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1.掌握心悸的诊断依据、辨证要点、辨证分型及治疗。
2.熟悉心悸常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。
3.了解心悸的西医学范畴、相关检查、转归预后。
1.能够对心悸进行正确诊断和具备辨证论治的能力。
2.运用已有知识应答中医执业助理医师资格考试要点。
考点：心悸的定义
心悸是因气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮瘀血阻滞，邪扰心神，心神不宁所致的以心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主为主要表现的病证。临床一般多呈反复发作，每因情志波动或劳累过度而诱发，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。
《黄帝内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但有类似的记载，如“心下鼓”“心怵惕”等，并认识到宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪可致心悸。心悸的病名，首见于汉代张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，称之为“心动悸”“心下悸”“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。宋代严用和在《济生方》中首次提出“怔忡”之病名。
西医学中由于各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动或扑动、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡具有心悸临床表现的，均可参照本病辨证论治。
考点：病因、病位、基本病机、病理因素
心悸的病因有体质虚弱、七情所伤、饮食劳倦、感受外邪及药食不当导致气血阴阳亏虚，心神失养；或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。
1.常见病因
（1）体虚劳倦：禀赋不足，素质虚弱，或久病失养；或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，心所失养，发为心悸。
（2）七情所伤：平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。长期忧思不解，心气郁结，郁久化火生痰，痰火扰心，心神不宁而致心悸。大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神导致惊悸。
（3）感受外邪：风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，血行受阻而致心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴而致心悸。
（4）药食不当：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蕴热化火生痰，痰火上扰心神引起心悸；或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。
2.病机概要
（1）基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁。
（2）病位：在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
（3）病理性质：有虚实两个方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失所养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。
（4）病理因素：包括气滞、血瘀、痰浊、水饮。
（5）病机转化：虚实之间可以相互转化，多为虚实夹杂。如实证日久，耗伤正气，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，而兼有实证表现，如临床上阴虚生内热者常兼火亢或夹痰热，阳虚不能蒸腾水湿而易夹水饮、痰湿，气血不足、气血运行滞涩而易出现气血瘀滞，瘀血与痰浊又常常互结为患。病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱危候。
1.临床表现
（1）主症：自觉心中悸动不安，心跳异常，或快或慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。
（2）次症：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷。严重者可发生晕厥。
2.病史 多见于中老年，可反复发作或持续发作。常由情志刺激如惊恐、紧张，或劳倦、饮酒、饱食、喝浓茶和浓咖啡，或服用特殊药物等因素而诱发。
3.相关检查
（1）心电图检查：是检测心律失常准确、可靠、方便的手段。必要时可做24小时动态心电监测。
（2）心脏彩超、心内电生理、食道调搏：可进一步明确诊断，尤其是对复杂心律失常做出诊断，并且判断心律失常的危险程度和预后，以及协助选择治疗方法和制定治疗方案。
（3）电解质、T 3 、T 4 、TSH：常规检查电解质是否有电解质紊乱，必要时检查甲状腺功能以排查甲状腺疾病。
（4）针对原发病的一些相关检查：视引发心律失常的病因不同，选择如X线胸部摄片、肾功能、血沉、血清抗链球菌溶血素“O”、免疫功能和心肌酶谱检查等。
考点：惊悸与怔忡、心悸与奔豚气的鉴别
1.惊悸与怔忡 两者均有心中悸动不安、胸闷。惊悸与怔忡的类证鉴别，见表3-2。
表3-2 惊悸与怔忡的类证鉴别
续表
2.心悸与奔豚 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。其与心悸的鉴别要点：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃发自少腹，向上冲逆。
1.辨证要点
（1）辨虚实：虚证者要辨别脏腑气、血、阴、阳何者偏虚，实证者须分清痰、饮、瘀、火何邪为主。心悸气短，神疲乏力，自汗者属气虚；心悸头晕，面色不华者属血虚；心悸盗汗，潮热口干者属阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘者属阳虚。心悸面浮，尿少肢肿者为水饮；心悸心痛，唇暗舌紫者为瘀血；心悸烦躁，口苦便秘者为痰火。虚实夹杂者还要分清孰虚孰实。
（2）辨脉象：心悸常伴有脉律失常，临证应仔细体会结、代、促、数、缓、迟等脉。一息六至为数脉，一息四至为缓脉，一息三至为迟脉；脉象见数时一止，止无定数为促脉；脉象见缓时一止，止无定数为结脉；脉来更代，几至一止，止有定数为代脉。阳盛则促，数脉、
促脉多为热象，但若脉虽数、促却沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡等症，为虚寒之证。阴盛则结，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常为元气虚衰，脏气衰微。但若脉象呈迟、结、代而按之有力，伴有口干舌红者为阳损及阴所致阴阳两虚。
考点：治疗原则
2.治疗原则 心悸的治疗应该分虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则宜祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相互兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法，以灵活应用。
3.分证论治
考点：各证型的证候、基本病机、治法、方药
（1）心虚胆怯证
证候 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。
审证求机 本证的病证特点为心悸不宁、善惊易恐；基本病机为气血亏损，心虚胆怯，心神不宁。
治法 镇惊定志，养心安神。
代表方 安神定志丸加减。
临床运用 ①心气虚损明显者重用人参，加黄芪；②心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子；③心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉；④心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮；⑤气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；⑥气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。
（2）心血不足证
证候 心悸气短，头晕目眩，面色无华，失眠健忘，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。
审证求机 本证的病证特点为心悸、失眠健忘及血虚的表现；基本病机为心血亏耗，心失所养，心神不宁。
治法 补血养心，益气安神。
代表方 归脾汤加减。
临床运用 ①气虚兼阴亏血少者，宜用炙甘草汤；②气虚加黄芪；③血虚加当归；④阳虚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎；⑤阴虚加麦冬、地黄、沙参、玉竹、石斛；⑥自汗盗汗，加麻黄根、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根；⑦纳呆腹胀，加陈皮、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳；⑧失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、柏子仁；⑨热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减。
（3）心阳不振证
证候 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。
审证求机 本证的病证特点为心悸不安、胸闷气短及阳虚证表现；基本病机为心阳虚衰，无以温养心神。
治法 温补心阳，安神定悸。
代表方 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。
临床运用 ①形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、桂枝；②大汗出者，重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎，加山茱萸，或用独参汤煎服；③兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻；④夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；⑤兼阴伤者，加玉竹、五味子；⑥心阳不振，以致心动过缓者，加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。
（4）水饮凌心证
证候 心悸，眩晕气急，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。
审证求机 本证的病证特点为心悸眩晕、舌淡苔白滑及虚寒之象；基本病机为脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。
治法 振奋心阳，化气行水，宁心安神。
代表方 苓桂术甘汤加减。
临床运用 ①兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜；②兼见肺气不宣，水饮犯肺，咳喘、胸闷者，加杏仁、前胡、桔梗，葶苈子、五加皮、防己；③兼见瘀血者，加当归、丹参、川芎、泽兰、益母草；④若心肾阳虚而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，用真武汤。
（5）阴虚火旺证
证候 心悸易惊，失眠多梦，思虑劳心尤甚，五心烦热，口干，盗汗，伴耳鸣腰酸、头晕目眩、急躁易怒，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
审证求机 本证的病证特点为心悸而烦、失眠多梦及阴虚证表现；基本病机为肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。
治法 滋阴清火，养心安神。
代表方 天王补心丹合朱砂安神丸加减。
临床运用 ①肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟甲、熟地黄、知母、黄柏，或用知柏地黄丸；②阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；③阴虚兼有瘀热者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、郁金。
（6）瘀阻心脉证
证候 心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。
审证求机 本证的病证特点为心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、舌质紫暗或有瘀斑；基本病机为血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。
治法 活血化瘀，理气通络。
代表方 桃仁红花煎加减。
临床运用 ①气滞血瘀，加柴胡、枳壳；②兼气虚加黄芪、党参、黄精；③兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地黄；④兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；⑤兼阳虚加附子、肉桂、淫羊藿；⑥络脉痹阻，胸部窒闷加沉香、檀香、降香；⑦夹痰浊，胸满闷痛、苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮；⑧胸痛甚加延胡索、蒲黄、五灵脂、三七。
（7）痰火扰心证
证候 心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，痰多黏稠，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
审证求机 本证的病证特点为心悸、胸闷烦躁、苔黄腻；基本病机为痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。
治法 清热化痰，宁心安神。
代表方 黄连温胆汤加减。
临床运用 ①痰热郁结，大便秘结较重者，加生大黄；②心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石；③火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地黄；④热象不显，痰浊阻滞心气，而见心悸短气、胸痞胀满、痰多，或食少腹胀、舌苔白腻或黄腻、脉弦滑，用导痰汤；⑤脾虚夹痰心悸，用定志丸加半夏、陈皮、谷芽、麦芽、白豆蔻。
4.其他疗法
（1）中成药疗法：①丹参片、银杏叶片、丹参注射液，适用于心脉瘀阻型心悸。②补心气口服液、黄芪注射液适用于心气不足型心悸。③滋心阴口服液适用于心阴虚型心悸。④生脉胶囊适用于气阴两虚型心悸；生脉注射液适用于气阴两虚，脉微欲绝的心悸。⑤心宝丸适用于心阳虚型心悸；参附注射液适用于心阳虚心阳暴脱心悸。
（2）单验方：①酸枣仁粥：酸枣仁末15g，粳米100g，先将粳米熬粥，在将熟之时放入酸枣仁末，继续煮至米熟粥成，宜趁温热时食用。本方具有宁心安神的功效，可用于心虚胆怯的心悸。②小麦红枣粥：小麦60g，粳米100g，大枣6枚，龙眼肉15g，先将上述四物洗净，放入砂锅煮成粥，起锅时放入20g白糖，搅匀趁温热时食之。本方具有养心安神、健脾益气的功效，用于心气不足的心悸。③苦参：每日20～30g，水煎服，10天为1个疗程，对房性及室性早搏疗效较好，对窦性心动过速、房颤有一定疗效。④延胡索粉：每次口服3～10g，每日3次，7～10天为1个疗程，适用于房性、结性早搏及阵发性房颤。
（3）针灸疗法：主穴：内关、神门、心俞、巨阙。气虚者加气海、膻中；血虚者加膈俞、足三里；痰火者加丰隆、尺泽。瘀血者加血海、膈俞；气虚、血虚者针用补法；痰火、瘀血者针用泻法。每日1次，10次为1个疗程。
（4）应急措施：脉率快速型心悸（心率≥120次/分）：①生脉注射液20～60mL加入5%葡萄糖注射液250～500mL中静脉滴注。②苦参注射液2mL肌内注射，每日2次。
脉率过缓型心悸：参附注射液10～20mL加入50%葡萄糖注射液20～40mL中缓慢静脉注射，或20～100mL加入5%葡萄糖注射液250～500mL中静脉滴注。
（5）其他：心悸危重症病情变化迅速，猝死风险较高，根据临床情况，积极采取中西医结合抢救措施，并合理使用心脏电复律、经导管射频消融术、起搏器及除颤器植入技术等。
1.精神调摄 经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免精神刺激。
2.饮食调摄 饮食有节，进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饥、过饱，戒烟酒、浓茶、浓咖啡，宜低脂、低盐饮食；心阳虚者忌食生冷，心阴虚者忌辛辣炙煿，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。
3.起居调摄 生活规律，注意寒温变化，防止外邪侵袭；注意劳逸结合，避免剧烈活动及体力劳动；重症应卧床休息。
4.长期治疗 本病病势缠绵，应坚持长期治疗，配合食补、药膳疗法等，增强抗病力；积极治疗原发病，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等，对预防心悸发作具有重要意义；应及早发现变证、坏病先兆症状，配合心电生理检查，积极做好防治。
心悸多因体虚劳倦、情志内伤、外邪侵袭、药食不当等，导致气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮、瘀血阻滞，邪扰心神而发病。其病位在心，常与肝、脾、肺、肾相关。心悸病机有虚实之分，虚为气血阴阳亏损，心神失养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神，两者常相互夹杂。虚证之中，常兼痰浊、水饮或血瘀为患；实证之中，则多有脏腑虚弱的表现。治疗上，其虚证者，或补气血之不足，或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；其实证者，或行气祛瘀，或清心泻火，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。因心中悸动不安为本病的临床特点，故可配合安神之品。因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神之品。
第一站 病案分析（总分40分。中医内科病案分值占20分）
患者王某，女，60岁。心慌胸闷，失眠多梦两月余，加重5天。患者近两个月反复出现心慌不宁，失眠多梦，胸闷烦躁。5天来，心慌加重，不能自主，有时持续1小时方能缓解。查体：T 36.0℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。心率110次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音，两肺呼吸音清，腹部检查未见异常，下肢无凹陷性水肿。舌红，苔黄腻，脉弦滑促。
中医疾病诊断（4分）：心悸。
中医证候诊断（4分）：痰火扰心证。
辨病辨证依据（5分）
1.辨病 患者因出现心慌胸闷，失眠多梦。中医辨病为心悸。
2.辨证 心慌不宁，失眠多梦，胸闷烦躁，舌红，苔黄腻，脉弦滑促。辨为痰火扰心证。
3.病因病机分析 由于痰浊内停，郁久则化热化火，痰火扰心，心神不安，而发为本病。
病证鉴别（中医执业助理医师考生不考）：略。
治法（2分）：清热化痰，宁心安神。
代表方（2分）：黄连温胆汤加减。
药物组成、剂量及煎服法（3分）：
黄 连6g 竹 茹12g 枳 实6g 半 夏6g
陈 皮6g 生 姜6g 茯 苓10g 甘 草3g
煎服法：三剂，水煎服，每日一剂，分三次服。
第二站 中医临证（含中医技术操作、病史采集、中医临床答辩三部分。共35分，20分钟）
心悸病史采集举例（现场口述）（10分）
根据试题提供的“患者主诉”，回答如何询问现病史及相关病史。
患者李某，男，60岁。心悸1月余，加重1周。
（一）现病史
1.根据主诉及相关的鉴别诊断问诊
（1）发病的病因和诱因：是否因情志刺激、紧张、劳倦及饱食等诱发。
（2）针对主症（心悸）询问：心悸发作频率、持续时间及有无规律性，加剧或缓解的因素。有无心胸疼痛，是否易惊，有无胸闷气短、动则尤甚。
（3）相关鉴别诊断的问诊：有无原因不明的疲乏及呼吸困难。有无头晕、面色无华及其他不适。
2.诊治经过
（1）发病以来是否到医院就诊，有无做过相关检查，如血压、CT、心电图等，检查结果如何。
（2）用药及治疗情况。用过哪些药物（药物名称、使用剂量），做过何种治疗，疗效如何。
3.发病以来一般情况问诊，如精神、饮食、睡眠、二便情况等。
（二）相关病史
1.既往史。有无心脏病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病等病史。有无精神刺激史。有无肾上腺素、麻黄素、咖啡因等药物服用史。有无嗜好浓茶、咖啡、饮酒等情况。
2.个人史及药物、食物过敏史。
3.家族史。
要求：问诊顺序合理，条理清晰，体现中医临床思维。
第三站 西医临床（含体格检查、西医操作、西医临床答辩三部分。分值占25分，20分钟。本教材略）
（一）A1型题
1.下列心悸概念哪项是错的（ ）
A.包括惊悸、怔忡 B.患者自觉心中悸动不安
C.临床多呈阵发性 D.可以自行调整而平息
E.每因情绪波动或劳累引发
2.水饮凌心心悸的治则及选方是（ ）
A.振奋心阳，理气通络；丹参饮 B.振奋心阳，养心安神；归脾汤
C.振奋心阳，化气行水；苓桂术甘汤 D.振奋心阳，补血养心；生脉散
E.振奋心阳，化瘀化血；朱砂安神丸
3.心阳不振心悸的代表方是（ ）
A.天王补心丹 B.归脾汤
C.桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 D.苓桂术甘汤
E.朱砂安神丸
4.下列选项中，不属于心悸诊断依据的是（ ）
A.伴有上下冲逆，发自少腹 B.劳倦、饱食等因素可诱发
C.自觉心中悸动不安，心搏异常 D.呈阵发性或持续不解
E.伴有胸闷不舒，易激动
（二）A2型题
1.下列心悸，针对临床表现方用苓桂术甘汤，治以“振奋心阳，化气行水”的是（ ）
A.心悸，喜惊易怒 B.心悸，头晕乏力
C.心悸不宁，心烦少寐 D.心悸胸憋，喘咳浮肿
E.心悸不安，胸闷气短
2.某患者自觉心悸胸憋，喘咳浮肿，眩晕肢冷，胸脘痞满，小便短少，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉弦滑。方证对应为（ ）
A.心悸（水饮凌心）：苓桂术甘汤
B.心悸（心阳不足）：桂枝甘草龙骨牡蛎汤
C.心悸（阴虚火旺）：天王补心丹
D.心悸（心血瘀阻）：桃仁红花煎
E.心悸（心火亢盛）：清心丸
3.患者心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。证机概要为（ ）
A.气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安
B.心血亏耗，心失所养，心神不宁
C.肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神
D.心阳虚衰，无以温养心神
E.脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神
（三）B型题
A.心 B.脾、肾、肝、肺
C.气、血、阴、阳亏损 D.气、瘀、痰、饮阻滞心脉
E.阴阳俱虚
1.心悸的病位在（ ）
2.心悸实证的原因（ ）
A.安神定志丸加减 B.归脾汤加减
C.天王补心丹加减 D.桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味
E.桂附理中汤加减
3.心血不足型心悸可用（ ）
4.阴虚火旺型心悸可用（ ）
【参考答案】
A1型题：1.D 2.C 3.C 4.A
A2型题：1.D 2.A 3.B
B型题：1.A 2.D 3.B 4.C