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1.掌握肺痈的辨证要点、常见辨证分型及治疗。
2.熟悉肺痈常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。
3.了解肺痈的源流、演变与预后。
1.能够对肺痈患者的常见证型进行辨证论治。
2.运用已有知识应答中医执业助理医师资格考试要点。
肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。
肺痈病名首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，指出“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”，认为未成脓时，治以泻肺去壅，方用葶苈大枣泻肺汤；已成脓时，应排脓解毒，方用桔梗汤，并指出了预后“始萌可救，脓成则死”。唐代孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓、活血消痈，为后世治疗本病的要方。明代陈实功在《外科正宗·肺痈论》中将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则。
现代医学中肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现出肺痈临床特征者，均可参照本病进行辨证论治。
肺痈的外因为感受风热，或风寒袭肺，内郁化热；内因为嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味，痰热素盛；如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。病为邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓所致。
1.常见病因
（1）外邪犯肺：感受风热，或风寒袭肺，内郁化热，肺受邪热熏灼而成。
（2）痰热伤肺：嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味，酿湿生痰化热，灼扰于肺；或宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。
（3）他脏转移：其他脏腑痰浊瘀热蕴结，日久上灼于肺，始成肺痈。
2.病机概要
（1）基本病机：邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓。
（2）病位：在肺。
考点：成痈化脓的病理基础
（3）病理性质：属实、属热，主要表现为邪盛的实热证候，痰热、瘀血郁结、血败肉腐、成痈化脓，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。
（4）病理因素：成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。
（5）病机转化：初期风热侵袭肺卫；成痈期为热壅血瘀；溃脓期肉腐血败；恢复期邪毒渐尽，邪去正虚，阴伤气耗或见脓毒不净，邪恋正虚。
1.临床表现
（1）主症：突然寒战高热，咳嗽胸痛，咳咯吐黏浊痰，10日左右，咳吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼。
（2）次症：常伴有风热表证，气分热盛，恢复期常伴有阴虚内热证。
2.病史
（1）病史特征：有外感因素或素有痰热病史。
（2）诱发因素：如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬及辛辣烟酒，或服用有损脾胃的药物。
3.相关检查
（1）传统检查三法：①传统的验痰法：脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰。②验口味：肺痈患者口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者。③验爪甲：溃后迁延至慢性患者，还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓杵样。
（2）血常规检查：细菌感染患者白细胞总数及中性粒细胞均显著增加，慢性肺脓肿患者的白细胞可无明显改变，但可有轻度贫血。病原学检查：痰涂片、痰培养+药敏试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。
（3）影像学及其他检查：①X线检查，胸片可见大片浓密炎症阴影或透光区及液平面。②胸部CT扫描多呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平面出现，脓腔内壁常表现为不规则状，周围有模糊炎性影。③支气管镜检查：有助于发现病因，若疑为支气管肿瘤，可摘取做活检；如有气道内异物可取出使引流通畅。亦可借助纤维支气管镜防污染毛刷采样细菌培养以及吸引脓液和病变部注入抗生素，促进支气管引流和脓腔的愈合。
考点：肺痈与痰热蕴肺证鉴别诊断
1.肺痈与风温 肺痈初期与风温相似。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。但肺痈之振寒、咯吐浊痰明显、喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。
2.肺痈与痰热蕴肺证 类证鉴别见表2-9。
表2-9 肺痈与痰热蕴肺的类证鉴别
1.辨证要点
辨别病期和虚实：本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证。初起及成痈期为热毒瘀结在肺，邪盛正实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，属虚实夹杂证。恢复期，阴伤气耗，兼余毒不净。
2.治疗原则 清热解毒、化瘀排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则。脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。具体处理可根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒、化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。
3.分证论治
（1）初期
考点：各证型的证候特点、基本病机、治法、方药
证候 恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。
审证求机 本证的病证特点为咳嗽胸痛与风热表证并见；基本病机为风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。
治法 疏风散热，清肺化痰。
代表方 银翘散加减。
临床运用 ①表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；②热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泻热；③咳甚痰多者，加杏仁、桑白皮、冬瓜子肃肺化痰；④胸痛加郁金、桃仁活血通络。
（2）成痈期
证候 身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。
审证求机 本证的病证特点为壮热、咳吐黄绿色痰、喉间腥臭；基本病机为热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。
治法 清肺解毒，化瘀消痈。
代表方 千金苇茎汤合如金解毒散加减。
临床运用 ①肺热壅盛，壮热、心烦、口渴、汗多、尿赤、脉洪数有力、苔黄腻，配石膏、知母、黄连、栀子清火泻热；②热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络；③痰热郁肺，咳痰黄稠，配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；④痰浊阻肺，咳而喘满、咳痰脓浊量多、不得平卧，配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊；⑤热毒瘀结，咳脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以解毒化瘀。
（3）溃脓期
证候 咳吐大量脓血痰，或如米粥状，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或实数。
审证求机 本证的病证特点为咳吐大量脓血痰，腥臭异常，胸烦闷而痛；基本病机为热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。
治法 排脓解毒。
代表方 加味桔梗汤加减。
临床运用 ①络伤血溢，咯血，加丹皮、栀子、藕节、白茅根，另服三七、白及粉以凉血止血；②痰热内盛，烦渴、痰黄稠，加石膏、知母、天花粉清热化痰；③津伤明显，口干、舌质红，加沙参、麦冬养阴生津；④气虚不能托脓，气短、自汗、脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓；⑤脓液溃泄不畅，量少难出，加皂角刺，但咯血者禁用。
（4）恢复期
证候 身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡；舌质红或淡红，舌苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时生，迁延不愈。
审证求机 本证的病证特点为咳减热退，伴气阴两虚见证；基本病机为邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。
治法 益气养阴清热。
代表方 沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减：①益气养阴、清肺化痰，用沙参清肺汤加减；②滋阴养肺，兼清余毒，用桔梗杏仁煎加减。
临床运用 ①阴虚发热，低烧不退，加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热；②脾虚，食纳不佳、便溏，配白术、山药、茯苓以培土生金；③肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口；④若正虚邪恋，咯吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益气养阴、排脓解毒，加鱼腥草、金荞麦根、败酱萆、桔梗等。
4.其他疗法 双黄连注射液、鱼腥草注射液可用于肺痈各期。
1.饮食调摄 养成良好的饮食规律，饮食宜清淡，多吃具有润肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、萝卜、荸荠等，饮食不宜过咸，忌油腻厚味及辛辣刺激、海腥发物，如大蒜、辣椒、韭菜、海虾等，禁烟酒及辛辣炙煿食物，以免燥热伤肺。
2.精神调摄 要保持心情舒畅，避免精神紧张、恼怒。
3.科学护理 应做到安静卧床休息，每天观察体温、脉象的变化，观察痰与脓的色、质、量、味的改变。注意室温的调节，做好防寒保暖，以防复感。在溃脓期可根据肺部病位，予以体位引流，如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道。
考点：转归预后
本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。
肺痈的临床特征是发热、咳嗽、胸痛、咳吐大量脓血痰。其形成由外感风热或风寒化热，或痰热素盛，或内外合邪，总之为热壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。一般要经历初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段，每期的病理又各有重点，故辨证重点在分清病期。病理性质属实属热，治疗以清热散结、解毒排脓为原则。力争将病变控制在成脓以前，以大剂清肺消痈之品消散之；若已成脓又当解毒排脓，使脓疡易溃，脓血易引流；在恢复期应清养并举，既不能继续大剂清热解毒以伤正，又不能单纯补益而敛邪；若邪敛正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。若见恶候或慢性迁延，应请西医外科会诊治疗。
第一站 病案分析（总分40分。中医内科病案分值占20分）
左某，女，21岁。间歇性寒热，咳嗽已1个月。开始突发寒热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰吐黏白，此后寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至两旬左右，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，语言不利，舌苔薄白。质偏红，脉象细滑。
中医疾病诊断（4分）：肺痈。
中医证候诊断（4分）：肺痈（成痈期）。
辨病辨证依据（5分）
1.辨病 根据主诉，患者有发热、咳嗽、胸痛、咯吐黏痰等主要症状，故诊断为肺痈。
2.辨证 患者寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至两旬左右，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，语言不利，舌苔薄白。辨为肺痈之成痈期。
3.病因病机分析 本病为风寒袭肺，郁而化热，蒸液成痰，热壅血瘀，势趋成痈之候。
病证鉴别（中医执业助理医师不考）：略。
治法（2分）：清肺解毒，化瘀消痈。
代表方（2分）：千金苇茎汤合桔梗汤加减。
药物组成、剂量及煎服法（3分）：
桃 仁10g 薏苡仁15g 冬瓜子15g 芦 根30g 鱼腥草18g
合欢皮12g 桔 梗6g 甘 草5g 金银花12g 连 翘10g
天花粉10g 知 母10g
煎服法：三剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
第二站 中医临证（含中医技术操作、病史采集、中医临床答辩三部分。分值共35分，20分钟）
肺痈病史采集举例（现场口述）（10分）
根据试题提供的“患者主诉”，回答如何询问现病史及相关病史。
患者，男性，30岁。高热，咳嗽胸痛，咳痰3天。
（一）现病史
1.根据主诉及相关的鉴别诊断问诊
（1）发病的病因及诱因：有无感受风热、风寒之邪，是否痰热素盛。
（2）针对主症（高热，咳嗽胸痛，咳痰）询问：发热时体温最高和最低的温度，是否持续发热，咳痰量及性状如何。
（3）相关鉴别诊断的问诊：咳嗽咳痰是否量多，并夹有血色，痰有无腥臭味。
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如血、尿、粪常规，血压、CT、X线检查，检查结果如何。
（2）治疗和用药情况。用过哪些药物，做过何种治疗，疗效如何。
3.发病以来一般情况问诊，如精神、饮食、睡眠情况等。
（二）相关病史
1.既往疾病史：既往有无类似发作史、手术史、外伤史。
2.有无药物、食物过敏史。
3.家族史（有无遗传病史）。
要求：问诊顺序合理，条理清晰，体现中医临床思维。
第三站 西医临床（含体格检查、西医操作、西医临床答辩三部分。分值占25分，20分钟。本教材略）
（一）A1型题
1.肺痈溃脓期的治法是（ ）
A.清肺化瘀消痈 B.养阴补肺消痈 C.清肺解表
D.排脓解毒 E.清热解毒
2.肺痈患者，咳吐大量脓血痰，气味腥臭异常，舌红苔黄腻，脉滑数。其病期是
A.初期 B.成痈期 C.溃脓期
D.恢复期 E.慢性期
3.下列关于肺痈溃脓期的主症，描述错误的是（ ）
A.咳吐大量脓痰 B.咳痰质如米粥 C.痰血相兼
D.咳痰腥臭异常 E.咳痰为黄绿色浊痰
（二）A2型题
患者，男，48岁。咳吐大量脓痰，腥臭异常，时有咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。治疗宜选用（ ）
A.千金苇茎汤 B.如金解毒散 C.沙参清肺汤
D.加味桔梗汤 E.桔梗杏仁煎
（三）A3型题
李某，男，27岁。壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。
1.该患者的证候属于肺痈哪一期（ ）
A.初期 B.成痈期 C.化脓期
D.恢复期 E.极期
2.其治法是（ ）
A.益气养阴清热 B.清肺解毒，化瘀消痈 C.疏风散热，清肺化痰
D.排脓解毒 E.益气解表
3.其治疗首选方是（ ）
A.沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减 B.加味桔梗汤加减
C.千金苇茎汤合如金解毒散加减 D.银翘散加减
E.桂枝汤
（四）B型题
A.千金苇茎汤 B.银翘散 C.加味桔梗汤
D.沙参清肺汤 E.桑白皮汤
1.肺痈初期的首选方是（ ）
2.肺痈成痈期的首选方是（ ）
3.肺痈溃脓期的首选方是（ ）
4.肺痈恢复期的首选方是（ ）
【参考答案】
A1型题：1.D 2.C 3.E
A2型题：1.D
A3型题：1.B 2.B 3.C
B型题：1.B 2.A 3.C 4.D