第十一节
中枢神经系统急救技术

一、脑室外引流术

脑室外引流术是对某些颅内压增高患者进行急救和诊断的措施之一，通过穿刺引流，放出脑脊液以抢救脑疝危象，同时有效地减轻肿瘤液、炎性液、血性液对脑室的刺激，缓解症状，为持续抢救和治疗赢得时间。

【适应证】

1.因脑积水引起严重颅内压增高的患者，病情重危甚至发生脑疝或昏迷时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。

2.脑室内有出血的患者，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。

3.开颅术中为降低颅内压，有利于改善手术区的显露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。术后尤其在颅后窝术后，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。

4.向脑室内注入阳性对比剂或气体做脑室造影。

5.引流炎性脑脊液，或向脑室内注入抗生素治疗室管膜炎。

6.向脑室内注入靛胭脂1mL或酚磺酞1mL，可以鉴别是交通性或是梗阻性脑积水。

7.做脑脊液分流手术，放置各种分流管。

8.抽取脑室液做生化和细胞学检查等。

【禁忌证】

1.硬脑膜下积脓或脑脓肿患者，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。

2.脑血管畸形，特别是巨大或高流量型或位于侧脑室附近的血管畸形患者，脑室穿刺可引起出血。

3.弥散性脑肿胀或脑水肿、脑室受压缩小者，穿刺困难，引流也很难奏效。

4.严重颅内高压，视力低于0.1者，穿刺需谨慎，因突然减压有失明危险。

【操作方法】

1.患者准备 剃去全部头发，术前应禁食4～6小时，肌注苯巴比妥0.1g（儿童酌减），签署知情同意书。

2.用物准备 安多福、75%酒精、颅骨钻、脑室穿刺引流包、无菌引流袋、硅胶导管等。

3.操作步骤

（1）颅骨钻孔穿刺法

1）用龙胆紫或亚甲蓝液在头皮上画出正中矢状线，再以选定的穿刺点为中点画出头皮切口线（图2-20），切口长度一般为3cm。皮肤以3%碘酊及75%乙醇或皮肤消毒液两次消毒，覆以无菌手术巾，并用切口膜或缝线固定于头皮上。

2）用0.5%普鲁卡因做局麻。全层切开头皮及骨膜，用骨膜剥离器向两侧分离后，以乳突牵开器牵开。做颅骨钻孔。电灼硬脑膜后以“十”字形切开。

3）以脑室穿刺针或带芯引流管经电凝过的皮质按预定方向穿刺入侧脑室。针头或引流管穿过脑室壁时可感到阻力突然减小，拔出针芯可见脑脊液流出（图2-21）。如需保留导管引流，则用镊子固定引流管，以中号丝线将引流管结扎固定于头皮上（图2-22）。

4）间断缝合帽状腱膜和皮肤切口。引流管接消毒过的脑室引流瓶。切口及引流管各连接处以消毒纱布妥善包扎，防止污染（图2-23）。

（2）颅锥穿刺法：为减少手术创伤，近年来有人提倡用细孔锥颅穿刺。锥颅工具有普通手摇钻或专门设计的颅锥，现以上海长征医院设计的套式颅锥为例介绍其操作方法。套式颅锥由带有T形手柄和刻度的三刃颅锥及3/4开槽的套管和固定螺旋三部分组成（图2-24）。

1）在头皮上标出穿刺点后，常规消毒、铺巾、麻醉。以尖刀在头皮上刺一小孔。根据X线片测出的颅骨厚度，将套管用固定螺旋固定在颅锥的相应部位，用颅锥连同套管锥透颅骨和硬脑膜（图2-25）。

2）拔出颅锥，保留套管。将带芯脑室引流管按穿刺方向经套管插入脑室，待有脑脊液流出后，拔出套管（图2-26）。引流管固定于头皮上，接脑室引流瓶。此法不需切开头皮钻颅，简便快速，损伤小。锥颅后拔出颅锥，保留套管在骨孔内，可防止头皮软组织与骨孔错位，穿刺针或引流管可沿套管顺利穿入脑室，避免了一般细孔锥颅的缺点。

（3）经眶穿刺：用于无颅锥但需行紧急穿刺放出脑脊液降压者。常规消毒、铺巾、局麻后，在眶上缘中点下后0.5cm皮肤处用尖刀刺一孔，用小圆凿或斯氏钉或克氏针凿穿眶上壁，换用脑室穿刺针或腰穿刺针，按穿刺方向穿刺进入侧脑室前角底。

（4）经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴幼儿。穿刺点在前囟侧角的最外端，用腰椎穿刺针在局麻下穿刺，不切开头皮。其穿刺方向：前囟大者平行矢状面，前囟小者针尖略指向外侧。

4.注意事项

（1）正确选择穿刺部位。前角穿刺常用于脑室造影和脑室引流。经枕穿刺常用于脑室造影、脑室-枕大池分流和颅后窝手术中及术后持续引流。侧方穿刺多用于分流术。穿刺部位的选择应考虑病变部位，一般应选择离病变部位较远处穿刺。还应考虑脑室移位或受压变形缩小，两侧侧室是否相通等情况，以决定最佳穿刺部位及是否需双侧穿刺。

（2）穿刺失败最主要的原因是穿刺点和穿刺方向不对，应严格确定穿刺点，掌握穿刺方向。

（3）需改变穿刺方向时，应将脑室穿刺针或导管拔出后重新穿刺，不可在脑内转换方向，以免损伤脑组织。

（4）穿刺不应过急过深，以防损伤脑干或脉络丛而引起出血。

（5）进入脑室后放出脑脊液要慢，以防减压太快引起硬脑膜下、硬脑膜外或脑室内出血。

（6）严格无菌操作，放置脑室引流管应深度适中并固定好，防止脱出，保持通畅。

（7）预防感染，常规应用抗生素，每天更换引流瓶。

（8）引流管高度一般高于脑室水平10～15cm，如为血性脑脊液可酌情放低，并注意引流液色泽变化，记录每天引流量。

（9）引流时间一般不超过1～2周。

（10）终止引流前可关闭引流管观察24～48小时，如颅压仍高，可改行内分流术或酌用脱水剂。

【并发症的预防与处理】

1.脑室内、硬脑膜下或硬脑膜外出血 穿刺或放置引流管时，动作要轻柔、适当。脑室引流速度不可过快，过多过快会引起脑室壁的血管和脉络丛发生渗血。要随时观察脑脊液引流量及颜色，当发现引流出的脑室液有异常改变时，及时行颅脑CT扫描。少量出血一般不需要特殊处理，大量出血时可手术探查止血。

2.急性脑水肿及颅内压突然增高 保持引流管通畅，严格控制每24小时脑脊液的生成量（一般可生成400～450mL的脑脊液）。患者的引流量若过少，则无法达到减轻其颅内压力的目的。在移动患者的过程中，必须夹闭引流管，以免其颅内压出现急剧波动的现象。

3.局部或颅内感染 术前、术中应严格遵守无菌原则，术后常规应用抗感染药物。根据每例患者的具体病情，控制其引流的时间，以防因引流时间过久导致细菌沿管道侵入患者的颅内。

二、颅内血肿穿刺引流术

颅内血肿穿刺引流术指经CT定位后将穿刺针准确刺入颅内血肿，利用空针的负压将血肿部分或绝大部分清除，以直接迅速地减少局部机械性压迫及血肿降解物引起的血肿周围脑组织损害，使患者度过脑水肿高峰期，以提高存活率及生活质量。

【适应证】

各类颅内血肿，幕上≥30mL，幕下≥10mL。

1.急性硬膜外血肿。

2.急性硬膜下血肿。

3.慢性硬膜下血肿。

4.外伤性脑内血肿。

5.血管畸形性脑内血肿。

6.高血压性脑出血。

【禁忌证】

1.绝对禁忌证

（1）出血时间（发病时间）≤2小时。

（2）严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。

（3）全身严重疾病，难以治愈者。

（4）脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散大≥2小时。

（5）家属不同意手术，拒绝签字者。

（6）局部头皮严重感染者。

2.相对禁忌证

（1）严重糖尿病患者。

（2）病变对侧基底节区曾发生脑卒中者。

（3）脑血管淀粉样变者。

（4）散在多发血肿。

【操作方法】

1.患者准备 查血常规、血生化、X线胸片、心电图、头颅CT，备皮，签署手术同意书，控制血压在150/90mmHg左右，确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开，烦躁患者需给予镇静治疗。

2.用物准备

（1）颅钻，穿刺针具1套。

（2）复合液化剂：生理盐水1～3mL+尿激酶1万～5万U+肝素12500U+透明质酸酶1500U（配成3～5mL），用于脑内血肿液化。

（3）单一血肿液化剂：尿激酶1万～5万U+生理盐水3～5mL，用于脑室血肿，与脑室相通的脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿。

3.操作步骤

（1）根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。

（2）常规消毒。

（3）穿刺点局部麻醉，2%利多卡因5mL做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。

（4）在所需长度钻头上安装限位器，以免钻颅时由于旋转的钻头引起脑组织损伤。穿刺时应尽量避开额窦，在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作，相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。

（5）血肿的处理：①血肿液态部分的处理：穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用5mL注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同时可插入针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。②血肿半固态部分的处理：用5mL注射器抽吸35mL生理盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2～3次，正负压力交替在血肿腔内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。用25～50U/mL肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于入的原则。③液态部分和半固态部分的抽吸：控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15mL），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液及引流液方法排出。④血肿紧密固态部分的处理：用3～5mL血肿液化剂注入管内，液化剂注射后再加注1.5mL生理盐水，将保留在管内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。⑤连接引流器，闭管4小时后开放。

（6）冲洗、液化周期：①微创术后，根据复查CT的情况，进入重复液化周期。一般第一个24小时内，运用上述方法做3～4个周期处理。第二个24小时酌情使用2～3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3～5天内根据病情拔管，原则上保留引流管时间不超过6天。②冲洗方法：忌用暴力，抽吸负压应维持在0.5～1mL负压之内，冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察注入后自引流管流出液体的质和量的情况。

（7）术后处理：复查CT，通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治疗方案。如术后情况不稳，应立即复查CT，调整引流管的位置或再次手术。

（8）术后血肿冲洗液、液化剂的应用：①血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。②冲洗时应保证出入量相等或出量多于入量，“等量交换”。③当冲洗液变清后即停止，经引流管注入液化剂。④注入液化剂、闭管4小时后开放，但在闭管4小时内，出现病情恶化、颅内压增高表现者，应立即开放引流，查明原因，对症处理。

（9）引流方法：①术中有再出血的病例采用开放式引流，待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。②血肿引流采用低位：与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流应注意抬高引流器高度（引流器顶端高于穿刺点15cm），以调控颅内压，避免产生低颅压。③一般引流时间3～7天，如果病情需要可适当延长。停止引流先挂高引流器或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现可最后终止引流。

（10）拔管的指征与方法

1）拔管的指征：①血肿基本清除，无颅压增高症状。②复查CT，无明显中线结构移位及脑组织受压表现。③引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流出，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时而无颅内压升高。④慢性硬膜下血肿微创后，临床症状明显好转，引流液已清，颅内压已平稳，CT复查示受压脑组织虽未复位，但术后3～5天经闭管24小时，病情稳定。

2）拔管方法：①严格消毒，无菌下操作。②分段拔管，即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm，直到拔出为止。当发现有新鲜出血时，按再出血处理。

4.注意事项

（1）抽吸后并发再出血。

（2）尿激酶可以每天注入1～2次，每次注入后夹闭引流1～4小时再抽。

（3）术后24小时内应常规复查CT。

【并发症的预防与处理】

1.再出血 ①抽吸负压不能太大，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降得过快；在使用血肿液化剂冲洗时应特别注意“等量交换”，随时注意引流管内的液面高度应高于穿刺点10cm。②手术必须精确定位。③急性脑出血早期血压升高，是一种代偿性反应，颅压降低后血压有所下降。发病7～14天，血压趋向正常。因此，急性脑出血后应首先降颅压；对于静脉降压药，在脑出血急性期应慎用。

2.感染 术前、术中应严格遵守无菌原则，术后常规应用抗感染药物。

（唐楚岳　曾慧珍） da29OISvrY9OYYlftIUNCkvDilv254R2tRJKl/u1wzMU26UUfjJdDyj7uPSb/bGf