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1.掌握肺胀的辨证要点、常见辨证分型及治疗。
2.熟悉肺胀常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。
3.了解肺胀的源流、演变与预后。
1.能够对肺胀进行正确的诊断鉴别并具备辨证论治的能力。
2.运用已有知识应答中医执业助理医师资格考试要点。
肺胀是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺、脾、肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促、咳嗽咳痰、胸部膨满、胸闷如塞，或唇甲发绀、心悸、浮肿，甚至出现昏迷、喘脱为临床特征的病证。
《灵枢·经脉》首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，认识到本病是一虚实夹杂的复杂证候，如《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉……是动则病，肺胀满，膨膨而喘咳。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》指出本病的主症是：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。”并提出以越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤治疗。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”提示肺胀的发生与痰瘀互结阻碍肺气有关，提出用四物汤加桃仁等治疗，开创活血化瘀治疗肺胀之先例。
西医学中慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、硅沉着病、肺结核等合并肺气肿，慢性肺源性心脏病等病均可参照本病辨证施治。
肺胀为久病肺虚，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，气还肺间，肺气胀满，每因六淫外邪乘袭，诱使本病发作或加剧。
1.常见病因
（1）久病肺虚：内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，日久气阴耗伤，成为发病基础。
（2）感受外邪：肺虚久病，卫外不固，六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭，诱使本病发作，病情呈进行性加重。
（3）痰夹血瘀：病久肺虚，内有郁结之痰，反复感邪，肺气郁闭，血行无力，痰瘀互结于肺，滞留于心，肺气失于敛降。
2.病机概要
（1）基本病机：久病肺虚，痰浊潴留，壅阻肺气，气之出纳失常，气还肺间，肺气胀满。
（2）病位：病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。
（3）病理性质：病理性质多属标实本虚，虚实夹杂。但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。
（4）病理因素：痰浊、水饮、瘀血，互为影响，相兼为病。早期以痰浊为主；渐而痰瘀互见；终致痰、瘀、水错杂为患。
（5）病机转化：痰浊、水饮、瘀血三者可相互转化。痰浊久蕴，若痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，则心脉不畅而为瘀；瘀阻血脉，又可导致水饮内生，即“血不利则为水”。早期以痰浊为主；渐而痰瘀互见；终致痰、瘀、水错杂为患。
1.临床表现
（1）主症：胸部膨满、胀闷如塞、喘咳上气、痰多、烦躁等，以喘、咳、痰、胀为特征。
（2）次症：心悸，面唇发绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、癥积、神昏、谵语、惊厥、出血等。
2.病史
（1）病史特征：常有长期慢性咳喘病史及反复发作史，一般经10～20年形成。
（2）诱发因素：因外感而诱发，以寒邪为主，过劳、暴怒、炎热亦可诱发本病。
3.相关检查
（1）影像学检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度。心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。
（2）生化检查：低氧血症或合并高碳酸血症；血液流变学检查为全血黏度和血浆黏度可增加；血生化可见肝、肾功能异常，血清电解质紊乱。
（3）肺功能测定：鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位，评估肺部疾病的病情严重程度。
考点：与哮病的鉴别点
1.肺胀与哮病 哮病是一种反复发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，且以夜间发作多见，经治迅速缓解，但多有宿根；肺胀是由包括哮病在内的多种慢性肺系疾病后期转归而成，每次因外感诱发而逐渐加重，经治疗后逐渐缓解，发作时痰瘀阻痹的症状较明显，两病有显著的不同，且肺胀之咳喘虽经治疗缓解，但其气短不续，胸中胀满，则常持续存在。肺胀与哮病的类证鉴别，见表2-11。
表2-11 肺胀与哮病的类证鉴别
2.肺胀与喘证 喘证是以气息喘促、呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧为主要表现，可见于多种急慢性疾病过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。但肺胀由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，除呼吸困难、喘促外，以胸部膨满、憋闷如塞为主要临床特征。喘证久病不愈可发展为肺胀。
1.辨证要点
（1）辨虚实：肺胀是本虚标实之证，但有偏实与偏虚的不同。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚，偏虚者有气（阳）虚、阴阳两虚等不同，为肺、脾、肾、心亏虚所致；偏实者为水停、痰凝、气滞、血瘀为患。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮；后期痰瘀水壅盛，正气虚衰，本虚标实并重。
（2）辨脏腑：咳嗽喘息，胸闷胀满，气短怕风，稍劳即著，病位在肺；哮喘胸满，脘痞痰多，倦怠乏力，病位在脾；哮喘气短，动则喘甚，呼多吸少，病位在肾；咳逆上气，心慌气短，唇舌发绀，病位在心。
（3）辨痰饮气血：咳逆上气，面浮肢肿，心悸，尿少，属水饮；咳逆上气，痰涎壅盛，属痰浊；咳逆上气，胸中膨膨胀满，不能平卧，属气滞；咳逆上气，面色晦暗，唇舌发绀，为瘀血。
（4）辨主症：咳、喘、痰、肿、瘀为本病之主症。
2.治疗原则 总的治则是祛邪扶正。但在急性发作期，一般以标实为多，故以祛邪为主；在缓解期，一般以正虚为主，故以扶正为主。标实者，根据病邪性质，分别采取祛邪宣肺、降气化痰、温阳利水、活血化瘀，甚或开窍、息风、止血等法。本虚者，当补养心肺、益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾，正气欲脱时则应扶正固脱、救阴回阳。
3.分证论治
考点：各证型的证候特点、基本病机、治法、方药
（1）外寒里饮证
证候 咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。
审证求机 本证的病证特点为咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，苔白滑，脉浮紧；基本病机为久病肺虚，复感风寒，痰饮结于肺间，肺气胀满，不能敛降。
治法 温肺散寒，化痰降逆。
代表方 小青龙汤加减。
临床应用 ①见咳而上气，喉中水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤；②若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤。
（2）痰浊壅肺证
证候 胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
审证求机 本证的病证特点为胸满闷胀、短气、喘息、咳嗽痰多、色白黏腻、苔薄腻或浊腻；基本病机为肺脾虚弱，痰浊内生，上逆犯肺，肺失宣降。
治法 降气化痰，健脾益肺。
代表方 苏子降气汤合三子养亲汤加减
临床运用 ①若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多，呈白色泡沫状，见表寒里饮证者，可用小青龙汤加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮；②痰饮郁而化热，烦躁而喘、脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热；③若痰浊夹瘀，唇甲紫暗、舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等；④痰多胸满不能平卧，加葶苈子泻肺平喘。
（3）痰热郁肺证
证候 咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
审证求机 本证的病证特点为喘息气粗、痰黄黏稠，表里实热见症；基本病机为痰热蕴肺，肺失清肃。
治法 宣肺化痰，降逆平喘。
代表方 越婢加半夏汤或桑白皮汤加减
临床运用 ①痰鸣喘息，不得平卧，加射干、葶苈子；②痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根；③痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结，加大黄、芒硝；④阴伤而痰量已少者，减苦味药物，加麦冬、沙参等。
（4）痰蒙神窍证
证候 神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体
动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
审证求机 本证的病证特点为神志异常如神志恍惚、嗜睡、烦躁不安，苔白腻或黄腻；基本病机为痰蒙清窍，引动肝风。
治法 涤痰，开窍，息风。
代表方 涤痰汤加减、另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。
临床运用 ①痰热内盛，见身热、烦躁、神昏、谵语、舌红苔黄者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；②肝风内动见抽搐，加钩藤、全蝎、羚羊角粉（吞）；③血瘀明显，唇甲发绀，加丹参、红花、桃仁；④皮肤黏膜出血、咯血、便血鲜红，加水牛角、生地黄、牡丹皮、紫珠草。
（5）阳虚水泛证
证候 心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则全身肿，腹胀有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。
审证求机 本证的病证特点为面浮肢肿、尿少怕冷、心悸喘咳、面唇青紫、舌胖质暗；基本病机为心肾阳虚，水饮内停。
治法 温肾健脾，化饮利水。
代表方 真武汤合五苓散加减。
临床运用 ①阳虚水泛证，若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；②血瘀甚，发绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水；③待水饮消除后，可参肺肾气虚证论治。
（6）肺肾气虚证
证候 呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或暗紫，脉沉细数无力，或有结代。
审证求机 本证的病证特点为呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，腰膝酸软，小便清长；基本病机为肺肾两虚，气失摄纳。
治法 补肺纳肾，降气平喘。
代表方 平喘固本汤合补肺汤加减。
临床运用 ①肺虚有寒，怕冷、舌质淡，加桂枝、干姜、钟乳石、细辛温肺散寒；②兼有阴伤，低热、舌红苔少，加麦冬、玉竹、生地养阴清热；③气虚瘀阻，颈脉动甚、面唇发绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉；④如见喘脱危象者，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补肾纳气、回阳固脱。另外，还可选用参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。
4.其他疗法
（1）针灸疗法：取穴天突、定喘、风门透肺俞透厥阴俞、大椎透陶道透身柱、孔最、丰隆、内关、列缺。
（2）穴位贴敷：取穴天突、肺俞、定喘、大椎等。
1.疾病预防 坚持锻炼，增强体质，加强肺脏通气功能，提高抗病能力；保持心情舒畅，避免精神紧张、恼怒；积极防治肺部疾病。既病防变，预防病势演变。
2.科学护理 保持室内空气新鲜。取半卧位、坐位，轻者可适当下床活动。指导患者有效咳嗽，对有呼吸困难的患者，遵医嘱给予低流量持续吸氧。饮食宜清淡、富于营养。严密观察病情变化，及时做好治疗抢救措施。预防感冒，避免接触烟尘，以免诱发加重本病。如因外感诱发，立即治疗，以免加重。戒烟酒及恣食辛辣、生冷之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。
肺胀是由多种慢性肺系疾病后期转归而成。喘、咳、痰、胀，即喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、胀闷如塞等是肺胀的证候特征；病久可见唇甲发绀、心悸、浮肿（瘀、悸、肿）等症；外邪或调治不当，其变证坏病可见昏迷、抽搐甚至喘脱等。病理性质属本虚标实。本虚多为气虚、气阴两虚，甚可发展为阳虚；标实为气滞、痰浊、水饮、瘀血。气虚、血瘀、痰阻则贯穿于肺胀之始终。由于标本虚实常相兼夹，又互为影响，故成为迁延难愈，日渐加重的病证。本病严重危害患者健康与生命，应积极防治。预防上重视治疗原发疾病，控制其迁延发展是关键。治疗上应祛邪扶正、标本兼顾。感邪时偏于邪实，急者祛邪治标为主；平时偏于正虚，缓者以扶正治本为主。常在祛邪宣肺、降气化痰、温阳行水、活血化瘀、补益肺气、健脾化痰、补肾纳气、滋补阴阳诸法中灵活施治，病危时还须采用开窍、息风、止血、扶正固脱、救阴回阳等法以救急。但急则治标，缓则治本，标本兼顾应贯穿于本病治疗的全过程。
第一站 病案分析（总分40分。中医内科病案分值占20分）
孙某，女，60岁。2019年8月12日就诊。
患者有慢性肺病史10年，近日来感受风寒而加重。现症见咳逆喘满，不得平卧，气短，呼吸急促，咳痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。
中医疾病诊断（4分）：肺胀。
中医证候诊断（4分）：外寒里饮证。
辨病辨证依据（5分）
1.辨病 患者有慢性肺病史，症见咳逆喘满、不得平卧、胸部膨满，诊断为肺胀。
2.辨证 患者咳痰白稀量多，呈泡沫状，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。证属外寒里饮证。
3.病因病机分析 患者久病肺虚，又感风寒之邪，以致痰饮瘀血结于肺间。肺气胀满，不能敛降。
病证鉴别（中医执业助理医师考生不考）：略。
治法（2分）：温肺散寒，化痰降逆。
方剂名称（2分）：小青龙汤加减。
药物组成、剂量及煎服法（3分）：
麻 黄6g 桂 枝9g 干 姜9g 细 辛3g 五味子6g
半 夏9g 陈 皮9g 白 术12g 荆 芥9g 防 风9g
三剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。
第二站 中医临证（含中医技术操作、病史采集、中医临床答辩三部分。分值共35分，20分钟）
肺胀病史采集举例（现场口述）（分值10分）
根据试题提供的“患者主诉”，回答如何询问现病史及相关病史。
患者，男性，70岁。喘咳，咳痰清稀，胸部膨满，憋闷如涩，下肢浮肿6天。
（一）现病史
1.根据主诉及相关的鉴别诊断问诊
（1）发病的病因及诱因：有无感受外邪，有无劳倦过度、情志刺激。
（2）针对主症（喘咳，咳痰清稀，胸部膨满，憋闷如涩，下肢浮肿）询问：有无鼻翼翕动，有无张口抬肩，有无心慌心悸，有无怕冷、纳差、脘痞、下肢浮肿。
（3）相关鉴别诊断的问诊：有无心悸、唇甲紫绀，有无腹胀、腹痛及腹部膨隆，有无呼吸气促困难。
2.诊疗经过
（1）是否到医院做过诊治，做过哪些检查，如血、尿、粪常规，血压、CT、X线、肺功能检查，结果如何。
（2）用药和治疗情况。用过何种药物，做过何种治疗，疗效如何。
3.发病以来一般情况问诊，如精神、饮食、睡眠情况等。
（二）相关病史
1.既往疾病史。有无类似发作史（发作季节、诱因、持续时间），有无吸烟史、手术史。
2.有无药物、食物过敏史。
3.家族史（有无遗传病病史）
要求：问诊顺序合理，条理清晰，体现中医临床思维。
第三站 西医临床（含体格检查、西医操作、西医临床答辩三部分。分值占25分，20分钟。本教材略）
（一）A1型题
1.肺胀痰浊壅肺证的治法是（ ）
A.化痰降气，健脾益肺 B.宣肺化痰，止咳定喘 C.宣肺定喘，健脾益气
D.健脾化痰，宣肺定喘 E.健脾化痰，补土生金
2.肺胀发病的主要病理因素是（ ）
A.气滞、血瘀、水饮 B.气滞、水饮、痰浊 C.痰浊、水饮、血瘀
D.痰浊、寒邪、血瘀 E.风邪、痰浊、水饮
（二）A2型题
1.患者，男，62岁。咳喘病史20年。近1个月来咳逆喘促，胸部膨满，憋闷如塞，面浮，下肢浮肿，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌苔白滑，舌体胖质暗脉沉细。诊断为肺胀。其证候是（ ）
A.肺肾气虚证 B.阳虚水泛证 C.痰浊壅肺证
D.痰热郁肺证 E.痰蒙神窍证
2.赵某，男，62岁。反复咳喘26年多。胸部膨满，呼吸浅短难续，张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，舌暗紫，脉沉细数无力。其诊断是（ ）
A.肺胀之痰浊壅肺证 B.肺胀之肺肾气虚证 C.肺胀之阳虚水泛证
D.肺胀之痰热郁肺证 E.喘证之正虚喘脱证
（三）A3型题
邓某，女，48岁。咳嗽痰多，色白泡沫状，短气喘息，不能平卧，稍劳即重，汗出怕风，脘痞，舌淡脉滑。
1.该患者的证候属于（ ）
A.痰浊壅肺证 B.痰热郁肺证 C.痰蒙神窍证
D.阳虚水泛证 E.肺肾气虚证
2.其治法是（ ）
A.宣肺泄热，降逆平喘 B.降气化痰，健脾益肺 C.涤痰，开窍，息风
D.温肾健脾，化饮利水 E.补肺纳肾，降气平喘
3.其治疗首选方是（ ）
A.小青龙汤加减 B.越婢加半夏汤 C.真武汤合五苓散加减
D.平喘固本汤 E.苏子降气汤合三子养亲汤加减
（四）B型题
A.平喘固本汤合补肺汤 B.真武汤合五苓散 C.涤痰汤
D.越婢加半夏汤 E.苏子降气汤合三子养亲汤
1.痰浊壅肺证肺胀的首选方是（ ）
2.痰热郁肺证肺胀的首选方是（ ）
3.痰蒙神窍证肺胀的首选方是（ ）
A.降气化痰，健脾益肺 B.宣肺泄热，降逆平喘 C.温肾健脾，化饮利水
D.补肺纳肾，降气平喘 E.涤痰，开窍，息风
4.肺胀痰蒙神窍证的治法是（ ）
5.肺胀痰浊壅肺证的治法是（ ）
【参考答案】
A1型题：1.A 2.C
A2型题：1.B 2.B
A3型题：1.A 2.B 3.E
B型题：1.E 2.D 3.C 4.E 5.A