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1.掌握咳嗽的治则及辨证论治。
2.熟悉咳嗽的病因病机及病证鉴别。
3.了解咳嗽的定义、源流、预防调护等内容。
1.能够熟练地对咳嗽进行诊断、辨证、处方用药。
2.运用已有知识应答中医执业助理医师资格考试要点。
咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咳痰为临床特征的一种病证。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
咳嗽的病名首见于《黄帝内经》，《素问·咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，即“五脏咳、风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳”。明代张介宾将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书》指出：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”至此，咳嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。
咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。西医学中的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、胸膜炎、肺炎等以咳嗽为主症者，可参照本病辨证论治。
考点：病位、基本病机、病理因素
咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪；内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺失宣肃，肺气上逆而作咳。
1.外邪袭肺 六淫之邪，侵袭肺系。常以风为先导，根据四时主气的不同，所兼邪气不同，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张介宾），《河间六书·咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳。”另外，起居不慎，寒温失宜，过度疲劳，卫外功能减退、失调，易感外邪。
2.内邪干肺 脏腑功能失调，病及于肺，引起咳嗽。
（1）他脏病及肺：①嗜好烟酒，熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙煿，酿生痰热；饮食不节，过度劳倦，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，上渍于肺，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之意。②情志过激，郁怒伤肝，肝失条达，气郁化火，循经上犯于肺而致咳嗽。③先天禀赋不足，或房劳过度，使肾阴下亏，虚火上灼于肺，或损伤肾阳，致肾阳虚衰，不能蒸腾气化水液，水饮内停，上犯于肺；或心的功能失常，心血瘀阻，心病及肺。上述原因均能致脏腑功能失调，累及于肺，肺失宣肃，气逆于上而作咳嗽，正是“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之理。但必须指出，无论何脏腑有病，最终必须影响到肺的宣肃功能，咳嗽才能发生，正如《医学三字经》所言：“咳嗽不止于肺，而不离乎肺也。”
（2）肺脏自病：①肺脏的多种疾病迁延不愈，损伤肺气，灼伤肺阴，肺失宣降，肺气上逆而咳嗽。②长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴，肺气上逆致咳嗽。
1.基本病机 邪犯于肺，肺气上逆。
2.病位 咳嗽病变主脏在肺，涉及肝、脾，久则及肾。
3.病理性质 外感咳嗽属于邪实，有风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之分，且可发生演变转化，如风寒化热、风热灼津化燥、肺热蒸液成痰等。内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，病理因素主要为“痰”与“火”，痰有寒热之别，火有虚实之分，痰火可互为因果。虚实之间有先后主次的不同，他脏及肺者，多因实致虚，如肝火犯肺，气火炼液为痰，灼伤肺津；痰湿犯肺者，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，甚则病及于肾，不能主气、纳气。肺脏自病者，多因虚致实，如肺阴不足，阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰。
4.病理因素 外感病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多），如外邪不能及时外达，风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。内伤因素为痰与火，痰分寒痰、热痰，火分实火、虚火，痰与火可互为因果，相互转化，痰浊郁而化热、化火，火邪炼液为痰。
5.病机转化 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病，外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽；内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，特别在气候转冷，气温骤降时尤为明显。因此，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者常互为因果。
1.临床表现
（1）主症：以咳嗽、咳痰，或伴咽痒为主要表现。
（2）次症：新病可伴有恶寒发热等肺卫症状，久咳者，多伴其他脏腑兼症。
2.病史 发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、辛辣饮食、饥饿、烟尘等。
3.相关检查 急性期查白细胞总数和中性粒细胞可增高。肺部X线摄片检查见肺纹理正常或增多增粗，必要时可做CT、MRI、纤维支气管镜进一步确诊。
1.咳嗽与肺痨 咳嗽与肺痨均可有咳嗽、咳痰症状，但后者为感染“痨虫”所致，有传染性，同时出现咯血、盗汗、潮热、消瘦等症，结合血沉、结核菌素试验、痰菌涂片、细菌培养以及X线检查，可做出鉴别。
2.咳嗽与肺痈 肺痈以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征，发病多急，X线摄片、支气管碘油造影及纤维支气管镜检查等，可做出鉴别。
3.咳嗽与感冒 外感咳嗽与感冒均有咳嗽和表卫失和的症状，但主次不同。外感咳嗽以咳嗽为主症，兼有寒热表证；而感冒以卫表失和的恶寒发热、头身疼痛、鼻塞流涕、喷嚏等为主症，咳嗽较轻或无咳嗽。
4.咳嗽与肺癌 二者都以咳嗽为主症，但肺癌常伴咯血，多见于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展快，呈恶病质，胸部X线摄片、CT摄影、支气管碘油造影、纤维支气管镜及痰细胞学检查有助于确诊。
1.辨别外感与内伤
考点：外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别
（1）外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，病情较轻，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证，属于邪实。
（2）内伤咳嗽：多为久病，起病缓，常反复发作，病程长，病情较重，多伴他脏见症，属于邪实正虚。外感与内伤咳嗽的鉴别，见表2-5。
表2-5 外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别
2.辨咳嗽的特征
（1）发作时间：咳嗽发于白昼，鼻塞声重者，多为外感咳嗽；晨起咳嗽，阵发加剧，咳声重浊，多为痰浊咳嗽；夜卧较剧，持续难已，短气乏力者，多为气虚或阳虚咳嗽；午后或黄昏咳嗽加重，多属肺燥阴虚。
（2）性质：干性咳嗽见于风燥、气火、阴虚等咳嗽；湿性咳嗽见于痰湿等咳嗽。
（3）声音：咳嗽声低气怯属虚，洪亮有力属实。
3.辨痰的性状
（1）辨色：痰色白属风、寒、湿；色黄属热；色灰为痰浊；血性痰（脓痰、铁锈色痰）为肺脏风热或痰热；粉红色泡沫痰属心肺气虚，气不主血。
（2）辨质：痰液稀薄属风寒、虚寒；痰稠属热、燥、阴虚；痰稠厚属湿热。
（3）辨量：痰量偏少属干性咳嗽；痰量偏多属湿性咳嗽。
（4）辨味：热腥为痰热；腥臭为肺痈之候；味甜者属痰湿；味咸为肾虚。
考点：治疗原则
外感咳嗽治宜祛邪宣肺；内伤咳嗽治当祛邪止咳、扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次。
1.外感咳嗽
考点：各证型的证候、基本病机、治法、方药
（1）风寒袭肺证
证候 咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白；常伴有鼻塞，流清涕，恶寒，发热，无汗等表证；舌苔薄白，脉浮或浮紧。
审证求机 本证以咳嗽，咳痰清稀色白伴风寒表证为辨证要点；基本病机为风寒侵肺，肺气失宣。
治法 疏风散寒，宣肺止咳。
代表方 三拗汤合止嗽散加减。
临床运用 ①咽痒甚加防风以祛风止痒；②鼻塞声重加辛夷、苍耳子通鼻窍；③夹痰湿，痰黏，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓、苍术；④表寒未解，郁里化热，即“寒包火咳”，出现咳嗽音嗄，气急似喘，咳痰黏稠，口渴心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩；⑤若风寒咳嗽日久，表邪未尽，喉痒咳嗽而咳痰不爽者，用止嗽散。
（2）风热犯肺证
证候 咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出；常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证；舌苔薄黄，脉浮数。
审证求机 本证的辨证要点为咳嗽、痰黄伴风热表证；基本病机为风热犯肺，肺失清肃。
治法 疏风清热，宣肺化痰。
代表方 桑菊饮加减。
临床运用 ①咳嗽较重者，加前胡、牛蒡子、浙贝母；②咽痒者，加蝉蜕；③咽痛声哑者，加射干、马勃；④痰黄稠，加黄芩、鱼腥草、瓜蒌；⑤风热伤络，鼻衄，痰中带血，加白茅根、生地黄、侧柏叶；⑥热伤肺津，口燥咽干，加沙参、麦冬、天花粉；⑦夹暑，合六一散、荷叶。
（3）风燥伤肺证
考点：辨温燥与凉燥的证候、基本病机、治法、方药
证候 喉痒，干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咳出，或痰中带血丝，口干；初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证；舌干红少津，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。
审证求机 本证以喉痒干咳，或痰少而黏，口咽鼻干燥，伴风热表证，多见于初秋为审证要点；基本病机为风燥伤肺，肺失清润。
治法 疏风清肺，润燥止咳。
代表方 桑杏汤加减。
临床运用 ①咽痒甚者，加蝉蜕；②咽痛明显，加玄参、马勃；③鼻衄，加生地黄、白茅根；④若是温燥伤肺之重证，可用清燥救肺汤加减治疗；⑤另有凉燥犯肺，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，代表方用杏苏散加减，以疏散风寒，温润止咳。
2.内伤咳嗽
（1）痰湿蕴肺证
证候 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出嗽平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，胸痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。
审证求机 本证以咳嗽痰多色白黏稠、晨间为甚、苔白腻、脉滑为辨证要点；基本病机为脾虚生痰，上渍于肺，壅遏肺气。
治法 燥湿化痰，理气止咳。
代表方 二陈平胃散合三子养亲汤加减。
临床运用 ①寒痰较重，痰黏白如泡沫，怯寒背冷者，加细辛、干姜；②脾虚明显者，加党参、焦白术；③兼有表寒者，加紫苏、荆芥、防风；④病情稳定后服香砂六君子汤以资巩固。
（2）痰热郁肺证
证候 咳嗽气粗，痰多，质黏厚或稠黄，咳吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
审证求机 本证以咳嗽气粗、痰多黄稠、苔黄腻、脉滑数为辨证要点；基本病机为痰热壅阻，肺失肃降。
治法 清热肃肺，豁痰止咳。
代表方 清金化痰汤加减。
临床运用 ①痰黄如脓，或腥臭，加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、瓜蒌仁；②胸满，咳逆，痰壅，便秘，加葶苈子、大黄；③痰热伤津，口干咽燥，舌红少津，加南沙参、玉竹、天花粉；④痰中带血，加白茅根、藕节。
（3）肝火犯肺证
证候 气逆作咳，咳则连声，面红目赤，急躁易怒，口苦咽干，痰少质黏，咯之难出，甚则痰中带血，胸胁胀痛，咳时引痛，症状常随情绪波动而增减，舌质红或舌边红，苔薄黄少津，脉弦数。
审证求机 本证以气逆作咳、咳则连声、面红目赤、急躁易怒、口苦、脉弦数为辨证要点；基本病机为肝郁化火，上逆侮肺。
治法 清肺泻肝，顺气降火。
代表方 黛蛤散合黄芩泻白散加减。
临床运用 ①肝火旺，加山栀子、牡丹皮；②咳频痰稠难咳者，加浙贝母、海浮石、枇杷叶；③胸胁痛甚者，加郁金、延胡索、丝瓜络、瓜蒌；④火郁伤津，口干咽燥者，加南沙参、麦冬、生地黄、天花粉养阴生津。⑤咯血，加白茅根、侧柏叶凉血止血。
（4）肺阴亏耗证
证候 干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。
审证求机 本证的病证特点为干咳少痰及阴虚内热表现；基本病机为肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。
治法 滋阴清热，润肺止咳。
代表方 沙参麦冬汤加减。
临床运用 ①咳嗽较甚，加紫菀、款冬花、百部、川贝、桔梗润肺化痰止咳；②痰中带血，加丹皮、白及、藕节、白茅根清热凉血止血；③若潮热盗汗明显者，加知母、地骨皮、青蒿、五味子、乌梅以清退虚热，收敛止汗；④咳吐黄痰者，加黄芩、鱼腥草、瓜蒌以清热化痰；⑤若久病及肾，金不生水，母病及子，而致肺肾阴虚，症见五心烦热、腰膝酸软、梦遗者，可合用麦味地黄丸加知母、黄柏益肾敛肺、滋阴降火。
1.去除诱因 咳嗽的患者尽可能避免吸入刺激性气体，如果冷空气是咳嗽的诱因，应戴上口罩，避免吸入冷空气，用温湿毛巾热敷喉部，鼓励患者尽量将痰咳出。
2.针灸疗法 主穴选肺俞、合谷。痰多配丰隆；咽痒而咳刺天突；胸膺憋闷刺内关、膻中；久咳体弱者，温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻法，并可配合灸法。
考点：转归预后
本病转归与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。外感咳嗽多属暴病，病位较浅，病情较轻，及时诊治，容易治愈。若迁延失治、误治，反复发作，损耗正气，则可转为内伤咳嗽。久咳必伤脾及肾，所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、痰血互结而演变成为肺胀。
1.提高机体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力；积极预防上呼吸道感染，防止病原体进一步蔓延。体虚易感冒者常服玉屏风散加灵芝。
2.改善环境卫生，消除烟尘和有害气体的危害，加强劳动保护；吸烟者戒烟；锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
3.注意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清新。
4.忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品；保持心情舒畅，避免性情急躁、郁怒化火伤肺；发病后注意休息，清淡饮食；多饮水，以利排痰。
5.内伤咳嗽，缓解期进行长疗程的持续治疗，重点补益脾肾，取“缓则治其本”之义，补虚固本，以图根治。
咳嗽是肺系疾病中的一个主要病证，有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等的不同；内伤咳嗽为脏腑功能失调，累及于肺或肺脏自病所致，有痰湿、痰热、肝火、肺虚等的区别。其共同病机为肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，涉及肝、脾、肾等脏腑。辨证重在辨清外感、内伤，外感新病多属邪实，治当祛邪宣肺，肺气宣通，其咳自止，忌用收涩敛邪之品；内伤久咳多属邪实正虚，治当祛邪止咳、扶正补虚，分清虚实主次处理，禁用宣散伤正之剂。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体疗法，不能单纯见咳止咳。正确的调护，如预防感冒、戒烟等对巩固疗效、预防复发等有重要意义。
第一站 病案分析（总分40分。中医内科病案分值占20分）
张某，女，42岁，已婚，职员。2018年12月10日初诊。
患者4天前外出受凉，出现发热恶风，鼻塞，流黄涕，咳嗽，自行服用抗生素，症状不减。现症：咳嗽频剧，咳声嘶哑，痰多黄稠，咯吐不爽，咳时汗出，伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，舌苔薄黄，脉浮数。
中医疾病诊断（4分）：咳嗽（外感咳嗽）。
中医证候诊断（4分）：风热犯肺证。
辨病辨证依据（5分）
1.辨病 患者有外出受凉史，以咳嗽、咳痰为主要临床表现，伴有恶风，鼻塞，流涕，舌苔薄黄，脉浮数等表证。中医辨病为咳嗽（外感咳嗽）。
2.辨证 咳嗽频剧，咳声嘶哑，痰多黄稠，咯吐不爽，鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，舌苔薄黄，脉浮滑。四诊合参，辨证为风热犯肺证。
3.病因病机分析 寒温失宜，风热犯肺，肺失宣肃而引发本病。病位在肺，病性属表属实。
病证鉴别（中医执业助理医师不考）：略。
治法（2分）：疏风清热，宣肺止咳。
代表方（2分）：桑菊饮加减。
药物组成、剂量及煎服法（3分）：
桑 叶15g 菊 花10g 薄 荷6g （后下） 连 翘6g 前 胡10g
牛蒡子6g 桔 梗5g 杏 仁10g （后下） 浙贝母3g 枇杷叶10g
煎服法：三剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。
第二站 中医临证（含中医技术操作、病史采集、中医临床答辩三部分。分值共35分，20分钟）
咳嗽病史采集举例（现场口述）（10分）
根据试题提供的“患者主诉”，回答如何询问现病史及相关病史。
患者，男，30岁。咳嗽、咳痰3天。
（一）现病史
1.根据主诉及相关的鉴别诊断问诊
（1）发病的病因和诱因：有无外感，有无疫区或流感患者接触史等。
（2）针对主症（咳嗽、咳痰）询问：咳嗽性质、声音、程度，发生的时间、节律（清晨、午后、黄昏、夜间），加重或缓解因素，痰的颜色、性状、气味、痰量，咳痰与体位的关系，有无咯血。
（3）相关鉴别诊断的问诊：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血，有无杵状指（怀疑支气管扩张），有无呼吸道、胸膜、心血管疾病，有无服用血管紧张素转换酶抑制剂。
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、胸部X线检查等，检查结果如何。
（2）用过何种药物，做过何种治疗，疗效如何（好转，进展，出现新症状）。
3.发病以来一般情况问诊，如精神、饮食、睡眠、二便情况等。
（二）相关病史
既往有无百日咳、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史；有无药物、食物过敏史；有无家族遗传性疾病病史；有无吸烟、饮酒史。
要求：问诊顺序合理，条理清晰，体现中医临床思维。
第三站 西医临床（含体格检查、西医操作、西医临床答辩三部分。分值占25分，20分钟。本教材略）。
（一）A1型题
1.外感咳嗽治疗原则是（ ）
A.发汗解表 B.疏风散寒 C.调和营卫
D.祛邪利肺 E.祛风化痰
2.内伤咳嗽的病理因素主要是（ ）
A.风、湿 B.痰、火 C.气、血
D.风、火 E.血、火
3.咳嗽痰湿蕴肺证的主症特点为（ ）
A.咳声重浊，痰多胸闷 B.咳声重浊，痰黄质稠 C.咳嗽频剧，痰少而黏
D.咳声气促，痰多质黏 E.咳嗽气促，痰多稠厚
（二）A2型题
1.许某，男，28岁。咳嗽频剧，咳痰不爽，痰黏稠而黄，咳声嘶哑，喉燥咽痛，身热恶风，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴，小便黄，苔薄黄，脉浮数。治法宜（ ）
A.疏风清肺，润肺止咳 B.疏风散寒，宣肺止咳 C.疏风清热，宣肺止咳
D.滋阴润肺，化痰止咳 E.清热肃肺，豁痰止咳
2.咽痒咳嗽声重，气急，咳痰稀薄色白，伴恶寒，鼻塞，流清涕，肢体酸楚，舌苔薄白，脉紧，辨证为（ ）
A.肝火犯肺咳嗽 B.风热犯肺咳嗽 C.痰热郁肺咳嗽
D.风燥伤肺咳嗽 E.风寒束表咳嗽
（三）A3型题
李某，男，65岁。干咳，咳声短促，痰中带有血丝，低热，偶有盗汗，舌质红，少苔，脉细数。
1.该患者的证候属于（ ）
A.痰热郁肺之咳嗽 B.肝火犯肺之咳嗽 C.肺阴亏耗之咳嗽
D.风寒袭肺之咳嗽 E.风燥伤肺之咳嗽
2.其治法是（ ）
A.清肝泻肺，化痰止咳 B.滋阴清热，润肺止咳 C.疏风清肺，润燥止咳
D.燥湿化痰，理气止咳 E.清热肃肺，豁痰止咳
3.其治疗首选方是（ ）
A.沙参麦冬汤 B.桑菊饮 C.桑杏汤
D.二陈平胃散合三子养亲汤 E.清金化痰汤
（四）B型题
A.三拗汤合止嗽散 B.二陈汤合三子养亲汤 C.清金化痰汤
D.沙参麦冬汤 E.泻白散
1.痰湿蕴肺型咳嗽主要选方为（ ）
2.风寒袭肺型咳嗽主要选方为（ ）
3.痰热郁肺型咳嗽主要选方为（ ）
4.肺阴亏耗型咳嗽主要选方为（ ）
【参考答案】
A1型题：1.D 2.B 3.A
A2型题：1.C 2.E
A3型题：1.C 2.B 3.A
B型题：1.B 2.A 3.C 4.D