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模块三
心系病证

学习目标
知识要求

1.掌握心悸、胸痹、不寐病证的诊断要点、辨证论治。

2.熟悉心悸、胸痹、不寐病证的病因病机、类证鉴别、预防调护方法。

3.了解常见心系病证的西医学范畴、相关检查、转归预后。

技能要求

1.能够对心悸、胸痹、不寐心系病证者进行辨治处置。

2.根据中医执业助理医师资格考试大纲归纳各病证考试要点。

心系病证是指在外感或内伤等因素作用下,心的功能失常所导致的一类病证。临床常有心悸、胸痹、不寐等病证。心系病证助考纲要总目,见表3-1。

表3-1 心系病证助考纲要总目表

一、心的生理病理特点

1.心的生理功能与特点 心的主要生理功能是主血脉、主藏神。由于心的主血脉和主藏神功能起着主宰人体整个生命活动的作用,故称心为“君主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”。

(1)心主血脉:包括主血和主脉两个方面,是指心能推动血液在脉管中运行,流注全身,从而发挥血液对脏腑、经络、组织器官的濡养作用。心主血脉的功能是否正常,可以从四个方面观察:面色、舌色、脉象、胸部感觉。心主血脉功能正常,则面色红润,舌色淡红、滋润而有光泽,脉和缓而有力,胸部舒畅。

(2)心藏神:指心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。心主血脉和心藏神这两种功能可互相影响。心在体合脉,其华在面,开窍于舌,心与小肠相表里。

2.心的病理特征 心的病理表现主要在血脉运行障碍和神志异常方面,可因虚、因实而致。如心气不足,心血亏少,则心动失常,血脉空虚,而见心悸怔忡、面舌淡白无华,脉细弱无力;心脉瘀阻,不通则痛,而见心胸部憋闷疼痛,甚则疼痛放射至肩臂内侧,面舌紫暗或青紫,舌色青紫或瘀斑、瘀点,脉涩或结、代。心神异常,可表现为失眠多梦、烦躁或躁狂,甚则神昏谵语等。

心的病理变化主要有虚实两个方面,虚多为气血阴阳的亏损,实多为痰、饮、火、瘀的阻滞。如正虚邪扰,血脉不畅,心神不宁,则为心悸;寒、痰、瘀等邪痹阻心脉,胸阳不展,则为胸痹;阳盛阴衰,阴阳不调,心肾不交,则为不寐。

3.心与其他脏腑的关系

(1)心与肺:心主血,肺主气,血的运行依靠气的推动,而气也必须靠血的运载才能输布全身,心与肺相互配合,才能保证气血正常运行。心肺在病理上常相互影响,若肺气虚弱,宗气不足,则运血无力而导致心脉瘀阻,而见胸痛、心悸、唇舌青紫等证候;若心气不足或心阳不振,则血液运行不畅,也会影响肺之宣降功能而致胸闷、咳喘等。

(2)心与脾:心主血,脾生血、统血,脾气健运则化生血液旺盛,血液充足,心有所主;血液正常运行于脉道,既赖心气的推动,又需脾气的统摄。若脾气虚弱,气血不足,血失气的统摄而外逸,可致心血亏耗,而见心悸、失眠、食少、肢倦、面色少华等为主要表现的心脾两虚证。

(3)心与肝:心主血脉,肝主藏血、调节血量。心行血功能正常,则肝有所藏;反之,肝有所藏,则心血充足,行血功能正常。故心肝两脏在病理上常相互影响而导致心肝血虚证,表现为心悸、失眠、视物昏花、月经涩少等。

(4)心与肾:心属火,肾属水,心火下降于肾,使肾水不寒;肾水上济于心,使心火不亢,心肾阴阳升降的动态平衡,维持着心肾功能的协调,称为“心肾相交”,或“水火既济”。若肾阴不足,不能上济于心,而导致心火偏亢,症见不寐、遗精等,称为“心肾不交”。

二、心系病证的辨治要点

1.辨证要点

(1)辨虚实:心系病证首应辨虚实。可从以下几方面辨别:发病之缓急、病期、病之新久、病程长短、气血阴阳是否亏虚(包括舌象、脉象)等。一般来说,发病急骤,新病,或处于发作期,病程较短,实象如气滞、瘀阻、寒凝、痰浊或痰热、火热之象突出而虚象相对不明显,脉弦、滑、涩者,多属实证;若发病势缓,久病,或处于缓解期,病程较长,气血阴阳亏虚之象突出而实象相对不明显,脉细弱无力者,多属虚证或虚中夹实证。

实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等所致,常见心火亢盛、痰浊痹阻心脉、痰迷心窍、水饮凌心、心血瘀阻等证候;虚证多由思虑劳神太过,或先天不足,脏气虚弱,久病伤心,导致心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚等证候。

(2)辨疼痛性质:心系病证常见心痛症状,此时,应注意辨别疼痛的性质、特点,有助于辨别病因、病性、病机,从而为辨别证候提供重要依据。胀痛、走窜痛多属气滞;刺痛、固定痛多属血瘀;闷痛多属痰浊;绞痛多为寒凝心脉;灼痛多由火热所致,宜分清虚火、实火;隐痛多属气血阴阳亏虚,多见于缓解期。

(3)辨病势轻重:如胸痹,即当辨病势之轻重:心痛发作频繁者重,每次心痛发作瞬间即逝者轻,疼痛持续时间长者重;疼痛部位固定不移者病情较重,疼痛部位窜走不定者病情较轻;休息或服药后即能缓解者轻,服药后难以缓解者重。

胸痹之轻重,还应结合全身状况综合分析,才能得出正确的结论。

2.治疗要点

(1)虚证治疗宜补,依其气、血、阴、阳亏虚之不同,分别采取补气、养血、滋阴、温阳等法,兼以养心安神。实证治疗应以祛邪为主,兼重镇安神。

(2)根据不同的病因,分别采用不同的治法。痰火扰心者,宜清心豁痰;饮遏心阳者,宜温阳化饮;气滞心胸者,宜疏肝理气、和血疏脉;心血瘀阻者,宜活血化瘀通脉;寒凝心脉者,宜辛温散寒通阳。

(3)急性发作期,应加强病情监护,注意神志、呼吸、血压、舌苔、脉象等方面的变化,做好各种急救准备,必要时予以吸氧、心电监护及保持呼吸道通畅。缓解期应保持心情舒畅,精神愉快,避免情志刺激,饮食不宜过饱,保持大便通畅,劳逸适度,保证充分休息及充足睡眠。 OVo+wTSh5fxavCEWMtDwTkSw0IXAgZXDH5cyzdfXDokdZiiCKDyxxz4WlZsw0fNe

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