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1.掌握胸痹的诊断要点、辨证分型及治疗。
2.熟悉胸痹常见病因病机、胸痹的类证鉴别、胸痹的预防调护方法。
3.了解胸痹的源流、胸痹的演变与预后。
1.能够对胸痹患者进行辨证论治。
2.运用已有知识应答中医执业助理医师资格考试要点。
考点：胸痹的定义
胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者胸痛彻背、背痛彻心。
胸痹之名，源于《黄帝内经》。《灵枢·本脏》曰：“肺大则多饮，善病胸痹。”历代文献中尚有“厥心痛”“胸痹心痛”“心痛”“真心痛”“卒心痛”“心痹”等病名。其证候与胸痹基本相同，现大多统一称为“胸痹”。《黄帝内经》对本病的病因病机及证候表现均有记载。汉代张仲景《金匮要略》列专篇论述。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，认为乃本虚标实之证。明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，明代王肯堂《证治准绳》首次对心痛与胃脘痛做了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗瘀血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。清代王清任《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死可参照本病辨证论治。其他如心包炎、心肌病、心脏神经症等表现胸痹临床特征者，亦可参照本节内容辨证论治。
考点：胸痹的病因病机
胸痹的发生多与年老体虚、饮食不节、情志失调、寒邪内侵、劳倦内伤等因素有关。其关键病机是心脉痹阻。
1.常见病因
（1）年迈体虚：本病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰。若肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，导致心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，导致心阴亏虚，心脉失于濡养而致胸痹；或因阴虚火旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹。
（2）饮食失调：过食膏粱厚味，嗜好烟酒，损伤脾胃，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸，阻遏心阳，胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹；痰浊痹阻，留恋日久，痰阻血瘀，痰瘀互结，导致胸痹；嗜食辛辣醇酒厚味，湿热内蕴，湿郁成痰，热郁化火，痰火犯于心胸，心阳被遏而致胸痹。
（3）情志失调：忧思伤脾，脾失健运，津液不布，遂聚为痰；或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火，灼津为痰，气滞痰阻，痹阻心脉，而成胸痹；或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛而成胸痹。
（4）寒邪内侵：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，气滞血瘀，心脉痹阻，不通则痛发为胸痹。
（5）劳倦内伤：劳倦、久病，脾胃虚弱，运化失职，气血亏虚，心脉失养，拘急而痛；或积劳伤阳，心肾阳虚，鼓动无力，胸阳不展，阴寒内侵，血脉不畅，导致胸痹。
2.病机概要
考点：胸痹的病位
（1）基本病机：心脉痹阻。
（2）病位：在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。
（3）病理性质：本虚标实，虚实夹杂。
（4）病理因素：本虚为气虚、阳虚、气阴两虚；标实为血瘀、寒凝、痰浊、气滞；且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。
（5）病机转化：可因实致虚或因虚致实。痰瘀踞于心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，可转为心气不足或阴阳并损；阴寒凝结，气失温煦，伤及阳气，可致心阳虚衰；瘀阻脉络，留瘀日久，瘀血不去，新血不生，可导致心气、心血不足，此属因实致虚。心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀，瘀血阻络；心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰，痰浊阻于心脉；心阳虚衰，阳虚生寒，寒痰凝络，此为因虚致实；本病进一步发展，瘀血闭阻心脉，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现喘咳、肢肿等严重并发症。
考点：胸痹的诊断与鉴别诊断
1.临床表现
（1）主症：胸部闷痛为主症，多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位；常呈反复发作性，一般呈数秒至几十分钟，休息或服药可缓解。
（2）次症：常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。严重者可见胸部剧痛，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。
2.病史
（1）病史特征：多见于中年以上发病。
（2）诱发因素：多因劳累过度、抑郁恼怒、饮食不节、吸烟酗酒、气候突变、感受寒冷等而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。
3.相关检查
（1）心电图：是必备的常规检查。能反映心肌缺血，特别是疼痛发作时及缓解后两者心电图的对比对诊断有价值。根据ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。
（2）超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变，也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。可检出室壁运动异常，心肌梗死并发室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣反流、室间隔穿孔和心包填塞等。
（3）动态心电图监测：可观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。
（4）心肌酶检查：是诊断冠心病急性心肌梗死的重要依据。
（5）其他检查：放射性核素检查、冠状动脉造影和左室造影、血管镜检查有助于诊断和鉴别诊断。
1.胸痹与胃脘痛 因两者疼痛部位相近，易于混淆。鉴别点：两者在疼痛部位、疼痛性质、疼痛持续时间及兼症方面均有所不同。胸痹以闷痛为主，疼痛为时短暂，虽与饮食有关，但经休息、服药后常可缓解。胃脘痛以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，多与饮食有关，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。真心痛有时亦表现为持续性胃脘部疼痛，应予警惕。
2.胸痹与悬饮 二者均有胸痛。胸痹多为心前区疼痛，且历时短暂，休息或用药后得以缓解，疼痛时可向左肩或左臂内侧等部位放射，常有受寒、饱餐、情绪激动、劳累等诱因。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾引痛，转侧、呼吸时疼痛加重，并有咳嗽、咯痰、发热等肺系证候。
3.胸痹与真心痛 真心痛乃胸痹的进一步发展。症见心痛剧烈，持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等。
考点：胸痹的辨证要点
1.辨证要点
（1）辨标本虚实：胸痹总属本虚标实之证，故需辨别虚实，分清标本。发作期多为标实，分为气滞、痰浊、寒凝、血瘀；缓解期多为本虚或本虚标实，有阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊。
（2）辨病情轻重：一般来说，病情的轻重与疼痛持续时间的长短及次数成正比。短暂者多轻，持续时间长、反复发作者多重。但也有发作次数不多而病情较重的不典型情况，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者病情较重。总之，胸痹的轻重，还应结合全身状况综合分析，才能得出正确的结论。
2.治疗原则 本病为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。因此，治疗原则应先治其标，后治其本，必要时可根据虚实标本主次，兼顾同治。发作期治标以祛邪为主，常治以疏理气机、辛温通阳、活血化瘀、泄浊豁痰，尤其重视活血通脉；缓解期以扶正固本为主，常治以补气温阳、滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。若虚实夹杂者，可分清主次，适当兼顾。由于本病多为虚实夹杂，在发作期虽以标实为主，但常兼本虚；在缓解期以本虚为主，亦可见邪实，故治疗上应补中寓通，通中寓补，通补兼施，当以补正而不碍邪、祛邪而不伤正为原则，不可滥补、猛攻。
3.分证论治
考点：各证型的证候、基本病机、治法、方药。
（1）心血瘀阻证
证候 心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，甚至心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背；伴有胸闷，日久不愈，常因劳累或暴怒加重；舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄，脉弦涩或沉涩。
审证求机 本证的病证特点为心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，舌质紫暗，脉涩；基本病机为心脉瘀阻，胸阳不展，心脉不畅。
治法 活血化瘀，通脉止痛。
代表方 血府逐瘀汤加减。
临床运用 ①血瘀轻证可用丹参饮；②瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，加乳香、没药、降香、丹参；③血瘀气滞并重，胸闷痛甚，加沉香、檀香、荜茇；④寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷、脉沉细或沉迟，加桂枝、细辛、高良姜、人参、附子；⑤气虚血瘀，伴气短乏力、自汗、脉弱，用人参养营汤合桃红四物汤；⑥若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等急救之剂。
（2）气滞心胸证
证候 心胸满闷，隐痛阵作，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重；或兼胃脘胀闷，得嗳气或矢气则舒；苔薄或薄腻，脉细弦。
审证求机 本证的病证特点为心胸满闷、疼痛阵作、情志不遂时容易诱发或加重；基本病机为肝失疏泄，气机郁滞，心脉不通。
治法 疏肝理气，活血通络。
代表方 柴胡疏肝散加减。
临床运用 ①兼血瘀，胸闷心痛明显，可合用失笑散或丹参饮；②肝气郁结，日久化火，心烦易怒、口干便秘、舌红苔黄、脉弦数，用丹栀逍遥散加减；③便秘重者，加当归龙荟丸。
（3）痰浊闭阻证
证候 胸闷重而心疼微，痰多气短，肢体沉重，多形体肥胖，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔白腻或白滑，脉滑。
审证求机 本证的病证特点心胸窒闷疼痛，闷重痛轻，多形体肥胖，苔浊腻或白滑；基本病机为痰浊闭阻，胸阳失展，气机不畅。
治法 通阳泄浊，豁痰宣痹。
代表方 栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。
临床运用 ①痰浊郁而化热，痰黏色黄，大便干，苔黄腻，可用黄连温胆汤；②痰热伤津，加生地黄、麦冬、沙参；③大便秘结加桃仁、生大黄；④痰热、瘀热痹阻心脉，可用四妙勇安汤合小陷胸汤；⑤痰浊与瘀血并见者合桃红四物汤；⑥痰浊闭塞心脉，猝然剧痛，可用苏合香丸。
（4）寒凝心脉证
证候 猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重；伴胸闷气短，形寒肢冷，心悸，面色苍白；苔薄白，脉沉紧或沉细。
审证求机 本证的病证特点为猝然心痛如绞，形寒，手足不温，遇寒加重；基本病机为素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。
治法 辛温散寒，宣通心阳。
代表方 枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
临床运用 ①胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微，为阴寒极盛，胸痹之重证，当用散寒温通之法，予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛；②痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。
（5）气阴两虚证
证候 心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声低气微，易汗出；心烦失眠，手足心热，舌淡红，舌体胖大边有齿痕，少苔或无苔，脉虚细缓或结代。
审证求机 本证的病证特点为心胸隐痛、心悸气短，伴有气阴不足的见症；基本病机为心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。
治法 益气养阴，活血通脉。
代表方 生脉散合人参养荣汤加减。
临床运用 ①偏于气虚，可用生脉散合保元汤；②偏于阴血虚，可用生脉散合炙甘草汤；③兼气滞血瘀者，加川芎、郁金；④兼痰浊者，加茯苓、白术、白蔻仁；⑤心脾两虚，纳呆、失眠，加茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、酸枣仁。
（6）心肾阴虚证
证候 心痛憋闷，时作时止，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔少或剥，脉细数或促代。
审证求机 本证的病证特点为心痛憋闷或灼痛，时作时止，虚烦不寐及阴虚见证；基本病机为心肾阴虚，虚热内灼，脉道失濡，瘀血阻络，心脉不畅。
治法 滋阴清火，养心和络。
代表方 天王补心丹合炙甘草汤加减。
临床运用 ①阴不敛阳，虚火扰神，虚烦不眠、舌尖红少津，可用黄连阿胶汤合酸枣仁汤加减；②风阳上扰，加珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉（吞服）；③心肾阴虚兼头晕目眩、腰膝酸软、遗精盗汗、心悸不宁、口干咽燥，用左归饮加减；④兼气滞，加合欢花、川楝子、延胡索。
（7）心肾阳虚证
证候 胸闷而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗乏力，腰酸，唇甲色淡，面色
白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖或紫暗，苔白或腻，脉沉细迟。
审证求机 本证的病证特点为胸闷而痛、心悸气短及阳虚见症；基本病机为心肾阳虚，胸阳不振，血行瘀滞。
治法 温补阳气，振奋心阳
代表方 参附汤合右归饮加减。
临床运用 ①肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；②阳虚欲脱，四肢厥逆，用四逆加人参汤；③阳损及阴，阴阳两虚，可加麦冬、五味子。
4.其他疗法
（1）中成药疗法：①速效救心丸：每日3次，每次4～6粒含服，急性发作时每次10～15粒，治疗冠心病胸闷憋气、心前区疼痛。②苏合香丸：每次1～4丸，疼痛时用，治疗寒凝气滞胸痹。③地奥心血康、复方丹参滴丸、复方丹参注射液、血栓心脉宁、心通口服液用于心血瘀阻胸痹；④补心气口服液用于心气虚胸痹；⑤滋心阴口服液用于心阴虚胸痹。
（2）单验方：①丹参山楂饮：丹参、山楂各15～20g，水煎或开水冲泡，每日1剂，代茶饮用，用于心血瘀阻之胸痹；②人参三七饮：生晒参5～10g，三七粉3g，用生晒参煎汁，取汁送服三七粉，每日3次，用于气虚血瘀之胸痹。
（3）针灸疗法：主穴：心俞、厥阴俞。每次取主穴一对或一侧，不留针，每日1次，12～15天为1个疗程，疗程间休息3～5天。虚寒者配内关、通里，针后加灸；寒重时加灸肺俞、风门；肢冷重时加灸气海或关元；痰浊者配巨阙、膻中、郄门、太渊、丰隆，针用泻法；瘀血者配膻中、巨阙、膈俞、阴郄，针用泻法。
（4）应急措施：急性发作期以消除疼痛为首务，可选择速效救心丸10～15粒，舌下含化；或麝香保心丸3～5粒，舌下含化。如果有条件可予川芎嗪注射液40～80mg，加入5%葡萄糖注射液250～500mL静脉滴注；参麦注射液60～100mL，加入5%葡萄糖注射液250～500mL静脉滴注。
（5）其他：介入治疗及心脏搭桥手术治疗。
本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。
考点：胸痹的预防与调护
1.精神调养：避免大喜、大怒、忧思过度，保持心情舒畅。
2.饮食生活宜忌：注意生活起居，寒温适宜。饮食宜清淡低盐，食勿过饱。注意劳逸结合，坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。
3.加强护理及监护。
胸痹是因年老体虚、饮食不节、情志失调、寒邪内侵、劳倦内伤，导致瘀血、痰浊、寒凝、气滞痹阻心脉。表现以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为主症的一种病证。病位在心，与肝、脾、肾关系密切，其病机总属本虚标实，发作期以标实为主，常见瘀阻、气滞、痰浊、寒凝，闭阻心脉；缓解期以本虚为主，常见气阴两虚、心肾阴虚或心肾阳虚，心脉失于滋养、温煦而痹阻不通。治疗原则为先治其标，后治其本。实证宜根据证候应用活血化瘀、理气通阳、豁痰泄浊、辛温散寒等法，虚证宜益气养阴、滋阴益肾、益气温阳等法。但临证所见，多虚实夹杂，故必须严密观察病情，灵活掌握，辨证论治，按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合运用有效的中成药，可取得较好的疗效。
附 真心痛
考点：真心痛的概念
真心痛亦称心厥，是胸痹进一步发展的严重病证。其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、喘促、水肿、汗出、面色苍白等症状，甚至猝死。
西医学中的冠心病急性心肌梗死可参照本病辨证论治。
《诸病源候论·心病诸候》曰：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛。”《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”指出该病证在当时死亡风险甚高。明代《医学入门·心痛》说：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死。”
真心痛其病机责之于“本虚标实”。本虚是发病基础，标实是发病条件。如寒凝气滞，血瘀痰浊，痹阻心脉，心脉不通，出现心胸疼痛，严重者心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。若心气不足，运血无力，心脉瘀阻，心血亏虚，气血运行不利，可见心动悸、脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现心悸、水肿、喘促，或亡阳厥脱，或阴阳俱脱，最后导致阴阳离决。总之，本病病位在心，总的病机为本虚标实，而在急性期则以标实为主，在发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状，发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸缓解疼痛。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，可与胸痹辨证互参。注意给予患者合理护理，令其卧床休息，低流量吸氧，保持情绪稳定和大便通畅等，必要时采用中西医结合治疗。
1.气虚血瘀证
考点：真心痛的辨证论治
证候 突发持续性心胸闷痛，动则加重；伴短气乏力，汗出，心悸；舌体胖大，边有齿痕，舌质暗淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。
治法 益气活血，通脉止痛。
代表方 保元汤合血府逐瘀汤加减。
临床运用 ①瘀血刺痛明显者，加莪术、延胡索，另吞三七粉；②口干、舌红者，加麦冬、生地黄；③舌淡肢冷者，加肉桂、淫羊藿；④痰热内蕴者，加黄连、瓜蒌、半夏。
2.痰瘀互结证
证候 突发持续性胸痛如窒，堵闷疼痛；倦怠气短，脘腹痞满，纳呆，恶心呕吐；舌质淡胖有齿印，舌苔滑腻，脉弦滑。
治法 涤痰宽胸，活血止痛。
代表方 栝楼薤白半夏汤合桃红四物汤加减。
临床运用 ①瘀血重证，可加乳香、没药；②痰浊重证，可加胆南星。
3.寒凝心脉证
证候 突发持续性胸痛彻背；胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷；舌质淡暗，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。
治法 散寒宣痹，活血通脉。
代表方 当归四逆汤加减。
临床运用 ①寒象明显者，加干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；②气滞者，加白檀香；③痛剧急，予苏合香丸之类。
4.正虚阳脱证
证候 突发持续性心胸绞痛；或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿；脉疾数无力或脉微欲绝。
治法 回阳救逆，益气固脱。
代表方 四逆加人参汤加减。
临床运用 阴竭者，加五味子并可急用独参汤灌服或鼻饲，或参附汤注射液。亦可选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、三七总苷、毛冬青甲素、川芎嗪等活血药物，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。
第一站 病案分析（总分40分。中医内科病案分值占20分）
患者王某，男，65岁。自述胸闷、胸痛反复发作1年余。现症：心胸疼痛，如刺如绞，心痛彻背，背痛彻心，痛处较为固定。舌紫暗，上有瘀斑瘀点，苔薄，脉弦涩。
中医疾病诊断（4分）：胸痹。
中医证候诊断（4分）：心血瘀阻证。
辨病辨证依据（5分）
1.辨病 该患者以心、胸部疼痛，疼痛如刺如绞，心痛彻背，背痛彻心为主症。诊断为胸痹。
2.辨证 心胸疼痛，如刺如绞，心痛彻背，背痛彻心，痛处较为固定；舌紫暗，上有瘀斑瘀点，苔薄，脉弦涩。辨证为心血瘀阻证。
3.病因病机分析 由于血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅，引发本病。
病证鉴别（中医执业助理医师考生不考）：略。
治法（2分）：活血化瘀，通脉止痛。
代表方（2分）：血府逐瘀汤加减。
药物组成、剂量及煎服法（3分）：
桃 仁12g 红 花9g 川 芎5g 当 归9g 生地黄9g
赤 芍6g 枳 壳6g 桔 梗5g 柴 胡5g 川牛膝9g
甘 草5g
煎服法：三剂，水煎服，每日一剂，早晚分服
第二站 中医临证（含中医技术操作、病史采集、中医临床答辩三部分。分值共35分，20分钟）
胸痹病史采集举例（现场口述）（10分）
根据试题提供的“患者主诉”，回答如何询问现病史及相关病史。
患者陆某，男，63岁。反复胸痛1个月，加重伴痛引肩背1天。
（一）现病史
1.根据主诉及相关的鉴别诊断问诊
（1）发病的病因和诱因：是否因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候等诱发。
（2）针对主症（反复胸痛，加重伴痛引肩背）询问：胸痛的性质、发作特点，持续时间及程度，胸痛加剧和缓解的因素。
（3）相关鉴别诊断的问诊：有无胸胁胀满、胸胁窒闷、倦怠乏力、自汗等。有无遇寒则发、畏寒肢冷等。有无纳呆便溏、咳吐痰涎等。
2.诊治经过
（1）发病以来是否到医院就诊，有无做过相关检查，如心电图、超声心动图、心肌酶等，结果如何。
（2）治疗和用药情况。是否用过止痛药物（药名、剂量）等，症状是否改善。做过何种治疗，疗效如何。
3.发病以来一般情况问诊，如精神、饮食、睡眠情况等。
（二）相关病史
1.既往史。既往有无类似发作史，有无心脏病、心肌炎、高血压、糖尿病等病史，有无传染病病史，有无外伤及手术史。
2.个人史及药物、食物过敏史。
3.家族史（有无遗传病病史）。
要求：问诊顺序合理，条理清晰，体现中医临床思维。
第三站 西医临床（含体格检查、西医操作、西医临床答辩三部分。分值占25分，20分钟。本教材略）
（一）A1型题
1.下列哪项主症适合用栝楼薤白半夏汤治疗（ ）
A.胸闷如窒而痛，或痛引肩背
B.胸中隐隐灼痛，时作时休
C.胸痛彻背，背痛彻胸，感寒痛剧
D.胸部刺痛，固定不移，入夜更甚
E.胸闷隐痛，偶尔绞痛，遇冷心痛加剧
2.不能作为胁痛、胃脘痛、胸痹鉴别依据者为（ ）
A.疼痛部位 B.病史 C.放射部位
D.体位影响 E.疼痛与时间关系
3.下列情况对痞满和胸痹的鉴别诊断最具有价值者为（ ）
A.起病 B.病程 C.转归
D.诱因 E.病位
4.胸痹的辨证，应首辨的要点是（ ）
A.脉象变化 B.外感内伤 C.标本虚实
D.病情轻重 E.寒热虚实
5.胸痹总属本虚标实，下列哪项除外都为常见标实（ ）
A.气滞 B.痰浊 C.血瘀
D.阴寒 E火邪
（二）A2型题
1.患者胸痛彻背，身寒肢冷，喘不得卧，苔白。应用下列哪个方剂（ ）
A.栝楼薤白白酒汤 B.栝楼薤白半夏汤 C.乌头赤石脂丸合苏合香丸
D.枳实薤白桂枝汤 E.以上都不是
2.患者，女性，60岁。有冠心病病史半年，昨日与邻居发生口角后即感觉心痛阵作，痛无定处，脘腹胀闷，嗳气较舒，苔白，脉细弦。治疗主方选（ ）
A.柴胡疏肝散 B.丹栀逍遥散 C.当归四逆散
D.甘麦大枣汤 E.栝楼薤白半夏汤
3.患者心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质紫暗，脉弦涩。证属（ ）
A.痰浊痹阻 B.寒凝心脉 C.气滞心胸
D.心血瘀阻 E.心阳不振
（三）A3型题
男性，68岁。因胸闷痛反复发作3年，近日加重。现胸闷如窒，气短喘促，肢体沉重，头晕沉如裹，咯白痰，苔腻，脉沉滑。
1.其中医辨证分型为（ ）
A.阴寒凝滞 B.痰浊壅塞 C.气滞血瘀
D.痰热中阻 E.心脾两虚
2.其治法何者为宜（ ）
A.辛温通阳，开痹散寒 B.理气活血，通络止痛 C.通阳泄浊，豁痰开结
D.清热化痰，理气止痛 E.补益心脾，通阳止痛
3.其最佳方剂应选（ ）
A.栝楼薤白半夏汤 B.小陷胸汤 C.丹参饮
D.栝楼薤白白酒汤 E.归脾汤
（四）B型题
A.胸部刺痛，入夜尤甚 B.胸闷隐痛，时作时止 C.胸闷如窒，气短喘促
D.胸闷气短，畏寒肢冷 E.胸痛彻背，感寒痛甚
1.胸痹气阴两虚证，其临床特点是（ ）
2.胸痹阴寒凝滞证，其临床特点是（ ）
【参考答案】
A1型题：1.A 2.E 3.E 4.D 5.E
A2型题：1.C 2.A 3.D
A3型题：1.B 2.C 3.A
B型题：1.B 2.E