡希恕先生以八纲解六经,即六经提纲是八纲概念,不是经络脏腑概念,这里实际提出了中医有两大医学体系。因提出太阳病为在表的阳实热证,简称为表阳证,这是解六经、解仲景书的关键,即理解太阳病,应记住太阳病主要特点:一是太阳病提纲,二是以八纲理解其实质——太阳病为在表的阳实热证,简称为表阳证。

值得注意的是,王叔和谓《伤寒论》六经即《素问·热论》的六经,其后成无己的《注解伤寒论》亦以经络、脏腑释六经,谓“《经》曰:尺寸俱浮者,太阳受病……太阳主表”。受其影响,后世遂不注重提纲的症状反应特点,而多以太阳经络病变附会,如张志聪等认为:“太阳者,巨阳也,主气主表,属膀胱经。”由此形成了“《伤寒论》研究史上的误读传统(李心机语)”。

仲景书是张仲景整理汉前经方著作《汤液经法》而成,其书史书又称《论广汤液》,其时是否已有六经提纲?六经提纲何时出现?值得探讨。由《汉书·艺文志》的记载看,对经方的论述,只有八纲,而无六经理念。《伤寒论》出现了六经理论,体现了经方医学的发展规律,即在远古时代以八纲为理论,积累了单方药方证经验,到秦汉时积累了丰富的复方方证经验,这促使了理论的升华,即由八纲上升到六经(证)辨证,提纲亦即规律的总结。

必须注意,解读提纲,不能受“六经只限于伤寒”观点的影响,提纲不仅是急性病、外感病辨证提纲,也是慢性病、内伤病等各种常见病的辨证提纲。即是说无论什么病,若有脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状者,即称太阳病。提纲高度概括而准确。提纲在现代更有重大意义,人们往往以“相当于西医什么病”的思维去思考,而这里强调了不是指具体的病,既不是西医的什么病,也不是中医的个别的病,而是独特的经方方证的概念。

根据杨绍伊的考证,六经名在汉前的《汤液经法》已出现,但无“某某之为病”的内容,张仲景在世时也未出现,可能是其弟子加入的。《伤寒论》有的版本如《金匮玉函经》还保留了可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下篇,是在说明,六经是古人以八纲指导,用方证治病,通过长期实践,不断总结经验而产生的纲领性概念、理论。

辅助提纲: 有四条

(1)第7条:病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。

胡希恕注: 病始在表,若发热恶寒者,为太阳病,故为发于阳也;若无热恶寒者,为少阴病,故为发于阴也。发于阳者,七日愈,发于阴者,六日愈,皆约略之词,不定准确。至于“阳数七,阴数六”,乃附会水火的成数,更属无稽的玄说,不可信。

冯世纶解读: 经方的六经证是辨证的提纲,不是具体的一个病,而是反映疾病症状的病位、病性特点的证。如太阳病,不是指具体的病,是指各种病在患病过程中出现的在表的阳证,即表阳证。这种在表的阳证,由于正邪相争随时在变化、传变,传变与否主要依据症状,如《伤寒论》第5条的“二三日”,论中有许多“五六日”“八九日”“十三日”等,皆是不定之词,本条提出的“七日愈”“六日愈”,显系不明经方六经实质的后人所加。

经方在漫长的发展过程中,我们的祖辈通过长期临床观察,总结出表证有阴阳之分,每一个病位皆有阴阳两类证,表证亦分阴阳两类证,即表证有发热恶寒者,此为病位在表的表阳证,即太阳病;若表证呈现不发热而恶寒者,此为病位在表的表阴证,即少阴病,此是判断太阳病和少阴病的关键。

(2)第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

胡希恕注: 成无己曰:“恶寒者,啬啬然憎寒也,虽不当风,而自然寒矣;其恶风者,见风之至则恶,若得居于密室之内,帏帐之中,则坦然自舒也。”此解可从。大意是说,上述的太阳病,若同时更见发热、汗出、恶风、脉不紧而缓者,则名之为中风证。

太阳病,就是指上条提到的“脉浮,头项强痛而恶寒”,这时又有发热汗出。这种汗出不是大汗出,为潮乎乎地出汗,汗并不太多,没有臭味。不但恶寒,而且恶风,恶风甚于恶寒。缓脉与紧脉相对,比如香烟,裹得很紧,手上界限分明,感觉很清楚,若是将烟丝倒出一点,按之不再饱满硬实,就像缓脉。脉缓即是因为出汗后,水分丧失一部分,下条所讲伤寒,因为一点儿汗也不出,水分没有丧失,所以脉紧。太阳病中,“发热,汗出,恶风,脉缓”这类的证候叫作中风。“中”就是用箭射中的意思。中者,中于内也,言其邪深也,这个邪,就是病邪,表邪所在的部位比伤寒要深。古人有句话叫“邪之所凑,其气必虚”,由于外表出汗,皮肤疏松,所以病邪可以趁虚而入,向内侵入,到达了肌肉这一层,故曰“桂枝本为解肌”,就不叫发表了。中风证,病邪不在表皮这一层,而在肌肉这一层,“中”字的应用是很有道理的,但是关于“风邪”的说法,现在就不恰当了。恶风是当然的,身上发热又有汗,一遇风是肯定要恶风的,以洗澡为例,洗过热水澡,汗出后,必然怕风,非披衣不可。由于恶风,古人说它是“风邪”,是拿一种现象当作本质,这是不对的,但是中风和伤寒的命名在辨证施治上有着重要意义。

冯世纶解读: 经方中风、伤寒的概念、定义是症状反应所属,不是医经的病因所属。章太炎明确指出:“伤寒、中风、温病诸名,以恶寒、恶风、恶热命之,此论其证,非论其因,是仲景所守也。”这里的中风判定,不是根据受邪的不同,而是据人体患病后所出现的症状。而成无己及后世的张志聪等用外邪的性质为病机推理附会,认为“风,阳也。寒,阴也。风则伤卫,发热、汗出、恶风者,卫中风。”这种解释远离了经方理论。

读本条要联系上一条和下一条理解,即上一条提纲有脉浮,本条中风为太阳病,脉亦自然见浮。故本条的脉缓,当理解为脉浮缓;同理伤寒的脉阴阳俱紧,实质是脉浮紧。

本条中风有汗出、恶风、脉缓,脉缓是因汗出后津液虚,脉充盈较差,可知第3条的“脉阴阳俱紧者”是无汗出。

太阳病又分中风和伤寒,太阳病若同时更见有发热汗出、恶风而脉按之缓弱者,则名之为中风。请特别注意,经方辨证是根据症状反应,王叔和、成无己等以《内经》释《伤寒》的主要错误是以病因辨证,即认为中风是中于风。

(3)第3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。

胡希恕注: 太阳病,迟早必发热。无论其或已发热,或还未发热,但必恶寒。此外,若复见有身体痛、呕逆,按其脉寸关尺三部俱紧的,便可命名为伤寒证。

太阳病为表阳证,是迟早要发热的,不过开始得病的时候,或已发热,或未发热,必恶寒,一定是怕冷的,所以恶寒是表证的一个特征。而且不汗出的怕冷(麻黄汤证)要比出汗的怕冷(桂枝汤证)严重得多,大青龙汤证怕冷就更厉害。一点不出汗,人体的气息不得旁达,俱向上撞,故而呕逆。中风的桂枝汤证也不是不往上撞、身体不疼,其亦有干呕、身上疼,但是没有伤寒证严重。伤寒证全身的血管都充血疼痛,就不光是头项疼了。这就是有汗无汗的区别,有汗的脉缓,无汗的脉紧。这个阴阳俱紧,就是上下脉都紧,界限分明。这一类的太阳病,就叫作伤寒证。古人因为这类太阳病必恶寒,恶寒明显,故称“伤寒”,这个命名是很有味道的。“伤者,伤于外也”,就是皮表不开,汗不得出,只要一汗出,病就好了,病邪比较浅,故名“伤寒”。

《伤寒论》第1条讲述太阳病的提纲,也就是概括的特征,在这种太阳病里再细分,有两种,一种太阳中风,一种太阳伤寒。主要的差别,一个是汗出,一个是无汗,由于汗出、无汗,产生的证候就不同了。

按: 中风与伤寒为太阳病的两大类型,前者由于汗出,则敏于恶风,因名之为中风;后者因无汗则不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。曰风,曰寒,即风邪、寒邪之意,此亦古人以现象当本质的误解。不过对于风曰“中”,对于寒曰“伤”,实有深意。盖上述的太阳病,本机体欲以发汗的机制自体表以解除疾病,但往往限于自然的良能,或虽得汗出,病邪反乘汗出之虚,深踞于肌腠之内。中者,中于内,名为“中风”者,暗示在表的邪较深也。或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而去。伤者,伤于外,名为“伤寒”者,暗示在表的邪浅也。中风、伤寒均是证名,不要以为中风即真的中于风,伤寒即真的伤于寒,尤其风伤卫,寒伤荣,更是无稽谬说,不可信。

冯世纶解读: 胡希恕先生以“中”和“伤”做了精彩说明,显然与后世用医经的病因解释中风、伤寒有根本不同。这里特别强调一下,《伤寒论》前3条是读《伤寒论》的入门功夫,厘清误读传统的关键亦主要在这3条,即如以医经的病因学说理解这三条,就不能正确理解《伤寒论》的主要内容。

这里要仔细读胡老的按语,后世所以多认为“中风是中于风”“伤寒是伤于寒”,是受王叔和、成无己以《内经》注解影响:“风则伤卫,寒则伤营”,由“风为阳,寒为阴”,推理为“中风中于表,伤寒伤于里”;甚者,认为“中风为表证,伤寒为里证”。这种不顾临床实际,强引《内经》附会其说的注解,完全脱离仲景原义,把后世读仲景书引入歧途。

风和寒往往同时犯人,临证如何单独区分?不论何种外邪侵犯人体后,正邪相争出现的症状,皆可表现为中风,或表现为伤寒,这才是临床实际。故胡希恕先生对中风、伤寒的注解,强调以症状反应,不是依据受的哪种邪气,这才真实反映了《伤寒论》原旨。第2条、第3条便体现了这一重要法则。这一认识,来自对仲景书原文的潜心研读,来自对经方理论体系的系统理解,不但是理解中风、伤寒的关键,也是理解太阳病的关键,更是理解六经实质的关键。

应当特别注意:经方、仲景书的伤寒概念即本条所示,全书皆本之此概念,并无“广义伤寒”“狭义伤寒”之分。“广义伤寒”概念的出现,是因王叔和把仲景书定名《伤寒论》后,遂以《难经》“伤寒有五”释伤寒造成的,是“家乘中不系祖祢而谱牒东邻”的结果。

(4)第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。

胡希恕注: 这个病也是头项强痛,也是脉浮,很像太阳病,但是主要症状是渴,是一个里热为主的证,而无恶寒症状。恶寒的消失可参见巴甫洛夫条件反射实验:用电线强烈刺激饥饿的狗,之后给予食物,开始狗很痛苦,经过一段时间,形成条件反射后,狗对食物的渴望大大超出了刺激身体的反应,机体对电刺激的感觉即被抑制。阳明病的里热对大脑刺激非常大,所以阳明病可以见到谵语、说胡话,里热刺激过于亢奋时,恶寒就被抑制了,所以不恶寒反恶热。“发热而渴,不恶寒者,为温病”是个里热证。上文有“名为中风”“名曰伤寒”,这节“为温病”,是相对于太阳病而言的,而不是太阳病中的证,是另一种病,即是温病。发汗后,身灼热,身上干热难耐如被火烤,名曰风温,就从温病变为风温。“风温”的命名,就是根据太阳中风的证候而来,均有发热、汗出,是类似中风的一种温病。风温为病,脉阴阳俱浮,浮既主表,又主热,在这里就是主热。自汗出和中风证的汗出不透、病邪未解不同,阳明病时就会讲到身灼热而自汗出,汗是由里往外蒸腾。

按: 中风、伤寒均属太阳病的一种证,故论中不称之为病,今以“温”名之为病,显示与太阳病无关。热在表则发热恶寒,热在里则发热不恶寒,热在半表半里则往来寒热,此为辨热在表、在里、在半表半里最确切的鉴别法。温病发热不恶寒,故知其热在里,而渴更属热盛伤津之征,所以不可发汗。

冯世纶解读: 以上是胡老讲义、笔记内容,当讲解太阳病有恶寒、阳明病不恶寒时,胡老常引用巴甫洛夫学说做精彩说明,在正确对待中西医结合上做出了典范。本条明示了太阳病、温病、风温概念,这样仲景书对伤寒、中风、温病、风温都已说明,并强调了其治疗原则。也就是说,《伤寒论》已具体论述了温病的证治。认为“《伤寒论》是‘专论治伤寒,不论治温病’”的说法显然是错误的,这是因为未真正读懂《伤寒论》。

要读懂《伤寒论》,必先明确它是经方辨证理论体系,是从症状反应、论其证上判定伤寒和温病,并不是论其因,说伤寒是伤于寒,温病是伤于温(热)。王叔和、成无己以《内经》注《伤寒》,是造成误读《伤寒论》的主要原因。

由以上论述可知,太阳病的定义、概念即是提纲所述,即主要由第1条“脉浮,头项强痛而恶寒”的特征来判定,并由第2、3、6、7条做辅助判定。其主要概念是:所谓的太阳病,指的是在表的阳实热证,即人体患病后,机体反映出的症状特点为病位在表,其病情为阳热实性一类的证(中风、伤寒),而不是经络脏腑概念。

记忆太阳病:一是症状反应以太阳病提纲为特征,二是症状反应于病位为在表的阳证。 gGgRA04nRI0q6jd0kC59HiB0cnciTe0YQYRBwkNYEW1UsPLncqWpi2/bQd1DFwh3

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