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金某，女，32岁。因“胚胎移植术后91天，双胎，反复阴道出血2月余”会诊。
患者自2017年1月30日起在我院住院保胎，曾予黄体酮针、地屈孕酮片等保胎药物，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗感染，间苯三酚针、硫酸镁针抑制宫缩等治疗，阴道出血时有反复。3月30日患者出血增多，浸湿1片护垫，排出2cm×2cm血凝块。予妇科检查：外阴无殊；阴道通畅，血污；pH试纸检测变色明显。后予美罗培南静脉滴注预防感染治疗。现已孕15 + 周，阴道出血较前减少，色黑，质干，如药渣样；偶有下腹紧缩感，每日2～3次，程度不剧；无腹痛，无发热。身体检查见下腹膨隆，腹肌紧张，宫底脐下一横指，未及明显宫缩。
2017年3月30日辅助检查：C-反应蛋白＜1mg/L。血常规：白细胞8.71×10 9 /L，降钙素原0.024ng/mL。生化常规：无殊。白带常规：清洁度Ⅱ级。阴道分泌物培养：阴性。2017年4月7日血常规：白细胞7.10×10 9 /L，降钙素原0.025ng/mL，C-反应蛋白＜1mg/L。2017年4月7日B超检查：单胎，胎儿双顶径32mm，股骨长17mm，羊水最深径约43mm，宫腔内妊娠囊左前方及下方可见范围约100mm×20mm×57mm的不规则液暗区，内可见少量絮状回声。宫颈长度约35mm。结论：宫内单胎存活（孕约15周），宫腔内液性暗区。
西医诊断： ①胚胎移植术后；②先兆流产；③子宫腺肌症；④妊娠期甲状腺功能减退症（另见单）；⑤胎膜早破？
基本方药： 槲寄生15g，杜仲15g，升麻10g，白及10g，鹿角片10g，仙鹤草20g，荆芥炭10g，黄芩炭10g，地榆炭10g，紫苏梗10g，防风10g，莲房10g，龙骨30g（先煎），姜炭5g，椿根皮15g，三七片3g，淫羊藿10g，山茱萸10g。
会诊一： 2017年4月11日。病史已悉，阴道出血色或黯或略 红，大便硬结如羊矢，口苦。舌淡红，苔薄白，脉细软。
中医诊断： 胎漏（瘀热气虚）。
治法： 化瘀清热，益气安胎。
方药： 大黄炭10g，三七5g（调冲），苎麻根50g，莲蓬10g，桑叶15g，蒲黄炭10g，生白芍15g，艾叶炭6g，阿胶10g（烊冲），太子参15g，生白术15g，糯米1撮，4剂。
铁皮枫斗晶，每次4包，每日2次，冲服。
会诊二： 2017年4月14日。药后排出血较多凝血块，B超复查示宫内液性暗区缩小至原来1/3（47mm×14mm×54mm），大便顺畅。舌淡红，苔薄白，脉细，较前有力。
方药： 守上方，去桑叶，加荷叶蒂10g，南瓜蒂1枚，4剂。
会诊三： 2017年4月19日。今日下午阴道出血已止，大便正常，纳可，下肢抽筋，2017年4月17日血常规检查示白细胞7.76×10 9 /L，降钙素原0.023ng/mL。C-反应蛋白＜0.5mg/L。舌脉如上。
方药： 守上方，改生白芍为炒白芍30g，4剂。
会诊四： 2017年4月22日。今B超检查示宫内见54mm×9mm×42mm的不规则液暗区，宫腔内妊娠囊下方另可见17mm×8mm的液暗区，内透声欠佳（提示宫颈管积液可 能）。闭合的宫颈管长度约26mm。结论：宫内单胎存活（约18周），宫腔内液暗区。
会诊意见： 阴道出血已基本控制，宫腔积血续减，无宫缩，宫颈长度26mm，无腹痛，无腰酸，大便顺畅，下肢抽筋。舌淡红，苔薄白，脉细软。
治法： 益气清热，化瘀安胎。
方药： 别直参6g（调冲），大黄炭6g，桑寄生15g，南瓜蒂1个，阿胶10g（烊冲），苎麻根30g，生白术15g，荷叶蒂10g，炒白芍30g，炙甘草6g，糯米1撮，4剂。
会诊五： 2017年4月26日。今B超检查：宫内见56mm×7mm×40mm的液暗区，宫颈长度约39mm。结论：宫内单胎存活（18 + 周），宫腔积液。
腿抽筋消失，今日吃黄瓜、梨等食物后呕吐较剧烈，阴道出血色淡。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
方药： 别直参6g（调冲），大黄炭6g，仙鹤草15g，南瓜蒂1个，炒白术12g，鹿角胶10g（烊冲），艾叶5g，荷叶蒂10个，糯米1撮（炒黄），5剂。
会诊六： 2017年5月2日。阴道出血已净，带下色白，呕吐消失，腰部微酸。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
治法： 和血健脾，利湿安胎。
方药： 当归芍药散加味。
南瓜蒂1个，白术10g，当归6g，川芎5g，茯苓10g，泽泻10g，炒白芍15g，炒扁豆20g，炒山药15g，7剂。
2017年5月9日出院。
【按语】胎漏不止是形成堕胎的主要原因，但宫内又存在明显的积血，单纯止血不利于宫腔积血的消除，单纯化瘀不利于出血的控制，成为两难。因此，治疗上必须既化瘀又止血，唯有孰轻孰重的问题。该案开始以积血为重，偏重于化瘀而兼顾止血，在化瘀药物的选择上，也选择化瘀同时具备止血功效的药物，如大黄炭、三七、莲蓬、蒲黄炭。当大量瘀血从宫腔排出，止血成为主要矛盾时，治疗以止血为主，化瘀为辅，原来的太子参改为别直参，减少大黄炭的用量，删除三七、莲蓬、蒲黄炭。当阴道出血消失之后，用和血健脾、利湿安胎的当归芍药散加味善后。当前中医妇科病房保胎治疗普遍存在忌讳使用活血化瘀的药物，可谓投鼠忌器，成为影响保胎疗效的一大障碍。有瘀不化，出血未有已时。