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1.掌握肺痨的辨证要点、常见辨证分型及治疗。
2.熟悉肺痨常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。
3.了解肺痨的源流、演变与预后。
1.能够对肺痨患者的常见证型进行辨证论治。
2.运用已有知识应答中医执业助理医师资格考试要点。
肺痨是一种由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等症为主要临床表现的具有传染性的慢性消耗性疾病。
《黄帝内经》就已记载本病的临床特点，如《灵枢·玉版》说：“咳，脱形，身热，脉小以疾。”汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出：“若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”华佗《中藏经·传尸》及葛洪《肘后备急方·治尸疰鬼注方》已认识到本病具传染性，指出“死后传之旁人，乃至灭门”。唐代孙思邈《备急千金要方》把“尸疰”“鬼注”列入肺脏病篇，明确了本病的病位在肺。宋代许叔微《普济本事方·诸虫尸鬼注》提出本病是由“肺虫”引起：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”元代葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明代龚居中《红炉点雪》也是一部治疗肺痨的专著。《丹溪心法》强调“痨瘵主乎阴虚”，确立了滋阴降火的治疗大法。《寿世保元·痨瘵》指出本病病机的实质是“由相火上乘肺金”。《医学入门》指出本病有六大主症，即“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精、泄”，并提出“杀虫”“补虚”两大治疗原则。
西医学中的肺结核、肺外结核病可参考本病辨证论治。
考点：病因、基本病机
肺痨的外因为感染“痨虫”；内因为禀赋不足、酒色过度、病后失调、营养不良，导致肺虚，则“痨虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。
1.常见病因
（1）感染痨虫：直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病。
（2）禀赋不足：先天体质不强，小儿发育未充，痨虫入侵。明代王伦《明医指掌》曰：“小儿之痨，得之母胎。”
（3）酒色劳倦：酒色过度，耗损脾肾，精血不足，正虚受感；忧思劳倦，伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。
（4）病后失调：大病、久病后，失于调治（如麻疹、哮喘等），或外感咳嗽，经久不愈，正虚感邪，或胎产之后，失于调养。
（5）营养不良：生活贫困，营养不足，体虚不能抗邪，易感痨虫。
2.病机概要
（1）基本病机：正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺体，耗损肺阴。以肺阴亏虚为主，发展则致阴虚火旺、气阴两虚，甚则阴损及阳，阴阳两虚。
（2）病位：在肺，可累及脾、肾、心、肝等脏。
（3）病理性质：病理性质以本虚为主，也可见标实。本虚以阴虚火旺为主，可兼见气虚、阳虚，甚则阴阳两虚；标实为痰浊、瘀血。
（4）病理因素：外在因素是痨虫感染，内在因素是正气亏虚，内外因素互为因果。
（5）病机转化：初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。
考点：诊断要点
1.临床表现
（1）主症：咳嗽，咯血，潮热，盗汗，形体逐渐消瘦。
（2）次症：常伴有疲劳乏力、食欲不振、口渴心烦、午后手足心热，可见男子遗精、女子月经不调等症。
2.病史 有与肺痨患者密切接触史。过度劳累、营养不良、长期咳嗽、恼怒或长期服用有损于肺的药物等可诱发。
3.相关检查
（1）影像学检查：胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果做出判断，对决定治疗方案很有帮助。除荧光透视和X线摄片外，必要时还可采用点片或特殊体位（如前弓位）摄片、体层摄片及支气管造影等。胸部CT检查有助于发现微小或隐蔽性病变，可早期确诊。
（2）痰涂片或培养结核菌：部分呈阳性。
（3）血沉增快、结核菌素试验：呈阳性有助于诊断。
考点：肺痨与虚劳的鉴别
1.肺痨与虚劳 肺痨（痨瘵）是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘于内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨与虚劳的类证鉴别，见表2-9。
表2-9 肺痨与虚劳的类证鉴别
2.肺痨与肺痿 病位在肺，都以虚损证候为主要临床表现，肺痨后期可以转成肺痿。
肺痿是由多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，以咳吐浊唾涎沫为主症；肺痨因正气虚弱，感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦为特征。
1.辨主症
（1）咳嗽：干咳少痰，咳声轻微短促，或痰少质黏，多为阴虚；咳而气短声低，痰清稀，多为气虚。
（2）咯血：多为痰中带血，少数为血痰，提示阴虚肺燥，血络受伤；亦有大量咯血者，血色鲜红，常夹泡沫痰者，多为虚火炽盛，损伤肺络，需防止气随血脱。
（3）潮热：多为低热，有时但觉手心灼热。发热每在午后开始，暮夜为盛，晨起热退。热势的增减，提示阴津耗损与来复，是病情恶化与好转的征象。
（4）盗汗：本病盗汗乃是虚热逼蒸，津液外泄所致。因此，观察盗汗的多少、有无，可了解病势进退的情况。
2.辨病性 肺痨病理性质以本虚为主，亦可见标实。本虚以阴虚为主，可兼气虚、阳虚；标实为痰浊、瘀血。干咳，口干咽燥，骨蒸盗汗，手足心热，舌红少苔，病性属阴虚；咳而气短，发热不著，恶风自汗，神疲乏力，活动后诸症加剧，舌淡，脉虚，则属气虚；面白无华，唇舌色淡，肢冷便溏，五更泄泻，阳痿精冷，属阳虚；咳喘胸闷，咳声不扬，痰色黄或白，舌苔白腻或黄腻，脉滑，属痰浊；胸痛如针刺，咯血色紫暗，面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗或见瘀斑，则属瘀血。
考点：治疗原则
治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则。根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“痨瘵主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。
考点：各证型的证候特点、基本病机、治法、方药
1.肺阴亏损证
证候 干咳，咳声短促，或咳少量黏痰，或痰中带有血丝，血色鲜红，午后自觉手足心热，皮肤干灼，或有少量盗汗，口干咽燥，胸部隐隐闷痛，舌边尖红，苔薄，脉细或兼数。
审证求机 本证的病证特点为干咳痰少与阴虚内热见症；基本病机为阴虚肺燥，肺失滋润。
治法 滋阴润肺。
代表方 月华丸加减。
临床运用 ①痰中带血，加仙鹤草、白茅根、白及、藕节；②骨蒸潮热，五心烦热，加银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知母；③盗汗多，加龙骨、牡蛎、玉米须；④咳嗽较剧，加马兜铃、杏仁、炙款冬花；⑤声音嘶哑，加诃子、木蝴蝶、凤凰衣；⑥胸痛，加郁金、丝瓜络。
2.虚火灼肺证
证候 咳呛气急，痰少质黏，或吐痰稠黄量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性急易怒，胸胁掣痛，男子可见遗精，女子可见月经不调，形体日渐消瘦，舌质红绛而干，苔薄黄，脉细数。
审证求机 本证的病证特点为咳嗽痰少、时时咯血和肺肾阴虚火旺见症；基本病机为肺肾阴伤，虚火内灼，肺络受损。
治法 滋阴降火。
代表方 百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
临床运用 ①火旺较甚，加胡黄连、黄芩、黄柏；②咯血，加丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、煅人中白，或合十灰散；③血色紫暗成块，伴胸胁刺痛，加花蕊石、三七粉、血余炭、郁金；④盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根、麻黄根、浮小麦。
3.气阴耗伤证
证候 咳嗽无力，气短声低，痰中偶或夹血，血色淡红，午后潮热，面色无华，颧红，舌质嫩红，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
审证求机 本证的病证特点为咳嗽无力，咯血色淡，伴气阴两虚表现；基本病机为阴伤气耗，肺脾两虚。
治法 益气养阴。
代表方 保真汤或参苓白术散加减。
临床运用 ①火旺较甚，加胡黄连、黄芩、黄柏；②咳痰者，加苏子、紫菀、款冬花；③夹痰湿，加半夏、橘红、茯苓；④咯血量多，加山茱萸、仙鹤草、煅龙骨、煅牡蛎、参三七；⑤劳热、自汗、恶风，加桂枝、白芍、大枣合参、芪、草和营固表；⑥骨蒸、盗汗，加牡蛎、乌梅、鳖甲、地骨皮。
4.阴阳虚损证
证候 咳逆喘息，少气，痰中或见夹血，血色暗淡，潮热，形寒，自汗，盗汗，声嘶失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，五更腹泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌光质红少津，或舌淡体胖边有齿痕，脉微细而数或虚大无力。
审证求机 本证的病证特点为肺痨日久不愈，咳喘少气，有肺肾阴虚和脾肾阳虚见症；基本病机为阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。
治法 滋阴补阳。
代表方 补天大造丸加减。
临床运用 ①肾虚气逆，喘息，加冬虫夏草、诃子、钟乳石（摄纳肾气）；②心悸，加紫石英、丹参、柏子仁；③五更泄泻，加补骨脂、煨肉蔻，去地黄、阿胶等。
1.中成药疗法 肺痨康胶囊可用于阴虚痰热者，阴虚火旺者可服用知柏地黄丸，阴虚肺燥者可用养阴清肺丸。
2.针灸疗法 肺痨多取上背部、胸脘部和小腿阳明经穴（足三里、丰隆、上巨虚）以宣肺健脾抗痨；或取小腹部任脉穴和下背部肾俞等穴以益肾抗痨。
1.饮食调摄 养成良好的饮食规律，饮食应富营养，宜食补肺润燥生津之品，忌辛辣刺激动火动液之品。
2.精神调摄 注意适当休息，重者应卧床静养。消除紧张情绪，密切观察病情变化，警惕危证发生。注意患者的思想和精神调养，禁恼怒，息妄想，树立战胜疾病的信心。
肺痨是具有传染性的慢性消耗性疾患。其病因为感染痨虫，但发病与否与正气强弱有很大关系。病位主要在肺，但可损及其他脏腑。病理特点主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，病久阴损及阳，可见阴阳两虚。其治疗原则为补虚培元和抗痨杀虫。补虚之大法以滋阴为主，气虚者予以补气，若阴阳两虚者，则当滋阴补阳。补虚重点在肺，同时予以补脾和补肾，尤须重视补脾，因脾为肺之母，补脾可畅气血生化之源而养肺金。但应注意补脾不宜壅滞，不宜辛燥，以免壅滞气机，伤阴动血。一般以甘淡补脾法为宜。本病虽以虚为主，但往往可见虚中夹实，如阴虚常夹痰热，肺脾气虚常夹痰浊，咯血者常夹血瘀。故在补虚的同时，要结合应用清化痰热，或清化痰浊，及化瘀止血等法。阴虚火旺者宜清火，因其为虚火，故用药当以甘寒养阴为主，酌配苦寒降火之品，谨防苦寒太过，注意中病即止，以免伤脾败胃。抗痨杀虫，是肺痨病的重要治法，在辨证论治的基础上应十分重视配合西药抗结核杀菌药物的使用。另外，很多中药也有不同程度的抗痨杀虫作用，如白及、百部、黄连、黄芩、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、葎草等，均可在辨证的基础上结合辨病，适当选用。
第一站 病案分析（总分40分。中医内科病案分值占20分）
周某，男，32岁，教师。2020年7月19日就诊。
患者近1个月来呛咳气急，痰少质黏，偶有咯血，血色鲜红。最近几天疲劳乏力，食欲不振，形体逐渐消瘦，午后潮热，五心烦热，夜寐盗汗，遂来就诊。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。
中医疾病诊断（4分）：肺痨。
中医证候诊断（4分）：虚火灼肺证。
辨病辨证依据（5分）
1.辨病 根据主诉，患者症见咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦，诊断为肺痨。
2.辨证 患者偶有咯血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，急躁易怒，夜寐盗汗，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。辨证为虚火灼肺证。
3.病因病机分析 患者因疲劳导致正气虚弱，难抵“痨虫”侵袭，久则暗耗肺阴，阴虚火旺，虚火灼肺。
病证鉴别（中医执业助理医师考生不考）：略。
治法（2分）：滋阴降火。
代表方（2分）：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
药物组成、剂量及煎服法（3分）：
麦 冬15g 玉 竹10g 百 合10g 百 部15g 白 及10g
生地黄15g 五味子10g 玄 参15g 川 贝10g 芍 药10g
秦 艽10g 鳖 甲30g （先煎） 丹 皮10g 熟地黄10g
三剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。
第二站 中医临证（含中医技术操作、病史采集、中医临床答辩三部分。分值共35分，20分钟）
肺痨病史采集举例（现场口述）（10分）
根据试题提供的“患者主诉”，回答如何询问现病史及相关病史。
患者，男性，50岁。咳嗽、咳痰、咳血、胸痛1个月。
（一）现病史
1.根据主诉及相关的鉴别诊断询问
（1）发病的病因及诱因：有无感染“痨虫”，有无劳累。有无病后失调或营养不良。
（2）针对主症（咳嗽、咳痰、咳血、胸痛）询问：是否痰中带血，有无盗汗，形体有无明显消瘦。
（3）相关鉴别诊断的问诊：有无咳吐浊唾涎沫，有无腰膝酸软、夜尿频数、畏寒肢冷的临床表现。
2.诊疗经过
（1）是否到医院做过诊治，做过哪些检查，如血、尿、粪常规，血压、CT、X线检查，结核菌素试验（PPD），检查结果如何。
（2）用药和治疗情况。用过哪些药物，做过何种治疗，疗效如何。
3.发病以来的一般情况问诊，如精神、饮食、睡眠情况等。
（二）相关病史
1.既往疾病史：有无结核患者接触史，有无糖尿病、高血压等病史，有无烟酒嗜好。
2.有无药物、食物过敏史。
3.家族史（有无遗传病史），有无肿瘤病家族史等。
要求：问诊顺序合理，条理清晰，体现中医临床思维。
第三站 西医临床（含体格检查、西医操作、西医临床答辩三部分。分值占25分，20分钟。本教材略）
（一）A1型题
1.肺痨的外在致病因素是（ ）
A.燥邪 B.痨虫 C.痰浊
D.瘀血 E.水饮
2.与肺痨关系密切的脏腑是（ ）
A.脾、肺、肝 B.肺、脾、肾 C.心、肺、肾
D.心、肝、肾 E.脾、肝、肾
（二）A2型题
1.患者，男，27岁。干咳少痰，咳声短促，痰中带血，五心烦热，时有盗汗，形体消瘦，胸部闷痛隐隐，舌红少苔，脉细数。其诊断是（ ）
A.肺痨，肺阴亏损 B.哮证，肺阴虚 C.内伤咳嗽，肺阴亏耗
D.喘证，肺气虚 E.虚劳，肺阴虚
2.患者，男，42岁。患肺痨日久，现症见咳逆喘息，咳嗽痰白质稀，声低气怯，午后潮热，自汗，盗汗，面浮肢肿，肢冷形寒，伴见遗精阳痿，舌质光淡紫，少津，脉微细而数。治疗首选（ ）
A.百合固金汤 B.补天大造丸 C.月华丸
D.参苓白术散 E.秦艽鳖甲散
（三）A3型题
杨某，女，36岁。
病史：肺痨病史已8年，长期服异烟肼治疗，病未见好。X线胸透：两上肺第二前肋间可见片状阴影，左肺病灶边缘清晰。意见：浸润型肺结核。症状：咳嗽痰黏，潮热，盗汗，胸痛，口干，月经延期，舌质红，苔薄白，脉象细数。
1.该患者的证候属于（ ）
A.肺阴亏损 B.虚火灼肺 C.气阴耗伤
D.阴阳两虚 E.阴虚阳亢
2.其治法是（ ）
A.滋阴补阳 B.益气养阴 C.滋阴降火
D.滋阴润肺，清热杀虫 E.益气解表
3.其治疗首选方是（ ）
A.补天大造丸 B.保真汤 C.百合固金汤合秦艽鳖甲散
D.新加香薷饮 E.月华丸加减
（四）B型题
A.补天大造丸 B.保真汤 C.百合固金汤
D.月华丸 E.三子养亲汤
1.肺阴亏损型肺痨的首选方是（ ）
2.虚火灼肺型肺痨的首选方是（ ）
3.气阴耗伤型肺痨的首选方是（ ）
4.阴阳两虚型肺痨的首选方是（ ）
【参考答案】
A1型题：1.B 2.B
A2型题：1.A 2.B
A3型题：1.A 2.D 3.E
B型题：1.D 2.C 3.B 4.A