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项目四
喘证

学习目标
知识要求

1.掌握喘证的辨证要点、常见辨证分型及治疗。

2.熟悉喘证常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。

3.了解喘证的源流、演变与预后。

技能要求

1.能对喘证的常见证型进行辨证论治。

2.运用已有知识应答中医执业助理医师资格考试要点。

喘证是指由于外感或内伤,导致肺失宣降,肺气上逆,或气无所主,肾失摄纳,临床以呼吸困难、气息迫促,甚则张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧为主症的一种病证。

喘证的记载最早见于《黄帝内经》,如《灵枢·五阅五使》曰:“肺病者,喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰:“肺高则上气,肩息咳。”汉代张仲景《金匮要略》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候,辨证已分虚实,并列方治疗。明代张介宾把喘证归纳成虚实两大证,《景岳全书》曰:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”清代叶天士《临证指南医案》曰:“在肺为实,在肾为虚。”清代林珮琴《类证治裁》认为:“喘由外感者治肺,由内伤者治肾。”

西医学如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘及癔病等疾病以呼吸困难为主要临床表现时,可参照本病进行辨证施治。

【病因病机】

喘证常由多种疾患引起,病因复杂,可概括为外感与内伤两大类。外感为六淫侵袭肺系;内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆,宣降失职,或气无所主,肾失摄纳而成。

1.常见病因

(1)外邪侵袭:外感风寒、风热,侵袭于肺,壅阻肺气,肺气不得宣畅,升降失常,肺气上逆作喘。

(2)饮食不当:恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒,脾失健运,聚湿生痰,上渍于肺,壅阻气道,肺失肃降而作喘。如复加外感诱发,可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。此外,痰浊又有从寒化、热化之不同。若痰湿久郁化热,或肺火素盛,痰受热蒸,则痰火交阻于肺,痰壅火迫,肺气不降,上逆为喘。若湿痰转从寒化,可见寒饮伏肺,常因外邪袭表犯肺,引动伏饮,壅阻气道,发为喘促。

(3)情志所伤:忧思气结,肺气痹阻,气机不利,肺气不得肃降而发为喘;或恼怒伤肝,肝气上逆乘肺,肃降失常,升多降少发为喘。

(4)劳欲久病:久病,如慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨损伤于肺,肺气肺阴不足,气失所主则短气而喘;久病不已,由肺及肾,肾元亏虚,肾不纳气而致喘;房劳过度,精气内夺,肾元受损,失于摄纳,逆气上奔而作喘;肾阳亏虚,寒水不化,上凌心肺,心阳不振,肺气上逆致喘。

2.病机概要

考点:病位、病性、基本病机

(1)基本病机:肺气上逆,宣降失职,或气无所主,肾失摄纳。

(2)病位:主要在肺和肾,涉及肝、脾、心。

(3)病理性质:其病性有虚实之不同。实喘在肺,为外邪、痰浊、肝郁气逆,邪壅肺气,宣降不利所致;虚喘责之肺、肾,因阳气不足、阴精亏耗,而致肺肾出纳失常,且尤以气虚为主。

(4)病机转化:实喘因外邪所致者,若失于表散,则可由表及里;因痰浊、肝郁所致者,则可化热化火;虚喘因肺虚所致者,反复发作,可累及脾肾二脏;因肾虚所致者,复感外邪,可转化为上盛下虚之证。若长期迁延,反复发作,可造成肺、脾、肾虚损严重,最后可累及心阳,导致心气、心阳衰惫,血行瘀滞,甚至出现面青唇绀、指甲青紫,喘汗至脱,亡阴、亡阳危证。

【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断依据

1.临床表现

(1)主症:以喘促短气、呼吸困难,甚则张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧、口唇发绀为特征。

(2)次症:兼有恶寒发热、咳嗽等外感表证,或胸闷、气短声低、腰酸腿软等症状。

2.病史 多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。

3.相关检查

(1)实验室检查:①血常规检查:细菌感染时白细胞总数、中性粒细胞增高;过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。②病原学检查:支气管、肺疾病应注意痰量、性质、气味,并做细菌培养,有助于确定病原体和选择有效抗生素。③心肌酶、B型钠尿肽检查有助于判断患者是否存在心肌损伤和心衰。血气分析有助于判断患者是否存在呼吸衰竭。上述实验室检查根据临床具体情况选择使用。

(2)影像学检查:X线检查:心肺疾患引起的呼吸困难多有心脏增大、肺部炎症等表现,必要时进一步做CT检查。支气管造影可诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。心电图、超声心动图等检查可诊断心脏疾患。

(3)支气管镜检查:用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗。

(二)病证鉴别

1.喘证与气短 喘证是以呼吸困难,张口抬肩,甚至不能平卧为特征;气短即少气,为呼吸微弱而浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩,但卧为快。

2.喘证与哮病 两者都有呼吸急促,困难的表现。喘指气息而言,为呼吸气促困难,甚则张口抬肩,摇身撷肚,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。哮指声响而言,必见喉中哮鸣有声,常伴有呼吸困难,是一种反复发作的独立性疾病。喘未必见哮,而哮必兼喘。

【辨证论治】

(一)辨证要点

1.辨虚实 喘证虚实辨证,见表2-8。

表2-8 喘证虚实辨证

2.辨外感内伤 ①外感起病急,病程短,多有表证;②内伤病程久,反复发作,无表证。

3.辨病位 凡因外邪、痰浊、肝郁气逆所致邪壅肺气而喘者,病位在肺;因久病劳欲,肺肾出纳失常,呼多吸少病变部位在肺肾。

(二)治疗原则

考点:治疗原则

喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺,以祛邪利气为主,区别寒、热、痰、气的不同,分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法;虚喘以培补摄纳为主,或补肺,或健脾,或补肾,阳虚则温补之,阴虚则滋养之。至于虚实夹杂,寒热互见者,又当根据具体情况分清主次,权衡标本,辨证选方用药。

此外,由于喘证多继发于各种急慢性疾病中,所以还应当注意积极地治疗原发病,不能见喘治喘。

(三)分证论治

考点:各证型的证候、基本病机、治法、方药

1.实喘

(1)风寒壅肺证

证候 喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄而带泡沫,色白质黏;常有头痛,恶寒,或有发热,口不渴,无汗;苔薄白而滑,脉浮紧。

审证求机 本证的病证特点为咳喘、痰液清稀色白,兼风寒表证;基本病机为风寒上受,内舍于肺,邪实气壅,肺气不宣。

治法 宣肺散寒。

代表方 麻黄汤合华盖散加减。

临床运用 ①表证重者,加桂枝、白芷、细辛;②寒痰阻肺,痰白清稀量多泡沫,加细辛、生姜、白芥子、陈皮;③咳喘重,胸满气逆,加射干、前胡、厚朴、紫菀;④变证,外寒内饮,咳嗽喘息,痰多稀薄色白泡沫,形寒肢冷,背冷,口渴或渴喜热饮,恶寒发热,无汗,舌淡苔白滑,脉弦紧,方用小青龙汤;⑤寒邪束表,肺有郁热,或表寒未解,内已化热,热郁于肺,喘咳上气,息粗鼻扇,咳痰黏稠,伴形寒身热,烦闷口渴,有汗或无汗,舌质红,苔薄白或黄,脉浮数或滑者,麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌、桑白皮、葶苈子、知母、半夏等。

(2)表寒肺热证

证候 喘逆上气,胸胀或痛,息粗,鼻扇,咳而不爽,吐痰稠黏;伴形寒,身热,烦闷,身痛,有汗或无汗,口渴;苔薄白或薄黄,舌边红,脉浮数或滑。

审证求机 本证的病证特点为喘逆上气,咳吐稠黏痰,形寒,身热,口渴;基本病机为寒邪束表,热郁于肺,肺气上逆。

治法 解表清里,化痰平喘。

代表方 麻杏石甘汤加味。

临床运用 ①表寒重,加桂枝;②痰热重,加瓜蒌、贝母;③痰鸣息涌,加葶苈子、射干。

(3)痰热郁肺证

证候 喘咳气涌,胸部胀痛,痰多质黏色黄,或夹有血色;伴胸中烦闷,身热,有汗,口渴而喜冷饮,面赤,咽干,小便赤涩,大便或秘;舌质红,舌苔薄黄或腻,脉滑数。

审证求机 本证的病证特点为喘咳气涌、痰黄黏稠及里热证;基本病机为邪热蕴肺,蒸液成痰,痰热壅滞,肺失清肃。

治法 清热化痰,宣肺平喘。

代表方 桑白皮汤加减。

临床运用 ①痰多黏稠,加瓜蒌、海蛤粉;②喘不得卧,痰涌便秘,加大黄、葶苈子;③痰黄有腥味,加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子;④身热甚,加石膏、知母、金银花。

(4)痰浊阻肺证

证候 喘而胸满闷塞,甚则胸盈仰息,咳嗽,痰多黏腻色白,咳吐不利;兼有呕恶,食少,口黏不渴;舌苔白腻,脉象滑或濡。

审证求机 本证的病证特点为咳喘痰多,舌苔白腻;基本病机为中阳不运,积湿生痰,痰浊壅肺,肺失宣降。

治法 祛痰降逆,宣肺平喘。

代表方 二陈汤合三子养亲汤加减。

临床运用 ①痰多壅盛,加苍术、厚朴;②痰多喘甚,加胆南星、竹沥、天竺黄、葶苈子;③痰转黄稠,咽干,便秘,加黄芩、桑白皮、竹茹。

(5)肺气郁痹证

证候 每遇情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,息粗气憋,胸闷胸痛,咽中如窒,但喉中痰鸣不著,或无痰声;平素常多忧思抑郁,失眠,心悸;苔薄,脉弦。

审证求机 本证的病证特点为每遇情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促、息粗气憋、胸闷胸痛,平素常多忧思抑郁;基本病机为肝郁气逆,上冲犯肺,肺气不降。

治法 开郁降气平喘。

代表方 五磨饮子加减。

临床运用 ①肝气郁滞重,加柴胡、郁金、青皮等以增强疏肝理气之功;②气滞腹胀、便秘,加大黄以降气通腑(六磨汤);③心悸失眠,加百合、酸枣仁、合欢花(皮)、远志;④精神恍惚,悲伤欲哭,合甘麦大枣汤以宁心缓急。

2.虚喘

(1)肺气虚耗证

证候 喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗畏风;或见咳痰少质黏,烦热而渴,咽喉不利,面颧潮红;舌质淡红或有苔剥,脉弱或细数。

审证求机 本证的病证特点为喘促气短,声低,自汗恶风;基本病机为肺气亏虚,气失所主。或肺阴也虚,虚火上炎,肺失清肃。

治法 补肺益气养阴。

代表方 生脉散合补肺汤加减。

临床运用 ①咳逆,咳痰清稀,加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石;②痰黏难咳,加贝母、瓜蒌、桔梗、百部、桑白皮。

(2)肾虚不纳证

证候 喘促日久,动则喘甚,呼多吸少,呼则难升,吸则难降,气不得续,形瘦神惫,跗肿,汗出肢冷,面青唇紫,舌淡苔白或黑而润滑,脉微细或沉弱;或见喘咳,面红烦躁,口咽干燥,足冷,汗出如油,舌红少津,脉细数。

审证求机 本证的病证特点为喘促,动则尤甚,呼多吸少,腰膝酸软;基本病机为肺病及肾,肺肾俱虚,气失摄纳。

治法 补肾纳气。

代表方 金匮肾气丸合参蛤散加减。

考点:注意上盛下虚之候的证候特点与代表方

临床运用 ①肾阴虚,症见口燥咽干、喘则面红足冷,七味都气丸合生脉散加减(滋阴纳气),加生地黄、天麦冬、龟甲胶、当归,五味子、诃子;②肾阳不足,心失温养,血脉瘀滞,症见面唇、舌质青紫者,加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕;③若肾虚于下,痰浊壅盛于上,喘咳痰多,气急胸闷、苔腻,为“上盛下虚”之候,用苏子降气汤。

(3)正虚喘脱证

证候 喘逆剧甚,张口抬肩,鼻扇气促,端坐不能平卧,稍动则咳喘欲绝,或有痰鸣,心慌动悸,烦躁不安,面青唇紫,汗出如珠,肢冷,脉浮大无根,或见歇止,或模糊不清。

审证求机 本证的病证特点为喘逆剧甚,鼻扇气促,端坐不能平卧,汗出如珠,肢冷,脉浮大无根,或见歇止;基本病机为肺气欲绝,心肾阳衰。

治法 扶阳固脱,镇摄肾气。

代表方 参附汤送服黑锡丹,配合蛤蚧粉。

临床运用 ①若呼吸微弱,间断难续,或叹气样呼吸,汗出如洗,烦躁内热,口干颧红,舌红无苔,或红绛而紫赤,脉细微而数,或散或芤,宜益气救阴防脱,用生脉散加生地黄、山茱萸、西洋参;②汗多,加煅龙骨、牡蛎、浮小麦;③阴竭阳脱,加附子、肉桂。

(四)其他疗法

1.中成药疗法 鱼腥草注射液、痰热清注射液可用于痰热郁肺者;虚喘肾不纳气者,偏于肾阴虚可选六味地黄丸,偏于肾阳虚可选附桂地黄丸。

2.按摩疗法 在发作时按压大椎、定喘、肺俞穴位有效。患者反向坐在椅子上,上身用胳膊支撑,趴在椅背上,家人用大拇指用力揉压这些穴位,以感穴位位置酸、胀、麻、疼为宜,时间5~15分钟。

3.针灸疗法 取穴:定喘、天突、膻中、肺俞、膏肓俞、中府。风寒袭肺者加列缺、外关、风池、风门;肺热者加尺泽、曲池、大椎;痰湿阻肺者加丰隆、足三里、脾俞;肺气郁痹者加肝俞、太冲、行间、照海;脾虚加脾俞、中脘;肾虚加肾俞、关元。实证用泻法,虚者用补法,每次选3~5个腧穴,留针15~20分钟,每日或间日1次。可酌情在胸背部熏灸,或拔罐法。

(五)转归预后

考点:转归预后

喘证的证候之间,存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外,还应注意寒热转化,虚实错杂。如实喘的风寒壅肺证,若风寒失于表散,入里化热,可出现表寒肺热证;痰浊阻肺证,若痰郁化热,或痰阻气壅,血行瘀滞,又可呈现痰热郁肺证。虚喘的肾阳不足,水气不化,既可上凌心肺,又可损及心阳,引起心肾阳衰,肺气欲绝的喘脱证。另一方面,虚实错杂在喘证中也极为常见,如喘证在反复发作过程中,每见邪气尚实而正气已虚,表现肺实肾虚亦即“上实下虚”证。

【预防与调护】

1.饮食起居 喘证的预防,要点在于慎风寒,适寒温,节饮食,少食黏腻和辛热刺激之品,以免助湿生痰动火。

2.正确护理 已患喘证,应注意早期治疗,力求根治,尤需防寒保暖,不宜过度疲劳,防止受邪而诱发,忌烟酒,适房事,调情志,饮食清淡而富有营养。适当进行体育锻炼,增强体质,提高机体的抗病能力,但活动量应根据个人体质强弱及病情而定。发病时,根据病情卧床休息,重者取半卧位或坐位。必要时吸氧。观察喘咳情况,痰的性状及全身状况如神志、呼吸、血压、心率等变化,积极做好抢救措施。避免刺激性气味,戒烟。

【结语】

喘证是喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼扇动,不能平卧为临床特征的一种病证,严重者可致喘脱。外感六淫,内伤饮食、情志以及久病体虚所致。其病主要在肺、肾,亦与肝、脾等脏有关。病理性质有虚实之分。实喘为邪气壅肺,气失宣降,治予祛邪利气。祛邪指祛风寒、清肺热、化痰浊(痰饮)等,利气宣肺平喘,亦包括降气解郁等法。虚喘为精气不足,肺不主气,肾不纳气所致,治予培补摄纳,但应分阴阳,培肺气、益肺阴、补肾阳、滋肾阴等,并佐摄纳固脱等法。治虚喘很难速效,应持之以恒地调治方可治愈。正如《医宗必读·喘》所说:“治实者攻之即效,无所难也。治虚者补之未必即效,须悠久成功,其间转折进退,良非易也。”若见“上盛下虚”者,又当疏泄其上,补益其下,权衡轻重主次治疗。若见喘脱者,急当扶正固脱,镇摄潜纳,及时救治。

附:实践技能、医学综合相关考点模拟题

一、《中医内科学》中医执业助理医师资格考试实践技能相关考点模拟题

第一站 病案分析(总分40分。中医内科病案分值占20分)

王某,女,45岁,已婚,职员。2020年12月9日初诊。患者3天前因天气变化受凉,出现发热。1天前出现咳喘,喘息气逆,呼吸急促,胸部胀闷,不能平卧,痰多稀薄而带泡沫,色白质黏,常有头痛,恶寒,无汗,口不渴,遂来就诊。苔薄白而滑,脉浮紧。

中医疾病诊断(4分):喘证(实喘)。

中医证候诊断(4分):风寒壅肺证。

辨病辨证依据(5分)

1.辨病 患者因气候变凉诱发,出现咳喘,喘息气逆,不能平卧。中医辨病为喘证(实喘)。

2.辨证 痰多稀薄而带泡沫,色白质黏,常有头痛,恶寒,无汗,口不渴,苔薄白而滑,脉浮紧。辨为风寒壅肺证。

3.病因病机分析 风寒上受,内舍于肺,邪实气壅,肺气不宣。病位在肺系,病性属表属实。

病证鉴别(中医执业助理医师不考):略。

治法(2分):宣肺散寒。

代表方(2分):麻黄汤合华盖散加减。

药物组成、剂量及煎服法(3分):

麻 黄9g (先煎) 陈 皮6g 桑白皮6g 杏 仁9g (后下)

苏 子9g 半 夏6g 赤茯苓6g 甘 草6g

煎服法:三剂,水煎服,每日一剂,分三次服。

第二站 中医临证(含中医技术操作、病史采集、中医临床答辩三部分。分值共35分,20分钟)

喘证病史采集举例(现场口述)(10分)

根据试题提供的“患者主诉”,回答如何询问现病史及相关病史。

陈某,男,67岁。喘咳气涌、痰多质黏色黄。

(一)现病史

1.根据主诉及相关的鉴别诊断问诊

(1)发病的病因和诱因:有无外感、情志刺激。

(2)针对主症(喘咳气涌)询问:患者喘咳气涌发病的时间,发作情况(呼吸深长、短促,吸气或呼气困难),每次持续时间,发病频率,发病季节有无规律性,加重缓解因素(饮食、天气、情绪、劳累),痰多质黏色黄出现的时间,痰液是否腥臭难闻。

(3)相关鉴别诊断的问诊:是否发热,是否心慌心悸、胸痛、胸闷窒塞,是否伴有哮鸣如吼,是否伴有水肿、夜间阵发性呼吸困难,痰中是否有脓,是否咯血。

2.诊疗经过

(1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如血常规、血压、胸部X线检查、胸部CT等。检查结果如何,是否确诊。

(2)用过何种药物,做过何种治疗,疗效如何(好转,进展,出现新症状)。

3.发病以来一般情况问诊,如精神、饮食、睡眠、二便情况等。

要求:问诊顺序合理,条理清晰,体现中医临床思维。

(二)相关病史

既往是否有慢性阻塞性肺疾病的病史,有无类似发作史(发作季节、诱因、持续时间、既往就诊情况),个人史、家族史、过敏史有无异常,有无吸烟史。

第三站 西医临床(含体格检查、西医操作、西医临床答辩三部分。分值占25分,20分钟。本教材略)

二、《中医内科学》中医执业助理医师资格考试医学综合考试模拟题

(一)A1型题

1.实喘的治疗原则是(  )

A.降气平喘 B.化痰平喘 C.祛邪利气

D.开郁降气 E.降气化痰

2.喘证的病变部位在(  )

A.心、肺 B.肺、肾 C.心、肾

D.脾、肾 E.肺、脾

3.喘证肺气郁痹型选方为(  )

A.五磨饮子 B.参蛤散 C.开胸顺气丸

D.麻黄汤 E.泻白散

(二)A2型题

1.李某,男,62岁。8年喘促史。现呼多吸少,动则喘甚,气不得续,口咽干燥,喘时面赤足冷,舌红,脉细。宜选何方(  )

A.参附汤 B.生脉散 C.真武汤

D.苏子降气汤 E.金匮肾气丸合参蛤散

2.徐某,男,35岁。喘咳气涌,胸部胀痛,痰多色黄质黏,伴见胸中烦热,身热,有汗,口渴喜冷饮,咽干面赤,小便赤涩,大便秘结,舌红苔黄腻,脉滑数。治疗宜首选(  )

A.麻黄汤 B.小青龙汤 C.桑白皮汤

D.麻杏石甘汤 E.三子养亲汤

3.丁某,女,28岁。3日前不慎感寒后出现喘逆上气,胸胀而痛,鼻扇,咳吐黄稠痰,恶寒无汗,身痛口渴,苔黄质红,脉浮数。应诊断为(  )

A.风热犯肺咳嗽 B.表寒肺热型喘证 C.痰热郁肺型喘证

D.风寒壅肺喘证 E.热哮

(三)A3型题

王某,女,64岁。喘息反复发作10余年。现喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗畏风,舌淡脉弱。

1.本病辨证为何种类型的喘证(  )

A.肾虚不纳证 B.肺气虚耗证 C.肺气郁痹证

D.痰热郁肺证 E.风寒壅肺证

2.治法宜(  )

A.补肺益气养阴 B.补肾纳气 C.补脾益肺

D.益气健脾 E.益气固表

3.方药宜用生脉散合(  )加减

A.养阴清肺汤 B.玉屏风散 C.沙参麦门冬汤

D.补中益气汤 E.补肺汤

4.治疗上证应注意适时加用(  )

A.湿补脾肾药 B.补肾纳气药 C.益气养阴药

D.益气健脾药 E.降气通腑药

(四)B型题

A.短气 B.哮 C.咳嗽

D.少气 E.喘

1.呼吸气促困难,甚则张口抬肩,摇身撷肚为(  )

2.呼吸气急而短促,短气不足以息,数而不相接续者为(  )

3.呼吸急促似喘,喉间有哮鸣音者为(  )

【参考答案】

A1型题:1.C 2.B 3.A

A2型题:1.E 2.C 3.B

A3型题:1.B 2.A 3.E 4.B

B型题:1.E 2.A 3.B ujDUtVcoC9+btVgZ6tblCjG8pUAFdp3u3HECRZv93E4Ttmm99o1Rex00+Y/qmUei

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