徐某,女,25岁。初诊:2014年7月26日。
患者6月24日顺产1男婴,恶露未净,今阴道有少量血性液、色鲜,右少腹酸胀不适,无腹痛及腰酸,食用较硬食物胃痛,二便调。7月8日因腹痛伴发热,最高达39.4℃,于某医院住院抗炎治疗,症状好转。7月14日血常规检查:WBC6.5×10 9 /L,Hb104g/L,CRP38mg/L。7月18日B超检查:右侧附件区见条索状扭曲无回声区104mm×40mm×46mm,子宫前方无回声区103mm×88mm×95mm。诊断:盆腔腹膜炎?建议行穿刺治疗,患者拒绝,于7月19日自动出院。生育史:1-0-0-1。今我院B超:盆腔囊性包块110mm×98mm×104mm。舌淡红,苔薄白,脉细弦。
中医诊断: 癥瘕(血瘀)。
治法: 活血消癥,散结利水。
方药: 当归6g,炒白芍15g,川芎6g,苍术10g,茯苓10g,泽泻10g,贯众炭20g,炮姜5g,马齿苋15g,荆芥炭10g,海螵蛸 20g,阿胶10g(烊冲),3剂。
二诊: 2014年7月29日。阴道出血减少,咖啡色。舌脉如上。
方药: 薏苡仁20g,炒白扁豆20g,炒白术10g,萆薢10g,地榆15g,槐花15g,马齿苋20g,阿胶10g(烊冲),仙鹤草20g,益母草10g,海螵蛸20g,椿根皮15g,4剂。
三诊: 2014年8月2日。阴道出血今净。舌淡红,苔薄白,脉细。
方药: 薏苡仁30g,牡蛎15g,海藻15g,浙贝10g,皂角刺10g,石见穿10g,蛇舌草12g,荔枝核10g,橘核10g,半枝莲12g,青皮10g,丹参10g,7剂。
四诊: 2014年8月9日。妇科检查示外阴无殊,阴道通畅,仍有少量鲜红出血;子宫颈光滑,子宫前可及一较大囊性肿块,无压痛;两侧附件无压痛。今B超检查示子宫内膜厚度4mm,宫体三径之和为15.6cm,盆腔囊性包块为117mm×98mm×104mm。HCG1.2U/L,CEA1.8ng/mL,CA125 91.9U/mL,CRP14mg/L,WBC4.9×10 9 /L,PLT101×10 9 /L。
方药: 消癥汤(自拟方。三棱10g,莪术10g,半枝莲15g,白花蛇舌草15g,皂角刺12g,石见穿20g,牡蛎30g,海藻20g,荔枝核12g,橘核12g,制乳香4g,制没药4g)加薏苡仁30g,浙贝10g,7剂。
五诊: 2 0 14年8月1 5日。B超检查示盆腔囊性包块105mm×83mm×97mm,便秘。
方药: 消癥汤加昆布15g,虎杖20g,大腹皮15g,7剂。
阿魏化痞膏,外贴腹部。
六诊: 2014年8月22日。8月16日B超检查示子宫左前方囊性暗区97mm×82mm×90mm,大便结。
方药: 守8月15日方,虎杖加至30g,7剂。
阿魏化痞膏,外贴腹部。
七诊: 2014年8月29日。无不适,自觉肿块缩小,大便正常。
方药: 守上方,7剂。
阿魏化痞膏,外贴腹部。
八诊: 2014年9月5日。B超:盆腔包块消失,纳便正常。
方药: 当归芍药散加味,7剂,巩固疗效。