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双胎妊娠反复阴道出血70天会诊案

金某,女,32岁。因“胚胎移植术后91天,双胎,反复阴道出血2月余”会诊。

患者自2017年1月30日起在我院住院保胎,曾予黄体酮针、地屈孕酮片等保胎药物,头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗感染,间苯三酚针、硫酸镁针抑制宫缩等治疗,阴道出血时有反复。3月30日患者出血增多,浸湿1片护垫,排出2cm×2cm血凝块。予妇科检查:外阴无殊;阴道通畅,血污;pH试纸检测变色明显。后予美罗培南静脉滴注预防感染治疗。现已孕15 + 周,阴道出血较前减少,色黑,质干,如药渣样;偶有下腹紧缩感,每日2~3次,程度不剧;无腹痛,无发热。身体检查见下腹膨隆,腹肌紧张,宫底脐下一横指,未及明显宫缩。

2017年3月30日辅助检查:C-反应蛋白<1mg/L。血常规:白细胞8.71×10 9 /L,降钙素原0.024ng/mL。生化常规:无殊。白带常规:清洁度Ⅱ级。阴道分泌物培养:阴性。2017年4月7日血常规:白细胞7.10×10 9 /L,降钙素原0.025ng/mL,C-反应蛋白<1mg/L。2017年4月7日B超检查:单胎,胎儿双顶径32mm,股骨长17mm,羊水最深径约43mm,宫腔内妊娠囊左前方及下方可见范围约100mm×20mm×57mm的不规则液暗区,内可见少量絮状回声。宫颈长度约35mm。结论:宫内单胎存活(孕约15周),宫腔内液性暗区。

西医诊断: ①胚胎移植术后;②先兆流产;③子宫腺肌症;④妊娠期甲状腺功能减退症(另见单);⑤胎膜早破?

基本方药: 槲寄生15g,杜仲15g,升麻10g,白及10g,鹿角片10g,仙鹤草20g,荆芥炭10g,黄芩炭10g,地榆炭10g,紫苏梗10g,防风10g,莲房10g,龙骨30g(先煎),姜炭5g,椿根皮15g,三七片3g,淫羊藿10g,山茱萸10g。

会诊一: 2017年4月11日。病史已悉,阴道出血色或黯或略 红,大便硬结如羊矢,口苦。舌淡红,苔薄白,脉细软。

中医诊断: 胎漏(瘀热气虚)。

治法: 化瘀清热,益气安胎。

方药: 大黄炭10g,三七5g(调冲),苎麻根50g,莲蓬10g,桑叶15g,蒲黄炭10g,生白芍15g,艾叶炭6g,阿胶10g(烊冲),太子参15g,生白术15g,糯米1撮,4剂。

铁皮枫斗晶,每次4包,每日2次,冲服。

会诊二: 2017年4月14日。药后排出血较多凝血块,B超复查示宫内液性暗区缩小至原来1/3(47mm×14mm×54mm),大便顺畅。舌淡红,苔薄白,脉细,较前有力。

方药: 守上方,去桑叶,加荷叶蒂10g,南瓜蒂1枚,4剂。

会诊三: 2017年4月19日。今日下午阴道出血已止,大便正常,纳可,下肢抽筋,2017年4月17日血常规检查示白细胞7.76×10 9 /L,降钙素原0.023ng/mL。C-反应蛋白<0.5mg/L。舌脉如上。

方药: 守上方,改生白芍为炒白芍30g,4剂。

会诊四: 2017年4月22日。今B超检查示宫内见54mm×9mm×42mm的不规则液暗区,宫腔内妊娠囊下方另可见17mm×8mm的液暗区,内透声欠佳(提示宫颈管积液可 能)。闭合的宫颈管长度约26mm。结论:宫内单胎存活(约18周),宫腔内液暗区。

会诊意见: 阴道出血已基本控制,宫腔积血续减,无宫缩,宫颈长度26mm,无腹痛,无腰酸,大便顺畅,下肢抽筋。舌淡红,苔薄白,脉细软。

治法: 益气清热,化瘀安胎。

方药: 别直参6g(调冲),大黄炭6g,桑寄生15g,南瓜蒂1个,阿胶10g(烊冲),苎麻根30g,生白术15g,荷叶蒂10g,炒白芍30g,炙甘草6g,糯米1撮,4剂。

会诊五: 2017年4月26日。今B超检查:宫内见56mm×7mm×40mm的液暗区,宫颈长度约39mm。结论:宫内单胎存活(18 + 周),宫腔积液。

腿抽筋消失,今日吃黄瓜、梨等食物后呕吐较剧烈,阴道出血色淡。舌淡红,苔薄白,脉细滑。

方药: 别直参6g(调冲),大黄炭6g,仙鹤草15g,南瓜蒂1个,炒白术12g,鹿角胶10g(烊冲),艾叶5g,荷叶蒂10个,糯米1撮(炒黄),5剂。

会诊六: 2017年5月2日。阴道出血已净,带下色白,呕吐消失,腰部微酸。舌淡红,苔薄白,脉细滑。

治法: 和血健脾,利湿安胎。

方药: 当归芍药散加味。

南瓜蒂1个,白术10g,当归6g,川芎5g,茯苓10g,泽泻10g,炒白芍15g,炒扁豆20g,炒山药15g,7剂。

2017年5月9日出院。

【按语】胎漏不止是形成堕胎的主要原因,但宫内又存在明显的积血,单纯止血不利于宫腔积血的消除,单纯化瘀不利于出血的控制,成为两难。因此,治疗上必须既化瘀又止血,唯有孰轻孰重的问题。该案开始以积血为重,偏重于化瘀而兼顾止血,在化瘀药物的选择上,也选择化瘀同时具备止血功效的药物,如大黄炭、三七、莲蓬、蒲黄炭。当大量瘀血从宫腔排出,止血成为主要矛盾时,治疗以止血为主,化瘀为辅,原来的太子参改为别直参,减少大黄炭的用量,删除三七、莲蓬、蒲黄炭。当阴道出血消失之后,用和血健脾、利湿安胎的当归芍药散加味善后。当前中医妇科病房保胎治疗普遍存在忌讳使用活血化瘀的药物,可谓投鼠忌器,成为影响保胎疗效的一大障碍。有瘀不化,出血未有已时。 bEoxqBmyTvL/dw/nu4m6DirVv1EG+5r2Fu1PiF1mm8zuWgVcmqAAVrTXXQFI82OD

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