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陈某，女，26岁。
冷冻胚胎移植技术（FET）后65天，12月30日晚19点起患者无明显诱因下出现阴道出血，初起为褐色点滴出血，后出血量转多，约浸湿1片护垫量，色红，伴腰酸不适。2019年12月31日入院。2019年12月28日辅助检查：血HCG（绒毛膜促性腺激素）141544.0mIU/mL，E 2 ＞11010.00pmol/L，P171.400nmol/L。2020年1月15日B超：宫内双胎存活（双绒双羊，约14周）。其中胎儿A的心率156次/分，双顶径27mm，股骨长13mm，羊水最深前后径约32mm；胎儿B的心率162次/分，双顶径27mm，股骨长12mm，羊水最深前后径约30mm。宫腔积液25mm×13mm×22mm，41mm×8mm×36mm。2019年12月26日B超检查子宫动脉阻力指数示子宫动脉峰值流速：左79cm/s，RI 0.74，PI 1.59，S/D 3.86；右97cm/s，RI 0.82，PI 2.03，S/D 5.59。胎儿颈项透明层厚度（NT）示胎儿A1.5mm，胎儿B 2.4mm。
2019年12月31日应用间苯三酚针120mg，每日1次静滴，及服地屈孕酮片保胎治疗，其间阴道出血反复。
2020年1月12日13时左右，如厕时见鲜红色出血，如月经量，未见血凝块；小腹隐痛不适，无腰酸，无肛门下坠感。体检：宫底脐耻之间可触及微弱宫缩。多普勒听一胎心166次/分，另一胎心165次/分。予静滴间苯三酚针80mg+5%葡萄糖注射液250mL、5%氨甲环酸针0.5g+5%葡萄糖注射液250mL，抑制宫缩止血治疗。1月12日16：00，患者诉如厕时仍有鲜红色出血，较前减少，未见明显阴道排液，时有小腹紧缩感，无腰酸及肛门下坠感。体检：腹软，未触及明显宫缩。妇科检查：外阴无殊；阴道通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑。内诊暂缓。取分泌物行微生物检查。予急查B超及炎症指标，临时予服地屈孕酮片20mg。
1月12日18∶00，患者目前阴道出血较前减少、暗红色，无小腹紧缩感，无腰酸，无肛门下坠感。体检：腹软，未触及明显宫缩。2020年1月12日急诊B超：子宫增大，宫内见两个胎儿，内见羊膜隔回声，两胎心胎动均可及。胎儿A：双顶径26mm，股骨长11mm，羊水最深前后径约43mm，胎盘附着于子宫前壁，厚约14mm，成熟度0级；胎儿B：双顶径25mm，股骨长11mm，羊水最深前后径约36mm，胎盘附着于子宫前壁，厚约17mm，成熟度0级，其下缘距宫颈内口＞30mm。宫颈管长度约32mm，内口闭合。宫腔下段可见范围约17mm×6mm×44mm无回声暗区，内透声佳。结论：宫内双胎存活（双绒双羊，约14周），宫腔少量积液。2020年1月12日血常规（急诊）：白细胞10.90×10 9 /L，红细胞4.28×10 12 /L，血红蛋白136g/L，淋巴细胞15.9%，中性粒细胞78.2%，中性粒细胞数8.52×10 9 /L，平均血红蛋白浓度365g/L，红细胞分布宽度（SD）36.60fl，血小板分布宽度8.5fl，大血小板11.50%；2020年1月12日急诊检查：C反应蛋白3.00mg/L；2020年1月12日急诊检查：降钙素原定量检测0.034ng/mL。予以头孢哌酮舒巴坦钠2g+0.9%氯化钠100mL静脉滴注，每12小时1次，抗感染治疗。改地屈孕酮片20mg，口服，一日2次。
1月12日23∶00，阴道出血较前减少、呈暗红色，偶有小腹紧缩感，暂停间苯三酚针，改予硫酸镁针40mL+5%葡萄糖注射液500mL，每日1次静滴，解痉保胎治疗。
1月14日仍有中等量淡粉色出血，患者静滴硫酸镁后胃肠反应较重，恶心呕吐明显。硫酸镁注射液减为20mL+5%葡萄糖注射液静滴。告知患者反复阴道出血，不排除宫内感染、胎膜早破、胎死宫内等情况。
疾病史：既往子宫腺肌症病史数年，未予正规治疗。
手术史：2019年3月因“子宫内膜囊肿”行“左侧卵巢子宫内膜囊肿剥除术、子宫内膜息肉摘除术”，具体不详。
末次住院方药：续断15g，桑寄生15g，杜仲15g，菟丝子15g，苎麻根30g，太子参15g，黄芪15g，仙鹤草20g，地榆20g，牡蛎30g（先煎），荆芥炭10g，夜交藤20g，黄芩炭10g，龙骨30g（先煎），山药10g，补骨脂10g，白及15g，炮姜5g。
会诊一： 2020年1月15日。因住院期间大量出血邀请会诊。2020年1月15日B超示宫内双胎存活（双绒双羊，约14周）。胎儿A：心率156次/分，双顶径27mm，股骨长13mm，羊水最深前后径约32mm。胎儿B：心率162次/分，双顶径27mm，股骨长12mm，羊水最深前后径约30mm。宫腔积液25mm×13mm×22mm，41mm×8mm×36mm。
现病史：1月12日阴道大量出血，与经量相当，住院治疗后，出血略减，只能卧床解大小，倦怠，起床气喘口干。舌淡红，苔薄白，脉细软。
中医诊断： 妊娠血崩（气阴两虚）。
治法： 益气养阴，凉血止血。
方药： 生脉散加味。
别直参12g（调冲），五味子6g，麦冬10g，苎麻根30g，竹茹 10g，仙鹤草30g，阿胶10g（烊冲），炒白术15g，2剂。
铁皮枫斗晶，4包，一日2次。
会诊二： 2020年1月17日。阴道出血十减其七，腹胀，便软，纳欠，舌脉如上。
方药： 守上方加木香3g，槟榔3g，2剂。
铁皮枫斗晶，4包，一日2次。
会诊三： 2020年1月20日。阴道出血净已2天，暂停硫酸镁针，傍晚腹胀，大便软顺，矢气难，精神佳，纳可。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药： 别直参10g（调冲），炒白术15g，小麦30g，仙鹤草30g，炒山药15g，木香3g，薤白10g，阿胶10g（烊冲），3剂。
铁皮枫斗晶，4包，一日2次。
会诊四： 2020年1月23日。阴道极少量出血、色淡红，腹胀略减，大便顺，精神可。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药： 别直参10g（调冲），阿胶10g（烊冲），炒白术15g，地榆20g，槐花20g，桂圆20个，仙鹤草30g，薤白10g，槟榔5g，6剂。
铁皮枫斗晶，4包，一日2次。
会诊五： 2020年1月29日。阴道出血时多时少，色鲜红，无 块。予间苯三酚针160mg+葡萄糖250mL静滴。小腹隐痛发胀，大便硬、条状，傍晚嗳气，泛酸，吐泡沫，腰酸胀，鼻塞。舌淡红，苔薄白，脉滑。
方药： 太子参30g，苎麻根45g，旱莲草30g，桑叶15g，竹茹12g，淡豆豉10g，瓦楞子30g，生白术50g，蔻仁5g（冲），阿胶10g（烊冲），2剂。
铁皮枫斗晶，4包，一日2次。
会诊六： 2020年1月31日。患者阴道出血稍减少、色淡粉，大便转软，腹胀，矢气多，口苦、口酸、口干，嗳气，口吐泡沫，咽痒。
方药： 守上方加减。
太子参30g，苎麻根45g，旱莲草30g，桑叶10g，竹茹12g，淡豆豉10g，生白术50g，蔻仁5g，阿胶10g（烊冲），海螵蛸20g，佛手6g，仙鹤草30g，3剂。
会诊七： 2020年2月3日。昨停间苯三酚针。阴道出血陆续减少，色淡红，夹带，带下增多2天，色白；纳可，大便稍改善，小腹胀。舌淡红，苔薄白，脉滑。
方药： 太子参25g，生白术50g，生扁豆20g，芡实30g，海螵蛸15g，槐花15g，地榆15g，阿胶10g（烊冲），侧柏叶10g，蔻仁3g（冲），3剂。
会诊八： 2020年2月6日。阴道出血减少，带下亦少，呕吐胃酸，口水多，嗳气，鼻塞流涕，大便颗粒状。舌淡红，苔薄白，脉滑。
B超检查： 宫内双胎存活（A、B分别约17周4天、18周）。胎儿A示心率138次/分，双顶径39mm，股骨长24mm，羊水最深前后径约48mm；胎儿B示心率154次/分，双顶径41mm，股骨长24mm，羊水最深前后径约43mm。
方药： 防风10g，荆芥6g，生扁豆30g，芡实30g，海螵蛸20g，生白术50g，生山药30g，佛手10g，甘松10g，阿胶10g（烊冲），地榆15g，槐花15g，4剂。
会诊九： 2020年2月10日。B超示宫内双胎存活（A、B分别约17周4天、18周），子宫增大，宫内见两个胎儿，内见羊膜隔回声，两胎心胎动均可及。胎儿A示位于宫腔左下方，心率138次/分，脐动脉S/D3.44，双顶径39mm，头围155mm，腹围107mm，股骨长24mm。胃泡可见，膀胱可见，脊柱及四肢可见，羊水最深前后径约48mm。胎盘附着于子宫前壁，厚约30mm，成熟度0级，其下缘距离宫颈内口＞20mm；胎儿B示位于宫腔右上方，心率154次/分，脐动脉S/D3.60，双顶径41mm，头围153mm，腹围126mm，股骨长24mm。胃泡可见，膀胱可见，脊柱及四肢可见，羊水最深前后径约43mm。胎盘附着于子宫前 壁，厚约20mm，成熟度0级。子宫胎盘周边见数处液性无回声，最大范围约40mm×9mm，内见光点样回声沸动（血窦）。宫颈管长度36～40mm，宫颈内口闭合。阴道出血已净，带下除，胃酸减，鼻塞，大便颗粒状，腹胀，矢气难。舌淡红，苔薄白，脉滑。
方药： 生扁豆15g，生白术50g，生山药50g，麦芽30g，蔻仁5g（冲），苏梗10g，佛手10g，甘松10g，瓦楞子30g，女贞子10g，杞子12g，3剂。
2020年2月13日随访，未见阴道出血。
【按语】“试管婴儿”和双胎妊娠子宫出血的概率要比自然妊娠和单胎妊娠的高，出血量同月经，自然流产的概率更高。根据病情，生脉散中的参或者选用别直参，或者用剂量大的太子参或党参；苎麻根、旱莲草、桑叶、竹茹都是清虚热，凉血止血的药物，出血势头控制之后，改用健脾清热止血的药物善后。