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三、肾病注重虚实一体,治疗强调扶正祛邪

(一)治肾学术思想渊源

赵老家学渊源深厚,深受家里长辈的熏陶,自幼对中医便有着浓厚的兴趣,从小熟读经典,为以后钻研中医奠定了深厚的文学和医学基础。业医后,更是几十年如一日,不断坚持学习,博采众长,总结前人经验,经过长期的思考与创新,逐渐形成了一套自己对于中医诊治肾病的独特思想,为中医的传承与发展做出了一定贡献。

赵老治肾学术思想源于《黄帝内经》。《黄帝内经》作为我国现存最古老的中医经典理论著作之一,其内容包罗万象、博大精深。它所论述的内容涉及藏象、经络、病因、病机、辨证、治疗、预防,以及人与自然、阴阳、五行关系等多个方面,其中还有很多关于肾生理、病理及治疗方面的论述。例如,《素问·灵兰秘典论》中指出:“肾者,作强之官,伎巧出焉。”赵老认为,肾为先天之本,因此,身体是否强壮、大脑是否灵活,都与先天肾有着密切的关系。《素问·六节藏象论》指出:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。其华在发,其充在骨。”赵老认为,肾封藏精气的功能是非常重要的,在外对毛发、骨骼都有影响,实际上对全身都有影响。保养身体、治疗疾病也都要非常注意肾藏精的问题。赵老深受《黄帝内经》中“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”的启发,所以在治疗肾病时十分注重调整精气、恢复元气,强调脾肾同治,临床疗效卓著。除了保护肾精,赵老治疗肾病也特别注意祛除邪气,恢复肾脏的卫外功能。他从《灵枢·五癃津液别》中得到启发,“五脏六腑……肾为之主外”,肾藏精,又是卫气的发源地,所以肾能抗御外邪而主表。如果肾系感受外邪,或者邪毒自内而生,不能及时祛除,就会进一步损伤肾脏的卫外功能,导致多种肾脏疾病,或使原有肾病加重。

通过对《黄帝内经》长期的研究与探索,赵老不仅加深了对中医学的理解,更在一定程度上传承和发展了中医治肾病理论。赵老不断学习经典中的智慧,却又不拘泥于经典,在传承中创新,融入自己的想法,加以实践,寻找更加适合现代患者的治疗方法。经过日复一日的探索与思考,赵老立足于《黄帝内经》《伤寒论》等中医经典的基础之上,并通过长期的临床实践,对肾病的治疗形成了自己独特的见解。

(二)肾病病因病机的“虚实一体观”

肾为生命之根,水火之宅,五脏之阴非此不能滋,五脏之阳非此不能发。肾脏疾病在发病机理上也是虚实夹杂,赵老诊治肾病也着重于“虚实一体观”。赵老在临床诊疗工作中,发现肾脏病多为慢性疾病,其发病机理多为正虚邪盛。中医认为,肾为先天之本,在先天禀赋不足的基础上,加之劳累太过,或房事不节,或久病、年老,均可损其先天,伤其根本,导致肾亏体虚,而体虚则易受外邪侵袭。风湿毒邪瘀闭肾络,肾虚代谢失常,湿瘀内阻,均可导致肾风、水肿、尿血等肾系疾病。肾在五脏之中具有重要地位。《黄帝内经》中对肾的生理、病理各方面都有记载,其有“肾者,作强之官,伎巧出焉”。“作强之官”言强壮之意,肾气充盈则人体强壮,故名“作强之官”。伎巧,指动作灵活精巧,肾气足则头脑、肢体灵活。又有言:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”“丈夫八岁,肾气实,发长齿更……七八,肝气衰,筋不能动。八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去。”体现了人体随肾气的长消而出现的生、长、壮、老各个阶段的变化过程。赵老在治疗肾病的过程中十分注重不同年龄阶段的邪正虚实,针对各个时期有相对应的独特治疗方法。青年人肾气充盈,尚有生发之机,其人罹患肾病,邪气更胜,易蕴湿热瘀毒,治疗一定要注意祛除邪气,兼顾补虚。年老之人肾脏衰微,脾肾亏虚,正气不固,虽有邪气但治疗时一定要以补脾固肾虚为主,待正气恢复再加以祛邪,或补虚为主、祛邪为辅。赵老对不同年龄段的人给予不同治疗方法,遵循着因人制宜的原则。

肾所藏精气化生肾阴、肾阳,推动协调全身脏腑的阴阳,主管人体的生长发育与生殖,调节机体的各项生理活动。“若肾脏衰微则五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳”。《黄帝内经·素问》强调了肾在整个生命过程中扮演着十分重要的角色。人体的健康情况,取决于肾中精气的盛衰。若因久病体虚、长期劳损等原因,导致肾脏受损,就会出现精神萎靡、畏寒肢冷、腰膝酸软、耳聋耳鸣、发育迟缓、健忘、齿松发脱等症状。肾虚则会导致体虚,体虚则卫外不固,身体受邪,发为水肿、小便不利等症状。所谓“正气存内,邪不可干”,如若肾气充盛,外邪不得其门而入,则发病无门。故而赵老认为,正虚是肾病最重要的一个原因,诊疗时一定要把治疗正虚放在首要位置。

《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液。”肾虚气化失常,水液代谢障碍,水湿内停则发为水肿。又言“湿胜则阳微”,水湿属阴邪,最能伤人阳气,水停日久,则进一步加重肾阳虚衰,阳气一虚,就更难温化已形成之水湿了。而水肿作为肾病最主要的临床表现,充分证明了水湿这一病理产物性病因的客观存在。水湿不仅可以阻滞气机,影响肺气宣降和通调水道功能,而且可以困阻脾胃,导致脾失健运,水液运化失常,甚至可以扰乱肾的气化功能,致使开阖失司,身体失常。《伤寒论》“太阳阳虚水泛证”指出:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身 动,振振欲擗地者,真武汤主之。”《伤寒论》“少阴阳虚水泛证”指出:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”此条文是指太阳阳虚水泛证因发汗太过,内伤肾阳,肾阳虚,水不化津,水气上凌则心悸、头晕目眩,阳虚筋肉失养则 动。少阴阳虚水泛证因肾阳虚衰,水气不化,溢于肢体则重痛,气化失常则小便不利,上逆肺胃则咳呕,下趋大肠则利。此均属肾阳虚衰,水气不化,泛溢为患,治以真武汤。方中附子辛热以壮肾阳,化气行水;白术燥湿健脾以制水;生姜宣散水邪;茯苓淡渗利水;芍药敛阴利尿,制附子之辛烈。诸药配伍,温肾利尿。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”此因肾气虚损成劳,温化不利,酿成水湿则小便不利。虚则补之,劳者温之,以肾气丸温肾助气化,则小便自利,水湿便除。借鉴经方温阳化饮的理论,赵老认为要借助温热药物来温补肾阳,化气行水,通利小便,从而除去水湿,但切记不可温补太过,以致化生湿热。

瘀血是导致肾病的另一个重要因素。肾脏病变所致的水肿、腰痛、贫血等均与瘀血有关。“血不利则为水”,“腰为肾之府”,“肾络瘀阻,不通则痛”,“瘀血不去,新血不生”。肾病血瘀的形成是多方面因素共同作用的结果。如果因肾病酿成湿邪,其性黏滞,弥漫三焦,易阻气机,影响脏腑气化功能,使气血运行不畅,最终导致血瘀。其次还有因虚致瘀:一方面肾病的尿蛋白等精微外泄,则“精气夺则虚”,另一方面,“邪之所凑,其气必虚”,二者皆可导致正气亏虚,推动血行无力,使血液凝滞,久之形成血瘀。此外,久病入络,久病入肾,都可导致瘀血内生。临床上,可见慢性肾病患者肌肤甲错、腰痛、痛处不移、舌有瘀斑瘀点、舌络瘀滞等症状。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出:“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目暗黑。缓中补虚,大黄䗪虫丸主之。”由于虚劳日久不愈,病及血分,经络气血运行失畅,从而产生瘀血,停积于体内,治宜邪正兼顾,补虚扶本与活血化瘀并施,用大黄䗪虫丸。大黄䗪虫丸是久病血瘀的缓方,属消癥化瘀之缓剂,即张仲景所谓“缓中补虚”是也。在补虚活血中还有补气活血,如治疗血痹的黄芪桂枝五物汤即是宗气行血行之意。赵老通过分析以上条文和方药,总结出以下规律:①瘀血轻证,善用植物类药物,如桂枝、芍药、桃仁、大黄、牡丹皮等,其中芍药等还有养血功能,虽化瘀而不甚峻猛。②瘀血重证,善用动物药,尤其是虫类药。此种瘀证,多用虫类药搜剔通络、破血逐瘀。③配伍温里药。张仲景活血化瘀方的配伍,除活血药外,最常用的是温里药。温里药性味辛温,除具有温脾肾、散寒止痛等作用外,还有通阳活血或通经活血的作用,尤其是桂枝,如瘀热结于下焦之桃核承气汤,这是张仲景活血化瘀方的显著特点。

赵老认识肾病的“虚实一体观”,主要体现为正虚邪盛。正虚一般为先天之本肾的亏虚累及后天之本脾的亏虚,最后导致身体正气亏虚;而邪盛主要为湿瘀之邪侵袭人体,损伤肾脏。赵老认为,临床上出现的肾虚与湿瘀不是孤立存在的,肾虚必兼湿瘀。肾虚是本,湿瘀是标;肾虚为因,湿瘀为果。虚与邪,二者为治疗肾病首要考虑的因素。

(三)治疗肾病的方法——扶正祛邪平衡法

赵老治疗肾病十分注重标本兼治,他认为掌握好扶正和祛邪之间的平衡,是中医治疗的关键。所谓“正气存内,邪不可干”,治疗肾病的首要任务就是要扶助正气。赵老认为,补先天之本“肾”,再补后天之本“脾”,脾肾调和,则正气自复。

肾虚封藏失司,脉络瘀阻,精气不固,则精血津液、精微物质外泄。所以,赵老认为维护肾气、固摄肾精是补肾的重要环节。脾胃能化生水谷,水谷之精微化为营气,营养全身;水谷之剽悍化为卫气守护全身。若脾胃气虚则全身营养不足,卫外不固,因而补脾也是扶正中极其重要的一环。补益脾肾之气,则可使脾肾充足,脏腑功能正常,卫气固表,邪毒不侵。肾如薪火,脾如鼎釜。脾与肾两脏关系密切,脾阳的健运有赖于肾阳的温煦,肾脏所藏之精亦需要后天水谷精微的充养,二者生理上互根互用,病理上互损互衰。

因而,赵老认为扶正应从健脾益肾入手。补脾应健脾益气,使气血得生,正气得复,则气促血行,血无瘀滞。脾主升,健脾益气则能升清摄精,使水谷精微固摄而不外漏。补肾能生精,精能化气,阴生阳长,益气能生血化精,且有助于气机之升降,使肾关开阖有权。肾为先天,脾为后天,健脾益气可固卫,使不易受外邪侵袭。脾肾在生理上相互资助、相互促进,遣方用药当时时以顾护胃气为要。健脾利湿,升阳固肾,肾为本元,补脾固肾,扶正固本。

赵老认为,肾病以虚为本,邪气为标,治疗肾病时以扶助正气为主,但同时也不能忽略祛除邪气。赵老认为,在肾病发展的过程中湿瘀邪毒是贯穿疾病始终的。毒邪在肾脏疾病发生发展中危害甚大,而毒之为病,当以解毒为第一要法。赵老常用的解毒之法有发汗解毒、活血解毒、清化解毒、泄浊解毒、通腑解毒、利尿解毒。而关于湿瘀之邪,赵老认为,肾病病程一般较长,迁延难愈,病机既有本虚又有标实。本虚以肾气虚为主,肾气亏虚是肾病发病的内在基础,那么湿、瘀就是加重病变的基本环节。肾气不能蒸腾水湿,膀胱气化不利,导致水液输布和排泄障碍,水液内停;湿为阴邪,郁久化热,变为湿热,湿热之邪蕴结于肾,难以消除;湿热久不化解,病久入络,由湿致瘀;湿瘀互结导致肾病缠绵难愈。叶天士络病理论指出:“久病必治络,其所谓病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝,故致病气缠延不去,疏其血络而病气可尽也。”瘀邪去则血络安。所以治疗上,以益肾为本,辅以健脾,顾护肾气,温补肾阳,使封藏之本得以保证;清利湿热,活血化瘀,使湿热瘀血之邪得去。

赵老认为,肾病反复发作,其主要原因为本虚标实,虚实错杂。其虚主要是脾、肾二脏;其实则为湿浊、瘀血。肾虚不能行水,脾虚不能制水,则可发生水肿。脾气下陷,肾气不固,升运封藏失司,则水谷精微随尿外泄。脾肾二脏亏虚,水湿内停,则内生湿浊之邪。湿浊内生,水病及血,瘀血内阻,可损伤三焦水道,致水气内停,加重水肿。正虚是本病发生的主要原因,可导致湿、瘀之邪内生。“邪之所凑,其气必虚”,邪实又可进一步加重本虚。经治疗正气虽渐复,但尚属薄弱,邪气虽渐除,但余邪未尽,邪正相交处于一种对峙状态。疾病处于缓解期,此时一旦出现损伤正气或助长邪气的条件,如劳累、感受外邪等,使邪势转盛则可使病情反复。所以,赵老在治疗本虚的同时,也更重视邪气的治疗;在补助正气的同时适当祛除邪气,可以极大加强疾病的治疗效果,为患者解除病痛。

赵老认为,慢性肾脏病大多病程较久,病情缠绵,故在平时当以扶正为主,而且肾病其本在肾,以肾虚为主,故益肾为主要治法。在肾病发展过程中,正虚日久,因虚致实,继而产生多种病理因素,如湿热、湿浊、水湿、瘀毒等,邪实内盛,邪不去则正不安,此时当以祛邪为主,但应注意本虚的实质,切忌过用猛药,应当中病即止,同时注重培本以固元。

总之,赵老认为临床关键是要从整体入手,权衡标本缓急,按缓则治本、急则治标、标本兼顾的原则,灵活施治。赵老在临床中治疗肾脏疾病,精准辨病,补先天之本肾和后天之本脾胃,同时加以祛湿除瘀的药物,平衡邪正虚实,标本兼治,扶正祛邪,疗效显著。 lq7E1zIlCczhAY4aX9cM9D2JDJYvwin4/GpY3siRF/5mOLuCyO3AHOD1uHNiwwq3

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