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1.掌握喘证的辨证要点、常见辨证分型及治疗。
2.熟悉喘证常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。
3.了解喘证的源流、演变与预后。
1.能对喘证的常见证型进行辨证论治。
2.运用已有知识应答中医执业助理医师资格考试要点。
喘证是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆，或气无所主，肾失摄纳，临床以呼吸困难、气息迫促，甚则张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧为主症的一种病证。
喘证的记载最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·五阅五使》曰：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰：“肺高则上气，肩息咳。”汉代张仲景《金匮要略》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，辨证已分虚实，并列方治疗。明代张介宾把喘证归纳成虚实两大证，《景岳全书》曰：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”清代叶天士《临证指南医案》曰：“在肺为实，在肾为虚。”清代林珮琴《类证治裁》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”
西医学如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘及癔病等疾病以呼吸困难为主要临床表现时，可参照本病进行辨证施治。
喘证常由多种疾患引起，病因复杂，可概括为外感与内伤两大类。外感为六淫侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。
1.常见病因
（1）外邪侵袭：外感风寒、风热，侵袭于肺，壅阻肺气，肺气不得宣畅，升降失常，肺气上逆作喘。
（2）饮食不当：恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒，脾失健运，聚湿生痰，上渍于肺，壅阻气道，肺失肃降而作喘。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。此外，痰浊又有从寒化、热化之不同。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。
（3）情志所伤：忧思气结，肺气痹阻，气机不利，肺气不得肃降而发为喘；或恼怒伤肝，肝气上逆乘肺，肃降失常，升多降少发为喘。
（4）劳欲久病：久病，如慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨损伤于肺，肺气肺阴不足，气失所主则短气而喘；久病不已，由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而致喘；房劳过度，精气内夺，肾元受损，失于摄纳，逆气上奔而作喘；肾阳亏虚，寒水不化，上凌心肺，心阳不振，肺气上逆致喘。
2.病机概要
考点：病位、病性、基本病机
（1）基本病机：肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳。
（2）病位：主要在肺和肾，涉及肝、脾、心。
（3）病理性质：其病性有虚实之不同。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾，因阳气不足、阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。
（4）病机转化：实喘因外邪所致者，若失于表散，则可由表及里；因痰浊、肝郁所致者，则可化热化火；虚喘因肺虚所致者，反复发作，可累及脾肾二脏；因肾虚所致者，复感外邪，可转化为上盛下虚之证。若长期迁延，反复发作，可造成肺、脾、肾虚损严重，最后可累及心阳，导致心气、心阳衰惫，血行瘀滞，甚至出现面青唇绀、指甲青紫，喘汗至脱，亡阴、亡阳危证。
1.临床表现
（1）主症：以喘促短气、呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧、口唇发绀为特征。
（2）次症：兼有恶寒发热、咳嗽等外感表证，或胸闷、气短声低、腰酸腿软等症状。
2.病史 多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
3.相关检查
（1）实验室检查：①血常规检查：细菌感染时白细胞总数、中性粒细胞增高；过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。②病原学检查：支气管、肺疾病应注意痰量、性质、气味，并做细菌培养，有助于确定病原体和选择有效抗生素。③心肌酶、B型钠尿肽检查有助于判断患者是否存在心肌损伤和心衰。血气分析有助于判断患者是否存在呼吸衰竭。上述实验室检查根据临床具体情况选择使用。
（2）影像学检查：X线检查：心肺疾患引起的呼吸困难多有心脏增大、肺部炎症等表现，必要时进一步做CT检查。支气管造影可诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。心电图、超声心动图等检查可诊断心脏疾患。
（3）支气管镜检查：用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗。
1.喘证与气短 喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短即少气，为呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。
2.喘证与哮病 两者都有呼吸急促，困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，常伴有呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必见哮，而哮必兼喘。
1.辨虚实 喘证虚实辨证，见表2-8。
表2-8 喘证虚实辨证
2.辨外感内伤 ①外感起病急，病程短，多有表证；②内伤病程久，反复发作，无表证。
3.辨病位 凡因外邪、痰浊、肝郁气逆所致邪壅肺气而喘者，病位在肺；因久病劳欲，肺肾出纳失常，呼多吸少病变部位在肺肾。
考点：治疗原则
喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法；虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。
此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。
考点：各证型的证候、基本病机、治法、方药
1.实喘
（1）风寒壅肺证
证候 喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏；常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗；苔薄白而滑，脉浮紧。
审证求机 本证的病证特点为咳喘、痰液清稀色白，兼风寒表证；基本病机为风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。
治法 宣肺散寒。
代表方 麻黄汤合华盖散加减。
临床运用 ①表证重者，加桂枝、白芷、细辛；②寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫，加细辛、生姜、白芥子、陈皮；③咳喘重，胸满气逆，加射干、前胡、厚朴、紫菀；④变证，外寒内饮，咳嗽喘息，痰多稀薄色白泡沫，形寒肢冷，背冷，口渴或渴喜热饮，恶寒发热，无汗，舌淡苔白滑，脉弦紧，方用小青龙汤；⑤寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，喘咳上气，息粗鼻扇，咳痰黏稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者，麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌、桑白皮、葶苈子、知母、半夏等。
（2）表寒肺热证
证候 喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏；伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴；苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑。
审证求机 本证的病证特点为喘逆上气，咳吐稠黏痰，形寒，身热，口渴；基本病机为寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。
治法 解表清里，化痰平喘。
代表方 麻杏石甘汤加味。
临床运用 ①表寒重，加桂枝；②痰热重，加瓜蒌、贝母；③痰鸣息涌，加葶苈子、射干。
（3）痰热郁肺证
证候 喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色；伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘；舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。
审证求机 本证的病证特点为喘咳气涌、痰黄黏稠及里热证；基本病机为邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。
治法 清热化痰，宣肺平喘。
代表方 桑白皮汤加减。
临床运用 ①痰多黏稠，加瓜蒌、海蛤粉；②喘不得卧，痰涌便秘，加大黄、葶苈子；③痰黄有腥味，加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子；④身热甚，加石膏、知母、金银花。
（4）痰浊阻肺证
证候 喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咳吐不利；兼有呕恶，食少，口黏不渴；舌苔白腻，脉象滑或濡。
审证求机 本证的病证特点为咳喘痰多，舌苔白腻；基本病机为中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降。
治法 祛痰降逆，宣肺平喘。
代表方 二陈汤合三子养亲汤加减。
临床运用 ①痰多壅盛，加苍术、厚朴；②痰多喘甚，加胆南星、竹沥、天竺黄、葶苈子；③痰转黄稠，咽干，便秘，加黄芩、桑白皮、竹茹。
（5）肺气郁痹证
证候 每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声；平素常多忧思抑郁，失眠，心悸；苔薄，脉弦。
审证求机 本证的病证特点为每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促、息粗气憋、胸闷胸痛，平素常多忧思抑郁；基本病机为肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。
治法 开郁降气平喘。
代表方 五磨饮子加减。
临床运用 ①肝气郁滞重，加柴胡、郁金、青皮等以增强疏肝理气之功；②气滞腹胀、便秘，加大黄以降气通腑（六磨汤）；③心悸失眠，加百合、酸枣仁、合欢花（皮）、远志；④精神恍惚，悲伤欲哭，合甘麦大枣汤以宁心缓急。
2.虚喘
（1）肺气虚耗证
证候 喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风；或见咳痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红；舌质淡红或有苔剥，脉弱或细数。
审证求机 本证的病证特点为喘促气短，声低，自汗恶风；基本病机为肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃。
治法 补肺益气养阴。
代表方 生脉散合补肺汤加减。
临床运用 ①咳逆，咳痰清稀，加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石；②痰黏难咳，加贝母、瓜蒌、桔梗、百部、桑白皮。
（2）肾虚不纳证
证候 喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。
审证求机 本证的病证特点为喘促，动则尤甚，呼多吸少，腰膝酸软；基本病机为肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。
治法 补肾纳气。
代表方 金匮肾气丸合参蛤散加减。
考点：注意上盛下虚之候的证候特点与代表方
临床运用 ①肾阴虚，症见口燥咽干、喘则面红足冷，七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气），加生地黄、天麦冬、龟甲胶、当归，五味子、诃子；②肾阳不足，心失温养，血脉瘀滞，症见面唇、舌质青紫者，加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕；③若肾虚于下，痰浊壅盛于上，喘咳痰多，气急胸闷、苔腻，为“上盛下虚”之候，用苏子降气汤。
（3）正虚喘脱证
证候 喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。
审证求机 本证的病证特点为喘逆剧甚，鼻扇气促，端坐不能平卧，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止；基本病机为肺气欲绝，心肾阳衰。
治法 扶阳固脱，镇摄肾气。
代表方 参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。
临床运用 ①若呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或红绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤，宜益气救阴防脱，用生脉散加生地黄、山茱萸、西洋参；②汗多，加煅龙骨、牡蛎、浮小麦；③阴竭阳脱，加附子、肉桂。
1.中成药疗法 鱼腥草注射液、痰热清注射液可用于痰热郁肺者；虚喘肾不纳气者，偏于肾阴虚可选六味地黄丸，偏于肾阳虚可选附桂地黄丸。
2.按摩疗法 在发作时按压大椎、定喘、肺俞穴位有效。患者反向坐在椅子上，上身用胳膊支撑，趴在椅背上，家人用大拇指用力揉压这些穴位，以感穴位位置酸、胀、麻、疼为宜，时间5～15分钟。
3.针灸疗法 取穴：定喘、天突、膻中、肺俞、膏肓俞、中府。风寒袭肺者加列缺、外关、风池、风门；肺热者加尺泽、曲池、大椎；痰湿阻肺者加丰隆、足三里、脾俞；肺气郁痹者加肝俞、太冲、行间、照海；脾虚加脾俞、中脘；肾虚加肾俞、关元。实证用泻法，虚者用补法，每次选3～5个腧穴，留针15～20分钟，每日或间日1次。可酌情在胸背部熏灸，或拔罐法。
考点：转归预后
喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热转化，虚实错杂。如实喘的风寒壅肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒肺热证；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺证。虚喘的肾阳不足，水气不化，既可上凌心肺，又可损及心阳，引起心肾阳衰，肺气欲绝的喘脱证。另一方面，虚实错杂在喘证中也极为常见，如喘证在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚亦即“上实下虚”证。
1.饮食起居 喘证的预防，要点在于慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。
2.正确护理 已患喘证，应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，不宜过度疲劳，防止受邪而诱发，忌烟酒，适房事，调情志，饮食清淡而富有营养。适当进行体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱及病情而定。发病时，根据病情卧床休息，重者取半卧位或坐位。必要时吸氧。观察喘咳情况，痰的性状及全身状况如神志、呼吸、血压、心率等变化，积极做好抢救措施。避免刺激性气味，戒烟。
喘证是喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的一种病证，严重者可致喘脱。外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾，亦与肝、脾等脏有关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降，治予祛邪利气。祛邪指祛风寒、清肺热、化痰浊（痰饮）等，利气宣肺平喘，亦包括降气解郁等法。虚喘为精气不足，肺不主气，肾不纳气所致，治予培补摄纳，但应分阴阳，培肺气、益肺阴、补肾阳、滋肾阴等，并佐摄纳固脱等法。治虚喘很难速效，应持之以恒地调治方可治愈。正如《医宗必读·喘》所说：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”若见“上盛下虚”者，又当疏泄其上，补益其下，权衡轻重主次治疗。若见喘脱者，急当扶正固脱，镇摄潜纳，及时救治。
第一站 病案分析（总分40分。中医内科病案分值占20分）
王某，女，45岁，已婚，职员。2020年12月9日初诊。患者3天前因天气变化受凉，出现发热。1天前出现咳喘，喘息气逆，呼吸急促，胸部胀闷，不能平卧，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，无汗，口不渴，遂来就诊。苔薄白而滑，脉浮紧。
中医疾病诊断（4分）：喘证（实喘）。
中医证候诊断（4分）：风寒壅肺证。
辨病辨证依据（5分）
1.辨病 患者因气候变凉诱发，出现咳喘，喘息气逆，不能平卧。中医辨病为喘证（实喘）。
2.辨证 痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，无汗，口不渴，苔薄白而滑，脉浮紧。辨为风寒壅肺证。
3.病因病机分析 风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。病位在肺系，病性属表属实。
病证鉴别（中医执业助理医师不考）：略。
治法（2分）：宣肺散寒。
代表方（2分）：麻黄汤合华盖散加减。
药物组成、剂量及煎服法（3分）：
麻 黄9g （先煎） 陈 皮6g 桑白皮6g 杏 仁9g （后下）
苏 子9g 半 夏6g 赤茯苓6g 甘 草6g
煎服法：三剂，水煎服，每日一剂，分三次服。
第二站 中医临证（含中医技术操作、病史采集、中医临床答辩三部分。分值共35分，20分钟）
喘证病史采集举例（现场口述）（10分）
根据试题提供的“患者主诉”，回答如何询问现病史及相关病史。
陈某，男，67岁。喘咳气涌、痰多质黏色黄。
（一）现病史
1.根据主诉及相关的鉴别诊断问诊
（1）发病的病因和诱因：有无外感、情志刺激。
（2）针对主症（喘咳气涌）询问：患者喘咳气涌发病的时间，发作情况（呼吸深长、短促，吸气或呼气困难），每次持续时间，发病频率，发病季节有无规律性，加重缓解因素（饮食、天气、情绪、劳累），痰多质黏色黄出现的时间，痰液是否腥臭难闻。
（3）相关鉴别诊断的问诊：是否发热，是否心慌心悸、胸痛、胸闷窒塞，是否伴有哮鸣如吼，是否伴有水肿、夜间阵发性呼吸困难，痰中是否有脓，是否咯血。
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、血压、胸部X线检查、胸部CT等。检查结果如何，是否确诊。
（2）用过何种药物，做过何种治疗，疗效如何（好转，进展，出现新症状）。
3.发病以来一般情况问诊，如精神、饮食、睡眠、二便情况等。
要求：问诊顺序合理，条理清晰，体现中医临床思维。
（二）相关病史
既往是否有慢性阻塞性肺疾病的病史，有无类似发作史（发作季节、诱因、持续时间、既往就诊情况），个人史、家族史、过敏史有无异常，有无吸烟史。
第三站 西医临床（含体格检查、西医操作、西医临床答辩三部分。分值占25分，20分钟。本教材略）
（一）A1型题
1.实喘的治疗原则是（ ）
A.降气平喘 B.化痰平喘 C.祛邪利气
D.开郁降气 E.降气化痰
2.喘证的病变部位在（ ）
A.心、肺 B.肺、肾 C.心、肾
D.脾、肾 E.肺、脾
3.喘证肺气郁痹型选方为（ ）
A.五磨饮子 B.参蛤散 C.开胸顺气丸
D.麻黄汤 E.泻白散
（二）A2型题
1.李某，男，62岁。8年喘促史。现呼多吸少，动则喘甚，气不得续，口咽干燥，喘时面赤足冷，舌红，脉细。宜选何方（ ）
A.参附汤 B.生脉散 C.真武汤
D.苏子降气汤 E.金匮肾气丸合参蛤散
2.徐某，男，35岁。喘咳气涌，胸部胀痛，痰多色黄质黏，伴见胸中烦热，身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干面赤，小便赤涩，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。治疗宜首选（ ）
A.麻黄汤 B.小青龙汤 C.桑白皮汤
D.麻杏石甘汤 E.三子养亲汤
3.丁某，女，28岁。3日前不慎感寒后出现喘逆上气，胸胀而痛，鼻扇，咳吐黄稠痰，恶寒无汗，身痛口渴，苔黄质红，脉浮数。应诊断为（ ）
A.风热犯肺咳嗽 B.表寒肺热型喘证 C.痰热郁肺型喘证
D.风寒壅肺喘证 E.热哮
（三）A3型题
王某，女，64岁。喘息反复发作10余年。现喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，舌淡脉弱。
1.本病辨证为何种类型的喘证（ ）
A.肾虚不纳证 B.肺气虚耗证 C.肺气郁痹证
D.痰热郁肺证 E.风寒壅肺证
2.治法宜（ ）
A.补肺益气养阴 B.补肾纳气 C.补脾益肺
D.益气健脾 E.益气固表
3.方药宜用生脉散合（ ）加减
A.养阴清肺汤 B.玉屏风散 C.沙参麦门冬汤
D.补中益气汤 E.补肺汤
4.治疗上证应注意适时加用（ ）
A.湿补脾肾药 B.补肾纳气药 C.益气养阴药
D.益气健脾药 E.降气通腑药
（四）B型题
A.短气 B.哮 C.咳嗽
D.少气 E.喘
1.呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚为（ ）
2.呼吸气急而短促，短气不足以息，数而不相接续者为（ ）
3.呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音者为（ ）
【参考答案】
A1型题：1.C 2.B 3.A
A2型题：1.E 2.C 3.B
A3型题：1.B 2.A 3.E 4.B
B型题：1.E 2.A 3.B