妊娠合并总胆汁酸增高案

狄某，女，41岁。初诊：2015年3月17日。

因“停经28 ⁺⁴ 周，甘胆酸增高半个月”就诊。患者月经规则，周期30天，经期5天，末次月经2014年8月29日来潮。定期孕期产检一切正常。半月前发现甘胆酸28.76μmol/L，未做处理。3月7日复查甘胆酸29.45μmol/L（正常值＜5.8μmol/L），总胆汁酸18.7μmol/L（正常值0～12μmol/L）。予熊去氧胆酸胶囊口服对症治疗。3月17日复查总胆汁酸23.7μmol/L。1周前，患者偶有腹部皮肤瘙痒，查肝功能正常。3月13日B超检查：单胎，胎儿存活，胎位LOA，羊水指数220mm。胃纳可，夜寐可，二便调。生育史，1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

中医诊断：妊娠身痒（肝郁湿热）。

西医诊断：妊娠晚期，总胆汁酸增高。

治法：疏肝理气，利胆退黄。

方药：四逆散加减。

柴胡10g，枳壳10g，炒白芍10g，木香10g，金钱草12g，茵陈蒿10g，郁金6g，炒黄芩6g，制大黄6g，神曲10g，茯苓皮30g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，7剂。

二诊： 2015年3月27日。皮肤瘙痒消失，大便软，口干。总胆汁酸21.8μmol/L。舌脉如上。

方药：守上方，加郁金至10g，加大腹皮9g，玉米须10g，7剂。

三诊： 2015年3月31日。大便较前变干。总胆汁酸17.7μmol/L。舌脉如上。

方药：守上方，加制大黄至10g，金钱草加至15g，7剂。

四诊： 2015年4月14日。羊水指数208mm，无不适。总胆汁酸26μmol/L。舌脉如上。

方药：守上方，玉米须加至30g，大腹皮加至15g；加猪苓15g，车前子10g（包），7剂。

五诊： 2015年4月21日。孕33 ⁺⁴ 周，昨自觉宫缩频繁，每日10多次。总胆汁酸12μmol/L。舌脉如上。

方药：中药守3月31日方，加大腹皮至12g，7剂。

六诊： 2015年5月5日。孕35 ⁺⁴ 周，大便复干。4月28日测总胆汁酸5μmol/L，今测总胆汁酸19μmol/L。舌脉如上。

方药：守上方，7剂。

七诊： 2015年5月12日。孕36 ⁺⁴ 周，总胆汁酸10.3μmol/L。舌脉如上。

方药：守上方，7剂。

停药之后，患者总胆汁酸正常，安全分娩。

【按语】胆汁酸代谢包括肝胆循环与肝肠循环。降低胆汁酸，改善肝胆循环，需要疏肝利胆，如四逆散、木香、金钱草、茵陈蒿、郁金之属；降低胆汁酸，改善肝肠循环，需要泻下，用大黄之属。