模块三
心系病证

学习目标

知识要求

1.掌握心悸、胸痹、不寐病证的诊断要点、辨证论治。

2.熟悉心悸、胸痹、不寐病证的病因病机、类证鉴别、预防调护方法。

3.了解常见心系病证的西医学范畴、相关检查、转归预后。

技能要求

1.能够对心悸、胸痹、不寐心系病证者进行辨治处置。

2.根据中医执业助理医师资格考试大纲归纳各病证考试要点。

心系病证是指在外感或内伤等因素作用下，心的功能失常所导致的一类病证。临床常有心悸、胸痹、不寐等病证。心系病证助考纲要总目，见表3-1。

表3-1　心系病证助考纲要总目表

一、心的生理病理特点

1.心的生理功能与特点心的主要生理功能是主血脉、主藏神。由于心的主血脉和主藏神功能起着主宰人体整个生命活动的作用，故称心为“君主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”。

（1）心主血脉：包括主血和主脉两个方面，是指心能推动血液在脉管中运行，流注全身，从而发挥血液对脏腑、经络、组织器官的濡养作用。心主血脉的功能是否正常，可以从四个方面观察：面色、舌色、脉象、胸部感觉。心主血脉功能正常，则面色红润，舌色淡红、滋润而有光泽，脉和缓而有力，胸部舒畅。

（2）心藏神：指心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。心主血脉和心藏神这两种功能可互相影响。心在体合脉，其华在面，开窍于舌，心与小肠相表里。

2.心的病理特征心的病理表现主要在血脉运行障碍和神志异常方面，可因虚、因实而致。如心气不足，心血亏少，则心动失常，血脉空虚，而见心悸怔忡、面舌淡白无华，脉细弱无力；心脉瘀阻，不通则痛，而见心胸部憋闷疼痛，甚则疼痛放射至肩臂内侧，面舌紫暗或青紫，舌色青紫或瘀斑、瘀点，脉涩或结、代。心神异常，可表现为失眠多梦、烦躁或躁狂，甚则神昏谵语等。

心的病理变化主要有虚实两个方面，虚多为气血阴阳的亏损，实多为痰、饮、火、瘀的阻滞。如正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸；寒、痰、瘀等邪痹阻心脉，胸阳不展，则为胸痹；阳盛阴衰，阴阳不调，心肾不交，则为不寐。

3.心与其他脏腑的关系

（1）心与肺：心主血，肺主气，血的运行依靠气的推动，而气也必须靠血的运载才能输布全身，心与肺相互配合，才能保证气血正常运行。心肺在病理上常相互影响，若肺气虚弱，宗气不足，则运血无力而导致心脉瘀阻，而见胸痛、心悸、唇舌青紫等证候；若心气不足或心阳不振，则血液运行不畅，也会影响肺之宣降功能而致胸闷、咳喘等。

（2）心与脾：心主血，脾生血、统血，脾气健运则化生血液旺盛，血液充足，心有所主；血液正常运行于脉道，既赖心气的推动，又需脾气的统摄。若脾气虚弱，气血不足，血失气的统摄而外逸，可致心血亏耗，而见心悸、失眠、食少、肢倦、面色少华等为主要表现的心脾两虚证。

（3）心与肝：心主血脉，肝主藏血、调节血量。心行血功能正常，则肝有所藏；反之，肝有所藏，则心血充足，行血功能正常。故心肝两脏在病理上常相互影响而导致心肝血虚证，表现为心悸、失眠、视物昏花、月经涩少等。

（4）心与肾：心属火，肾属水，心火下降于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢，心肾阴阳升降的动态平衡，维持着心肾功能的协调，称为“心肾相交”，或“水火既济”。若肾阴不足，不能上济于心，而导致心火偏亢，症见不寐、遗精等，称为“心肾不交”。

二、心系病证的辨治要点

1.辨证要点

（1）辨虚实：心系病证首应辨虚实。可从以下几方面辨别：发病之缓急、病期、病之新久、病程长短、气血阴阳是否亏虚（包括舌象、脉象）等。一般来说，发病急骤，新病，或处于发作期，病程较短，实象如气滞、瘀阻、寒凝、痰浊或痰热、火热之象突出而虚象相对不明显，脉弦、滑、涩者，多属实证；若发病势缓，久病，或处于缓解期，病程较长，气血阴阳亏虚之象突出而实象相对不明显，脉细弱无力者，多属虚证或虚中夹实证。

实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等所致，常见心火亢盛、痰浊痹阻心脉、痰迷心窍、水饮凌心、心血瘀阻等证候；虚证多由思虑劳神太过，或先天不足，脏气虚弱，久病伤心，导致心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚等证候。

（2）辨疼痛性质：心系病证常见心痛症状，此时，应注意辨别疼痛的性质、特点，有助于辨别病因、病性、病机，从而为辨别证候提供重要依据。胀痛、走窜痛多属气滞；刺痛、固定痛多属血瘀；闷痛多属痰浊；绞痛多为寒凝心脉；灼痛多由火热所致，宜分清虚火、实火；隐痛多属气血阴阳亏虚，多见于缓解期。

（3）辨病势轻重：如胸痹，即当辨病势之轻重：心痛发作频繁者重，每次心痛发作瞬间即逝者轻，疼痛持续时间长者重；疼痛部位固定不移者病情较重，疼痛部位窜走不定者病情较轻；休息或服药后即能缓解者轻，服药后难以缓解者重。

胸痹之轻重，还应结合全身状况综合分析，才能得出正确的结论。

2.治疗要点

（1）虚证治疗宜补，依其气、血、阴、阳亏虚之不同，分别采取补气、养血、滋阴、温阳等法，兼以养心安神。实证治疗应以祛邪为主，兼重镇安神。

（2）根据不同的病因，分别采用不同的治法。痰火扰心者，宜清心豁痰；饮遏心阳者，宜温阳化饮；气滞心胸者，宜疏肝理气、和血疏脉；心血瘀阻者，宜活血化瘀通脉；寒凝心脉者，宜辛温散寒通阳。