第十节
清创、缝合技术

清创、缝合技术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。

【适应证】

1.开放性损伤，伤后6～8小时者。

2.伤口污染较轻，不超过伤后12小时者。

3.头面部伤后24小时内可行清创术。

【禁忌证】

化脓感染伤口不宜缝合。

【操作方法】

1.患者准备 告知患者进行清创、缝合术，签署知情同意书，选择舒适体位。

2.用物准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇、无菌手套等。

3.操作步骤

（1）清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。

1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物（图2-17）。

（2）清理伤口

1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。

2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～0.5cm（图2-18），切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。

5）浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。

6）伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。

（3）修复伤口：清创后再次用生理盐水清洗伤口，再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条（图2-19）；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日，如伤口组织红润、无感染或水肿时，再做缝合。头面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。

（4）术后处理：注意伤肢血运，合理应用抗生素，注射TAT（破伤风抗毒素）；在术后24～48小时拔除伤口引流条或引流管；伤口出血或感染时，拆除缝线，检查原因，进行处理。

4.注意事项

（1）伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再做清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。

（2）清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。

（3）组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

（4）对复杂损伤，切勿过分注意局部处理，而忽视全身情况，疑有内脏损伤时尤应注意，防止顾此失彼，失去抢救生命的机会。

【并发症的预防与处理】

1.体液和营养代谢失衡 术后应严密观察患者，注意病情变化，根据情况进行补液、纠正电解质及酸碱平衡失调、营养支持等处理。

2.感染加重 注意观察伤口情况，如出现局部严重感染、感染加重、化脓或引流不畅，应及时扩大伤口引流，同时给予有效抗生素治疗。

3.伤肢坏死或功能障碍 术后注意末梢血循环，及早进行功能锻炼及康复训练。

（唐楚岳　黄晶一） 2Cuwc+bcsr7Y6eRtTF2bKo/PLEOgy4eH9zA42zwr7uqs1D7c/I/IXIp5qKH9O8JJ